張麗娟，沈黎文，韋小梅，張亞麗

(上海市第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 200233)

踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生在脛腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)外后踝，發(fā)病率0.08%～0.13%，是臨床最常見的骨折之一，約占全身骨折病例的3.92%[1]。目前，臨床中最常用的治療策略為手術(shù)恢復(fù)，可在較短時間內(nèi)恢復(fù)骨骼結(jié)構(gòu)，但因踝關(guān)節(jié)面受重較大且接近地面，承重?zé)o法得到緩沖，術(shù)后需長時間的臥床休養(yǎng)，并進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練和針對性護(hù)理，以改善預(yù)后[2]。踝關(guān)節(jié)骨折后畸形愈合的發(fā)生率為5%～68%[3]，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。個案管理是一種以個案為中心，提供患者需求的全面醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的多重照護(hù)需求，將多學(xué)科聯(lián)合在一起，暢通合作渠道，整合現(xiàn)階段資源，從而提高照護(hù)水平，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。本研究擬探討個案管理模式在踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日至2021年10月31日上海市第六人民醫(yī)院骨科收治的230例行踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定術(shù)患者為研究對象，采用便利抽樣法進(jìn)行抽樣，將所有患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各115 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)X線或CT檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折，且需進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)；(3)外傷原因所致的骨折；(4)認(rèn)知行為能力正常，可配合治療；(5)患者自愿參與研究，完全知情，同時已在知情同意書等相關(guān)文件進(jìn)行了簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎等臟器嚴(yán)重受損；(2)免疫及凝血功能異常；(3)病理性骨折；(4)合并其他部位骨折。對照組中，男性46例，女性69例；年齡(48.58±13.66)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者22例，Ⅱ°骨折患者32例，Ⅲ°骨折患者34例，Ⅳ°骨折患者27例；損傷原因：車禍80例，扭傷11例，摔傷12例，重物砸傷12例。觀察組中，男性50例，女性65例；年齡(46.83±12.67)歲；Lange-Hansen骨折分型：Ⅰ°骨折患者29例，Ⅱ°骨折患者35例，Ⅲ°骨折患者30例，Ⅳ°骨折患者21例；損傷原因：車禍78例，扭傷13例，摔傷11例，重物砸傷13例。兩組患者性別、年齡、骨折分型及損傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)的骨科護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后，監(jiān)控患者的生命體征，觀察術(shù)后情況，包括患肢感覺、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面恢復(fù)情況等，并對患者進(jìn)行功能鍛煉、病情觀察、出院健康指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用個案管理模式，具體干預(yù)措施如下。(1)成立個案管理小組，護(hù)士長為組長，組員為科室護(hù)士，成員要求：①工作5年以上的骨科護(hù)士；②本科及以上學(xué)歷；③護(hù)師及以上職稱；④具有良好的溝通、表達(dá)和協(xié)調(diào)能力。由研究者組織對小組成員培訓(xùn)，內(nèi)容為崗位職責(zé)、個案管理的案例與方法、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案、踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)護(hù)理相關(guān)知識、藥物知識、個案管理手冊的建立以及隨訪內(nèi)容等，培訓(xùn)周期為兩周，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論知識和標(biāo)準(zhǔn)化病人考核，考核合格后方可對患者進(jìn)行個案管理。(2)管理方法：個案管理小組成員從患者入院開始篩查符合標(biāo)準(zhǔn)的個案，建立個案手冊及相關(guān)患者數(shù)據(jù)庫，并對患者進(jìn)行全程的個案管理，具體包括：①收集患者一般資料信息，并評估病史、疼痛、肢體腫脹等疾病相關(guān)情況及心理狀態(tài)、家庭支持情況等，與醫(yī)生溝通患者的診斷和治療方案；②術(shù)前對患者心理情況及對踝關(guān)節(jié)骨折疾病相關(guān)知識進(jìn)行評估，根據(jù)患者心理狀態(tài)以及對踝關(guān)節(jié)骨折疾病相關(guān)知識的掌握程度實(shí)施個體化的心理護(hù)理和踝關(guān)節(jié)骨折疾病的健康宣教，與患者講述手術(shù)的重要性和經(jīng)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療成功的案例，以消除患者的負(fù)性情緒，使其保持積極、良好、樂觀的心態(tài)，并根據(jù)患者疼痛情況給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)，包括疼痛宣教、預(yù)防性用藥等；③術(shù)后全面觀察患者病情，根據(jù)術(shù)后肢體腫脹情況給予多種物理方法，如冰敷、抬高患肢等進(jìn)行消腫處理；針對患者的需求進(jìn)行詳細(xì)的溝通和了解，與主治醫(yī)生及時溝通患者的病情及需求，并給予相應(yīng)的措施。對患者進(jìn)行飲食、睡眠等指導(dǎo)，幫助患者形成良好的生活規(guī)律，并給予相應(yīng)的支持，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)；④鼓勵患者積極配合術(shù)后康復(fù)治療：手術(shù)當(dāng)天，在麻醉蘇醒之后，依照患者的實(shí)際身體狀況與疼痛程度等實(shí)施個體化的康復(fù)方案，若患者在術(shù)后疼痛程度反應(yīng)較輕，且身體素質(zhì)較好，則指導(dǎo)患者進(jìn)行脛前肌及足趾肌肉的等長收縮，100 次/d，后續(xù)根據(jù)患者的疼痛程度適當(dāng)進(jìn)行增減。若患者在進(jìn)行完脛前肌及足趾肌肉的等長收縮后，無不適癥狀，則繼續(xù)進(jìn)行被動踝泵練習(xí)，30～50次/d；術(shù)后1 d，護(hù)理人員根據(jù)患者的疼痛感對其運(yùn)動方案進(jìn)行調(diào)整，若情況好轉(zhuǎn)，疼痛感較輕，則可以重復(fù)前一日的練習(xí)，若情況不理想，疼痛加重，則適當(dāng)減少踝泵練習(xí)，一般考慮減少20下；術(shù)后2 d，根據(jù)實(shí)際情況，重復(fù)以上操作，在可調(diào)式支具的輔助下使用主動踝泵運(yùn)動代替被動踝泵運(yùn)動，50～100次/d，根據(jù)患者的實(shí)際疼痛感增加主動踝泵運(yùn)動次數(shù)；術(shù)后第3天，根據(jù)患者的實(shí)際恢復(fù)情況以及疼痛程度調(diào)整以上練習(xí)。每天分別進(jìn)行20下的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)以及直腿抬高練習(xí)；術(shù)后4～6 d，繼續(xù)以上練習(xí)，可增加恢復(fù)良好且疼痛感不明顯的患者踝泵運(yùn)動量；術(shù)后7 d，繼續(xù)以上練習(xí)，如果患者恢復(fù)情況良好，在可調(diào)式支具的輔助下加大踝關(guān)節(jié)活動度；出院后，逐步加強(qiáng)恢復(fù)運(yùn)動量，包括踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度及肌力鍛煉。⑤出院當(dāng)天告知患者出院注意事項(xiàng)，并做好出院前宣教。⑥隨訪和復(fù)診，在患者出院后階段性隨訪。分別在1、3、6個月進(jìn)行隨訪，主要方式是微信聯(lián)系，隨訪內(nèi)容包括患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，功能鍛煉計劃執(zhí)行情況等，同時對預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)知識進(jìn)行宣教，解答患者及家屬提出的與疾病康復(fù)相關(guān)的疑問。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能 使用自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]分別在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后8周對評估自我效能。該共10個條目，采用四級評分法，總分40分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的自我效能越好。

1.3.2 術(shù)后疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]分別在術(shù)前和術(shù)后3 d對患者的疼痛程度進(jìn)行評分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 關(guān)節(jié)腫脹消退率 分別于患者術(shù)前和術(shù)后3 d，采用尼莫地平法測量踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的關(guān)節(jié)腫脹消退率[7]，腫脹消退率(%) =(干預(yù)前周徑-干預(yù)后周徑) /干預(yù)前周徑×100%。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及住院時間 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及住院時間長短。

1.3.5 踝關(guān)節(jié)功能 采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)[8]評估術(shù)前以及術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)功能。共9個項(xiàng)目分級評分，包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行等?？偡?00分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，一般為50～74分，差為<50分，評分越高表示患者情況越良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我效能比較

術(shù)后8周，兩組患者的自我效能評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能評分情況對比分)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分與術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹消退率比較

術(shù)前，兩組患者疼痛評分和關(guān)節(jié)腫脹消退率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組疼痛評分低于對照組，關(guān)節(jié)腫脹消退率高于對照組，差異均有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評分和術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹消退率評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及住院時間比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照租，住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和住院時間比較

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后8周，觀察組踝關(guān)節(jié)功能得分高于對照租，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間踝關(guān)節(jié)功能得分比較分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)的重要作用體現(xiàn)在對人體的承重支持。此處關(guān)節(jié)的皮下組織較少，外界的沖擊會造成嚴(yán)重影響。比如，在受到外力的撞擊或踝關(guān)節(jié)被強(qiáng)行扭動后極易出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，對患者的運(yùn)動健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。治療過程需嚴(yán)謹(jǐn)，若治療不當(dāng)，不僅不會緩解病痛，甚至可能誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)癥，加劇疼痛和關(guān)節(jié)功能丟失，直接影響患者日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量，而對行外科手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施規(guī)范有效的護(hù)理可促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸[9]。

通常踝關(guān)節(jié)骨折患者都通常有各類心理障礙，比如術(shù)前緊張、缺乏信心等心理障礙，依從性較差。良好的術(shù)前宣教可有效緩解患者的心理障礙，還縮短住院時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度[10]。個案管理模式通過多學(xué)科合作，從入院即對患者進(jìn)行全面評估，建立患者電子檔案，為患者提供個性化的治療和護(hù)理措施，使患者參與整個治療和護(hù)理過程，增加治療依從性[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我效能明顯優(yōu)于對照組(P<0.05) ，說明對患者采用個案管理模式，從入院評估、術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、出院隨訪等方面進(jìn)行全程化、個性化的評估與指導(dǎo)能為提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療效果提供良好的保障?；颊邍中g(shù)期中，疼痛的控制至關(guān)重要。為了提升患者的舒適度，當(dāng)前快速康復(fù)理念更注重疼痛的控制，以此來降低應(yīng)激反應(yīng)[12]。個案管理模式中從入院起即對患者進(jìn)行動態(tài)的疼痛評估，密切關(guān)注患者的疼痛感，及時給予疼痛宣教，并根據(jù)患者疼痛情況給予針對性地治療。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，可能因傳統(tǒng)圍手術(shù)期方案沒有做到預(yù)防性鎮(zhèn)痛，而且麻醉方式單一，造成患者術(shù)后疼痛難忍，負(fù)性情緒增加，個案護(hù)理模式通過人文關(guān)懷和麻醉鎮(zhèn)痛的護(hù)理，從而降低了患者的疼痛。踝關(guān)節(jié)周圍腫脹關(guān)系到踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時機(jī)的選擇。如果處理不當(dāng)，會增加切口相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后感染的風(fēng)險，還會加劇術(shù)后切口周圍腫脹的疼痛，從而導(dǎo)致周圍肌肉強(qiáng)度降低，延遲術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[13]。本研究通過對圍術(shù)期患者給予踝關(guān)節(jié)腫脹評估，了解肢體腫脹情況，并給予肢體制動、冰敷、鼓勵患者進(jìn)行功能鍛煉等方式，有效減輕了術(shù)后患者關(guān)節(jié)腫脹情況，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹消退率高于對照組。早期康復(fù)鍛煉可有效的促進(jìn)病患康復(fù)，有效改善回流、預(yù)防肌肉萎縮、降低或消除腫脹、加速骨折愈合、防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)軟骨細(xì)胞和關(guān)節(jié)液的新陳代謝，修復(fù)軟組織，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。個案管理模式為踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者提供了連續(xù)和詳盡的康復(fù)訓(xùn)練模式，康復(fù)訓(xùn)練方案遵守循序漸進(jìn)的過程，由簡入繁，根據(jù)患者的實(shí)際恢復(fù)情況實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，可減少在康復(fù)訓(xùn)練時對患者產(chǎn)生二次損傷，通過對患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，對患者進(jìn)行鼓勵和支持，提高患者的自信心。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)足功能評分逐漸提高，且觀察組高于同期對照組(P<0.05)，與傅彩云等[15]研究基本一致，可能與本研究中個案管理模式針對踝關(guān)節(jié)骨折特地制定的康復(fù)鍛煉有關(guān)。

綜上所述，個案管理模式可有效提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的自我效能，緩解術(shù)后疼痛感，消除關(guān)節(jié)腫脹，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。