吳仙桃，羅碧丹

(百色市第二人民醫(yī)院，1.護理部；2.綜合科，廣西 百色 533000)

睡眠障礙是一種睡眠與覺醒正常節(jié)律性紊亂的疾病，患者會呈現(xiàn)入睡困難、睡眠質(zhì)量差及睡眠量不足等失眠癥狀。長期睡眠不足不僅會影響患者日間的精神狀態(tài)及認知功能，還會誘發(fā)心理健康疾病，增加焦慮、易怒情緒，誘發(fā)抑郁感受[1]。睡眠障礙伴抑郁患者初期表現(xiàn)與睡眠障礙相似，但隨著病情的進展，患者白天精神萎靡、意識模糊等程度加深，加重意外事件的風(fēng)險。相關(guān)研究[2]指出，患者抑郁程度與失眠嚴重程度有直接關(guān)系，可通過治療患者的失眠狀態(tài)，改善其抑郁癥狀，同時能有效預(yù)防患者抑郁癥的復(fù)發(fā)。患者出現(xiàn)失眠狀態(tài)后多采用藥物治療，有見效快、手段簡便等優(yōu)點。但長期藥物治療不僅極易出現(xiàn)耐受性、嗜睡等較多不良反應(yīng)，還可導(dǎo)致依賴性，停藥即癥狀復(fù)發(fā)等[3]。認知行為療法是一種有結(jié)構(gòu)、短程、認知取向的心理治療方法，主要通過改變患者的不良睡眠習(xí)慣、建立正確的認知模式、緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，最終改善患者失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討藥物治療聯(lián)合認知行為療法對睡眠障礙伴抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月百色市第二人民醫(yī)院心理科收治的72例睡眠障礙伴抑郁患者為研究對象，根據(jù)護理方式不同分為聯(lián)合組與對照組，每組各36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)美國精神病學(xué)會的《精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》(第五版)關(guān)于失眠癥的診斷標準[6]睡眠啟動性失眠、夜間覺醒性失眠和早醒性失眠；(2)小學(xué)以上文化水平，可根據(jù)要求書寫睡眠日記；(3)入組前1周內(nèi)未采取催眠類藥物治療；排除標準：(1)患有嚴重軀體疾病導(dǎo)致失眠或嚴重精神疾病；(2)由各種藥物或毒品、酗酒等使神經(jīng)興奮物質(zhì)引起的失眠；(3)無法接受并實施認知行為治療方案者。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

聯(lián)合組和對照組患者均予以12周藥物治療和一般護理，聯(lián)合組再予以認知行為干預(yù)，每位患者由1位專業(yè)的治療師負責具體方案的執(zhí)行，認知療法是治療醫(yī)師通過面對面交流收集患者對睡眠的認識和疑問，并在有針對性的解答過程中向患者講解睡眠的相關(guān)知識及入睡方法，重點講解治療的主要方式及在治療過程中可能出現(xiàn)的情況，對失眠建立正確的認知。行為療法采用刺激控制療法(SCT)與睡眠限制療法(SRT)結(jié)合，通過避免睡眠環(huán)境與非睡眠行為產(chǎn)生聯(lián)系，保證睡眠壓力，使患者形成固定的作息時間，減少睡眠的刺激源，保證睡眠效率。在指導(dǎo)患者睡眠過程中可播放輕音樂，開展放松訓(xùn)練，包括呼吸、肌肉放松及思緒放空，保證患者逐步進入睡眠狀態(tài)。對失眠控制不理想者不可強加訓(xùn)練，可通過強化其規(guī)律作息習(xí)慣，加強飲食及鍛煉，以防產(chǎn)生逆反狀態(tài)而使病情復(fù)發(fā)。分別記錄兩組患者治療前、治療4周、8周、12周及出院后隨訪6個月的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、生活質(zhì)量量表(SF-36)評分，評估兩組患者的睡眠狀態(tài)、認知情況及身體健康狀態(tài)，同時協(xié)助患者在治療期間每天填寫規(guī)定內(nèi)容的睡眠日記。

1.3 觀察指標

治療前、治療4周、8周、12周及出院后隨訪6個月觀察以下指標：(1)睡眠質(zhì)量：采用PSQI評估。0～5分表示睡眠質(zhì)量很好，6～10分表示睡眠質(zhì)量尚可，11～15分表示睡眠質(zhì)量一般，16～21分表示睡眠質(zhì)量很差。(2)失眠程度：采用ISI評估。0～7分表示無失眠癥狀，8～14分表示輕度失眠，15～21分表示中度失眠，22～28分表示重度失眠。(3)抑郁癥狀的嚴重程度：采用HAMD評估，共17個項目，總計52分，0～6為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24為表示中度抑郁，24～52為表示重度抑郁。(4)焦慮狀態(tài)：采用SAS評估患。50～59分表示為輕度焦慮，60～69分表示為中度焦慮，>69分為重度焦慮。(5)生活質(zhì)量：采用SF-36評估，評分越高，生活質(zhì)量越好。(6)睡眠日記：包括總睡眠時間與睡眠效率(總睡眠時間/在床時間)。最終以睡眠效率≥85%為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各量表評分比較

兩組患者治療前、治療后4周、8周、12周PSQI評分、ISI評分、總睡眠時間、睡眠效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪半年，聯(lián)合組患者低于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組HAMD評分、SAS評分均低于對照組(P<0.05)。治療12周后，兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組患者治療前與治療后4周、8周及隨訪半年的SF-36評分低于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后4周、8周、12周及隨訪半年與治療前相比，PSQI、ISI、HAMD、SAS評分均降低(P<0.05)，SF-36評分、總睡眠時間及睡眠效率均升高(P<0.05)。見表2

表2 兩組各量表評分比較

續(xù)表2

2.2 兩組患者治療前后睡眠各指標變化幅度比較

兩組患者總睡眠時間、睡眠效率治療后4周、8周、12周與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在隨訪半年與治療前比較中，聯(lián)合組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后總睡眠時間與睡眠效率變化幅度比較

3 討論

中國睡眠指數(shù)2015年數(shù)據(jù)顯示，我國約31.2%人口被睡眠問題困擾[7]。長期睡眠障礙嚴重影響人體健康狀態(tài)、生活質(zhì)量及職業(yè)功能，并極易引發(fā)精神及心理疾病。文獻[8-9]指出，除失眠及睡眠表淺等典型臨床表現(xiàn)外，患者常伴有焦慮、易怒、疼痛敏感等癥狀，而伴有典型抑郁癥狀患者占比超過約40%，嚴重降低患者生活質(zhì)量，也給臨床治療帶來更大挑戰(zhàn)。目前臨床治療仍以鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，但由于藥物本身的缺陷，導(dǎo)致長期服用患者易出現(xiàn)明顯依賴心理；同時，隨著長周期治療及反復(fù)發(fā)作，臨床使用劑量持續(xù)增加，成癮、認知損害等不良反應(yīng)癥狀加劇。正因藥物治療存在的局限性，臨床亟待一種即可緩解患者病情、又可改善藥物不足的治療方法。

認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是以認知模型為基礎(chǔ)的心理學(xué)療法，其認為，人的情感、行為和生理反應(yīng)是由主觀認識、事件及情境決定的，因此可通過改變?nèi)酥饔^扭曲的認知和行為，來改變情緒狀態(tài)及疾病癥狀。CBT具有范圍廣、治愈率較高的特點，目前已逐步成為臨床治療失眠癥的一線方法[10]。大量研究[11-12]結(jié)果顯示，CBT治療可有效緩解焦慮及抑郁情緒，減少睡眠前的緊張情緒，改善睡眠模式。本研究結(jié)果也顯示，入組患者經(jīng)CBT治療后，觀察各時間點及隨訪期間其HAMD、SAS評分均降低(P<0.05)，且隨著治療時間的增加，抑郁情緒明顯改善(P<0.05)。認知是情感和行為交互作用的中介因素，CBT通過矯正患者曲解的認知，在打破認知-情感-行為的惡性循環(huán)的同時，建立正確的認知系統(tǒng)，從根本上改善焦慮抑郁心理。本研究在治療過程中，通過專業(yè)治療師面對面與患者進行交流溝通，與患者就睡眠等相關(guān)問題進行探討及教育引導(dǎo)，幫助患者建立對失眠的正確認識，緩解負面情緒。同時將治療過程中可能發(fā)生的各種情況的提前預(yù)知，增加使患者治療過程的安全心理，提高配合度。除此以外，在研究過程中SCT與SRT的聯(lián)合應(yīng)用，有效管控其規(guī)律作息，保證睡眠壓力，并阻斷睡眠環(huán)境與其他非睡眠相關(guān)因素的干擾，保證睡眠質(zhì)量。與此同時，加入放松療法，使患者睡前身體和精神均得到有效放松，利于快速進入睡眠狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，入組患者經(jīng)過12周治療后，其PSQI、ISI評分及覺醒次數(shù)、總覺醒時間均降低(P<0.05)，總睡眠時間、睡眠效率均升高(P<0.05)。但在對比覺醒次數(shù)及覺醒時間時發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組改善效果更佳(P<0.05)。該優(yōu)勢在隨訪半年的效果比較中同樣體現(xiàn)。CBT與藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果在一定程度上優(yōu)于單純的藥物治療，顯示了CBT睡眠障礙伴抑郁患者臨床治療過程中的應(yīng)用價值，并在改善焦慮及抑郁狀態(tài)，促進建立睡眠、環(huán)境及時間的正確認知等方面，為患者創(chuàng)造了可靠的心理支撐。

綜上所述，藥物治療聯(lián)合認知行為療法在對睡眠障礙伴抑郁患者的治療中效果顯著，可有效緩解患者的抑郁及焦慮情緒，提高睡眠效率。但本實驗仍存在一定限制，在睡眠障礙患者篩選時均選擇以失眠為主要臨床癥狀者，其它睡眠障礙癥狀并未涉及，深入研究可將其它類型納入共同探討。