周世濱

（廣州市番禺區(qū)健康管理中心(廣州市番禺區(qū)康復醫(yī)院)）

公立醫(yī)院又稱國營醫(yī)院，是指由國家出錢承辦的醫(yī)院。時至今日，公立醫(yī)院已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務系統(tǒng)的主體，其能夠體現(xiàn)出較強的公益性，為解決基本醫(yī)療問題、緩解人民群眾看病難的問題做出了突出貢獻。在發(fā)展過程中，公立醫(yī)院面臨行政管理改革、提升核心競爭力等問題。若要使公立醫(yī)院在保證服務性質不變的前提下得到全面提升，必須追溯問題產(chǎn)生的根源。

一、公立醫(yī)院推進行政管理改革與提高核心競爭力的重要意義

眾所周知，醫(yī)院是一種具備特殊功能的服務型場所，在人們心中具有極其特別的形象。長期以來，我國公立醫(yī)院以國有事業(yè)單位的形式存在，為保障人民群眾生命健康、執(zhí)行重大突發(fā)性公共安全任務等做出了突出貢獻。時至今日，在社會主義市場經(jīng)濟制度下，公立醫(yī)院的“服務性質”成為了人們重點關注的對象。稍有“風吹草動”，如出現(xiàn)收費不合理、特定藥品價格過高，甚至是醫(yī)患糾紛時，醫(yī)院往往迅速被置于風口浪尖之上，引發(fā)人民群眾的熱烈討論。造成此種局面的根源在于，公立醫(yī)院原有的行政管理體系已經(jīng)無法全面滿足時代發(fā)展的需求，特別是行政管理效率的停滯不前，經(jīng)常引起患者及家屬的強烈不滿。在很多情況下，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的主要原因是多方面的，但醫(yī)院自身切實存在的問題，也在一定程度上助長了此股不正之風。基于此，公立醫(yī)院必須推動行政管理改革，全面提高綜合競爭力，既要提升自身的業(yè)務水平，同時還應在社會中營造出一種“不要神化醫(yī)院”“正確看待醫(yī)護職業(yè)”的環(huán)境，使人民群眾正確認識公立醫(yī)院的服務性質，從源頭上解決長期以來的問題（圖1）。

圖1 大門入口文化墻

二、當前公立醫(yī)院行政管理存在的問題

目前，公立醫(yī)院推進行政管理改革時，面臨的主要問題如下：

第一，公立醫(yī)院行政管理權責劃分不夠明確。我國現(xiàn)有公立醫(yī)院分為社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院三個級別，按照類別可以劃分為基層醫(yī)療機構、縣或市級綜合性公立醫(yī)院、大型三甲醫(yī)院及專科醫(yī)院。其中，基層醫(yī)療機構由政府重點投入，主要目的在于維護公益性，確保老百姓看得起??；縣市級公立醫(yī)院由政府根據(jù)實際運行情況，有選擇性地投入；大型三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院由于醫(yī)療水平高、人才多、服務質量好，通過日常運營即可保持營收，故而無需政府投入。由此可知，當前公立醫(yī)院存在多級附屬管轄的關系，比如基層公立醫(yī)院受市縣級醫(yī)院或衛(wèi)生部門的統(tǒng)一領導，面對實際問題時往往缺乏獨立性。此外，“體制內(nèi)”的公立醫(yī)院在進行行政管理時，往往片面地奉行“集體主義”，無法做到“具體問題具體分析”，導致責任劃分不夠明確。

第二，公立醫(yī)院行政管理部門普遍缺乏管理認知。當前公立醫(yī)院的行政管理制度較為“臃腫”，缺乏“干練”型管理體系，多部門之間經(jīng)常處于“交叉管理”的混亂狀態(tài)。比如在一些附屬醫(yī)院中，行政管理部門對于如何管理缺乏清晰思路，具體到某一科室時，甚至出現(xiàn)權責劃分沒有統(tǒng)一的標準的現(xiàn)象。不僅如此，科班出身、具備豐富醫(yī)護經(jīng)驗的人才數(shù)量較少，其往往長時間處于一線救援崗位，而處于管理崗位的人員無法制定出行之有效的管理方案[1]。

第三，公立醫(yī)院普遍缺乏“競爭意識”。大型三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院由于技術水平高，已經(jīng)成為了業(yè)內(nèi)權威，故而無需競爭，即可使大量患者慕名而來。而縣市級公立醫(yī)院以及基層公共醫(yī)療機構，由于長時間處于政府扶持、管轄的狀態(tài)，沒有意識到“競爭理念”對于自身機構發(fā)展的重要性，自上而下缺乏相關意識（圖2）。

圖2 康復醫(yī)院大樓

三、促進行政管理改革，全面提升公立醫(yī)院核心競爭力的有效途徑

（一）注重行政管理、專業(yè)發(fā)展“并駕齊驅”

公立醫(yī)院若要促進行政改革、全面提升核心競爭力，首要任務是統(tǒng)一思想，在醫(yī)院內(nèi)部構建行政管理、專業(yè)發(fā)展“并駕齊驅”的管理體系?？傮w來說，為了達成這一目的，公立醫(yī)院需要克服重重困難。首先，必須解決能力較強的醫(yī)護人員數(shù)量稀缺這一問題，否則行政管理人員無法充分了解醫(yī)療業(yè)務、專業(yè)人員沒有時間提升管理能力的現(xiàn)象依然會長期存在。在一些市縣級公立醫(yī)院，可以應用“后勤部長”的工作思維，即通過校招、社招等多種形式，引進大量責任心較強的醫(yī)療管理人才。當此類人員進入醫(yī)院的行政管理崗位后，應深入基層進行長時間調(diào)研，在不影響醫(yī)護人員正常工作的情況下，圍繞所有醫(yī)療行為的細節(jié)之處進行整理，為改革行政管理體系提供具有說服力的報告。其次，醫(yī)護人員日常工作非常辛苦，在工作實踐中總結出的方法必然遠遠優(yōu)于書本所載。故而醫(yī)院應該定期舉行座談會，無需發(fā)表長篇大論，只需圍繞日常工作中的“小竅門”進行交流，即可幫助不同科室的醫(yī)護人員提高工作效率。最后，公立醫(yī)院應當明確，行政管理的核心目的在于為專業(yè)醫(yī)療業(yè)務提供制度上的支持，為社會貢獻出多一份的力量，只有如此，公立醫(yī)院的“業(yè)績”才會逐漸提升，進而對行政管理體系進行配套更新，使核心競爭力自然而然地得到加強[2]。

（二）舉行多樣化的醫(yī)學學術交流活動互相促進

醫(yī)學學術交流會雖然早已有之，但“開大會、輪流發(fā)言、介紹成果”的傳統(tǒng)形式不僅無法取得良好的效果，還會與公立醫(yī)院行政管理改革的初衷背道而馳。比如某些縣市級的醫(yī)學學術交流會，充斥著“毫無營養(yǎng)”的“臨床成果展示”，會議涉及的內(nèi)容往往流于形式、浮于表面。基于此，公立醫(yī)院必須扭轉這一現(xiàn)象，可以通過多樣化的方式舉行醫(yī)學交流活動，不必對時間、規(guī)模、技術成果等作出硬性要求，只要參與人員能夠獲得微小的進步，進而“積小勝為大勝”，在逐漸的積累中慢慢轉變。比如通過微信朋友圈、微博平臺等，向非醫(yī)學專業(yè)人士科普生活中常見的醫(yī)學常識，不僅可以提升公立醫(yī)院的影響力，還可以幫助人民群眾逐漸形成良好的生活習慣。此外，公立醫(yī)院之間的醫(yī)學交流活動可以將“總結、反思”作為主體，圍繞“公立醫(yī)院行政管理改革有效方式”展開討論，分享經(jīng)驗。如某醫(yī)院針對醫(yī)療資源管理開展了試點工程，究竟取得何種成效？數(shù)據(jù)對應的樣本基數(shù)是否充足？醫(yī)院綜合管理效率是否得到提升？對此類問題進行長期跟蹤、開展階段性的總結研討，不僅可以推動自身的改革，還能夠在很大范圍內(nèi)營造出積極的氛圍，使所有公立醫(yī)院共同發(fā)展[3]。

（三）建立完善的醫(yī)護人員培訓考核及行政管理體系

對于公立醫(yī)院來說，行政管理的主要對象有二。其一，對于醫(yī)護人員的管理；其二，對于業(yè)務水平的監(jiān)督。從這兩項內(nèi)容出發(fā)，建立完善的醫(yī)護人員培訓考核及行政管理體系，能夠從根源上提升核心競爭力。首先，醫(yī)護人員的業(yè)務能力、認知水平是決定一切的基礎。故而公立醫(yī)院必須組建相關部門（如賦予醫(yī)院公共圖書館的管理人員新的職責），負責收集國內(nèi)外最新的研究期刊及相關病例，重點圍繞新型治療方案、針對特定疾病的先進設備等進行整理后，組織相關醫(yī)護人員開展學習研討會，做到內(nèi)部積累與外部建議的“融會貫通”。其次，向所有醫(yī)護人員傳遞“行政管理體系的主攻方向并不是‘管理’，而是為廣大醫(yī)護人員的日常工作做好后勤服務”的思想，使醫(yī)護人員暢所欲言，圍繞制約工作順利進行的“條條框框”進行改進、升級，充分發(fā)揮先進性行政管理體系的優(yōu)勢。最后，在2020年新冠肺炎疫情期間，我國的公立醫(yī)院用實際行動彰顯了“醫(yī)者仁心”的核心價值，體現(xiàn)了中國特色社會主義制度的優(yōu)越性。因此，行政管理改革的重點應該放在“想方設法提升醫(yī)療服務質量”，并非從根本上“推翻”行政管理大框架。

（四）改善薪酬模式，對內(nèi)促進提升、對外吸引人才

前文提到，公立醫(yī)院改革行政管理模式、提升核心競爭力的主攻方向之一在于提升醫(yī)護人員的綜合水平。而通過改善薪酬模式的形式，一方面，可在內(nèi)部提升現(xiàn)有醫(yī)護人員的積極性，使其獲得“從未有過”的動力；另一方面，可面向市場招聘高水平醫(yī)療人才，在公立醫(yī)院內(nèi)部首先打造良性競爭的土壤。改善薪酬模式需要結合下列內(nèi)容進行統(tǒng)籌考慮：第一，圍繞醫(yī)護人員的工作時間、工作質量、費用控制、患者滿意程度等實行量化管理，根據(jù)實際情況，細化各項補助名目，使醫(yī)護人員能夠自行計算出合法收入；第二，整體把握不同醫(yī)療崗位的薪酬水平，比如醫(yī)師、護士、后勤保障、行政管理、醫(yī)院公共圖書館管理人員等，既要根據(jù)實際工作內(nèi)容有所區(qū)分，但也不能放任收入差距無限擴大，使相關人員產(chǎn)生抵觸情緒；第三，成立監(jiān)察部門，保證改革后的薪酬制度的穩(wěn)定運行。

四、結語

公立醫(yī)院行政管理改革是一項長期工程，其中存在很多制約改革方案推行的現(xiàn)實原因。比如專業(yè)醫(yī)療人才緊缺、醫(yī)護工作者的工作壓力普遍較大等，均為公立醫(yī)院行政改革的前景蒙上了陰影。面對困難時，公立醫(yī)院不應選擇退縮，而是需要迎難而上，改善薪酬體系、提升競爭及服務意識，面向社會呈現(xiàn)出嶄新的面貌，自內(nèi)而外地推動行政管理體系改革，為人民群眾提供更好的服務。

【相關鏈接】

公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運行機制改革。建立和完善醫(yī)院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。實行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。面對經(jīng)費不足及生存與發(fā)展的壓力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)院的不二選擇。公立醫(yī)院的改革，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是第一個要攻克的堡壘衛(wèi)生部在2009年全國衛(wèi)生工作會議上發(fā)布消息，3年內(nèi)將逐步取消公立醫(yī)院藥品加成。目前每種藥進入醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫(yī)院改革重點之一—取消藥品加成以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫(yī)院的重要收入來源，而且越是基層的醫(yī)院，對藥品差價的依賴越大。據(jù)統(tǒng)計，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則占到70%～80%。