王成俠，董建華

(亳州市中醫(yī)院兒科，安徽 亳州 236800)

肺炎是由多種病原體感染導(dǎo)致的炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為咳喘、發(fā)熱、煩躁不安等，在早期無明顯的特異性，易耽誤治療，使病情惡化[1]。兒童處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，免疫系統(tǒng)功能尚未完善，易感染肺炎[2]。流行病學(xué)[3]顯示，小兒肺炎在兒童疾病中病死率最高，尤其是在非洲及東南亞衛(wèi)生環(huán)境差的地區(qū)，早期診斷有助于控制病情，改善預(yù)后。肺炎患兒在不同病原體的感染下，機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應(yīng)，臨床上常用C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)作為炎癥性疾病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[4]。維生素A(VitaminA，VA)是對(duì)人體重要的營養(yǎng)素，影響機(jī)體的免疫功能，缺乏VA時(shí)，黏膜的屏障能力下降，機(jī)體受病原體感染的可能性提高[5]。本研究以擬探討肺炎患兒血清CRP、PCT、ESR、VA與感染病原體類型及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年8月在亳州市中醫(yī)院就診的86例肺炎患兒為肺炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，氣促、發(fā)熱、肺部濕羅音、咳嗽、呼吸困難、胸部X線片異常；細(xì)菌性肺炎為經(jīng)痰培養(yǎng)檢測出致病菌；病毒性肺炎為血清病毒抗體呈陽性；支原體肺炎為血清支原體抗體呈陽性；重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①體溫>38.5 ℃，伴有全身中毒癥狀；②肺部啰音明顯，呼吸困難，胸部X線片可觀察到片狀陰影；③多器官功能障礙；④伴有微循環(huán)障礙、心衰、中毒性腦病或休克；⑤合并中毒性腸麻痹、膿胸或敗血癥；符合①和②癥狀，并兼有③～⑤中一項(xiàng)，即可診斷；輕癥肺炎符合小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不滿足重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡6個(gè)月～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒；(2)合并心肝腎臟器功能不全、血液和免疫系統(tǒng)以及惡性腫瘤患兒；(3)精神類疾病患兒；(4)營養(yǎng)不良患兒。肺炎組患兒病程(2.97±0.45)d；病原體類型：細(xì)菌感染24例，支原體感染32例，病毒感染30例；輕癥61例，重癥25例。另取同期32名體檢正常者為對(duì)照組。兩組受試者的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，所有受試者家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

采集兩組受試者入院時(shí)的空腹靜脈血5 mL，以3 000 rpm離心10 min，取上清液置于-40 ℃冰箱待測。ESR檢測，取2 h內(nèi)血清樣本于血沉管中，在室溫下靜置1 h后讀取結(jié)果；采用免疫比濁法測定CRP水平(試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，向EP試管中依次加入聚乙二醇、稀釋后的樣本、CRP檢測試劑，檢測CRP水平；使用酶聯(lián)免疫發(fā)光法檢測PCT水平(試劑盒來自南京基蛋生物科技有限公司)，將標(biāo)準(zhǔn)品稀釋為5個(gè)梯度，向微孔中依次加10 μL標(biāo)準(zhǔn)品、40 μL稀釋樣本，震蕩2 h后，依次滴加基質(zhì)溶液、酶標(biāo)試劑、顯色劑、終止液，待檢測液變?yōu)辄S色，檢測PCT水平；VA水平使用高效液相色譜法測定，向待測樣品中依次滴加無水乙醇、正己烷，離心后移至新的EP管，加入流動(dòng)相，再次離心后移至檢測瓶，檢測VA水平。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組受試者血清CRP、PCT、ESR、VA水平；(2)比較不同病原體患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平；(3)比較不同病情程度患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平；(4)分析血清CRP、PCT、ESR、VA及四者聯(lián)合診斷重癥肺炎的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 受試者血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

肺炎組患者血清CRP、PCT、ESR水平高于對(duì)照組，VA水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 受試者血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

2.2 不同病原體患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

病毒組、支原體組和細(xì)菌組CRP、PCT水平依次升高，兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；細(xì)菌組ESR水平高于支原體組和病毒組，且病毒組ESR水平高于支原體組(P<0.05)；病毒組VA水平高于細(xì)菌組和支原體組，且細(xì)菌組VA水平高于支原體組(P<0.05)。見表3。

表3 不同病原體患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

2.3 不同病情程度患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

重癥組血清CRP、PCT、ESR水平高于輕癥組，VA水平低于輕癥組(P<0.05)。見表4。

表4 不同病情程度患兒血清CRP、PCT、ESR、VA水平比較

2.4 血清CRP、PCT、ESR、VA及聯(lián)合診斷重癥肺炎的效能評(píng)價(jià)

ROC曲線顯示，CRP診斷重癥肺炎的AUC值和截點(diǎn)值為0.878、23.98 mg/L，PCT診斷重癥肺炎的AUC值和截點(diǎn)值分別為0.716、1.02 ng/mL，ESR診斷重癥肺炎的AUC值和截點(diǎn)值分別為0.744、29.01 mm/h，VA診斷重癥肺炎的AUC值和截點(diǎn)值分別為0.851、0.78 μmol/L，四者聯(lián)合診斷重癥肺炎的AUC值為0.963，高于單項(xiàng)診斷(P<0.05)。見表5。

表5 血清CRP、PCT、ESR、VA及聯(lián)合診斷重癥肺炎的診斷效能

3 討論

肺炎是由于病毒、細(xì)菌、支原體侵襲肺部引起的，主要通過飛沫進(jìn)行傳播，多發(fā)于冬春季[8]。兒童免疫系統(tǒng)功能相對(duì)低下，且自我保護(hù)意識(shí)較差，更容易罹患肺炎[9]。早期肺炎臨床癥狀并不典型，且患兒由于年紀(jì)小，自主意識(shí)不足，很難及時(shí)確診，若無法及時(shí)治療，極易發(fā)展為重癥肺炎，導(dǎo)致呼吸衰竭、神志不清、菌血癥等癥狀，嚴(yán)重者甚至危及生命[10]。對(duì)于肺炎患兒，區(qū)分病原體感染類型及評(píng)估疾病進(jìn)展，有利于采取針對(duì)性的治療。

血清CRP具有檢測方便、靈敏度較高、技術(shù)要求低的優(yōu)勢，常作為感染性疾病的指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或組織損傷，4～6 h后可在外周血中檢測CRP，36～50 h達(dá)到最大值，半衰期為4～6 h，采取有效治療后，3～7 d可迅速降低至健康水平[11]。CRP與患者年齡、性別、免疫功能無關(guān)，不會(huì)因治療方式的不同表達(dá)水平表現(xiàn)出明顯差異。PCT是降鈣素前體肽，在健康人群的體內(nèi)由甲狀腺C細(xì)胞分泌，含量通常< 0.05 ng/mL，正常情況下不易被表征[12]。當(dāng)機(jī)體細(xì)菌感染時(shí)，巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞會(huì)大量分泌PCT，使外周血中PCT在2 h后迅速升高，24 h可達(dá)到峰值。PCT在體內(nèi)較為穩(wěn)定，不受到激素水平影響，半衰期較長，可達(dá)25～30 h，是常用于細(xì)菌感染的檢測標(biāo)志物[13]。革蘭陰性菌和革蘭陽性菌裂解后產(chǎn)生的毒素，會(huì)誘導(dǎo)PCT水平升高，且前者生成的PCT水平更高[14]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥時(shí)，細(xì)胞因子含量會(huì)升高，影響紅細(xì)胞的穩(wěn)定性，使紅細(xì)胞的ESR發(fā)生改變[15]。ESR在正常人體內(nèi)數(shù)值處于狹窄范圍，出現(xiàn)病理變化時(shí)水平會(huì)明顯升高，由于該指標(biāo)與性別、年齡、紅細(xì)胞數(shù)量等多種因素有關(guān)，特異性較差，在肺炎診斷中應(yīng)用較少。VA對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病具有重要意義，作為三大微量營養(yǎng)元素之一，缺乏VA，會(huì)使上皮組織出現(xiàn)病理變化，影響呼吸道捕獲或清除空氣中的病原體，增加患病機(jī)率。上皮組織的生物完整性至關(guān)重要，可作為呼吸道提供抵御感染的屏障，避免免疫功能異常，降低殺傷細(xì)胞的活性，而VA含量異常減少會(huì)損傷上皮組織，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，肺炎組血清CRP、PCT、ESR水平高于對(duì)照組，VA水平低于對(duì)照組，提示血清CRP、PCT、ESR、VA參與了肺炎的發(fā)生。病毒組、支原體組和細(xì)菌組CRP、PCT水平依次升高，提示使用血清CRP、PCT均可以區(qū)分病原體感染類型。在病原體的刺激下，肺炎患兒會(huì)有不同程度的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CRP和PCT水平升高。細(xì)菌感染后，會(huì)誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成大量的CRP，而革蘭陰性菌和革蘭陽性菌裂解后產(chǎn)生的毒素，會(huì)刺激PCT水平大量表達(dá)，因此細(xì)菌性肺炎患兒體內(nèi)CRP和PCT水平最高；支原體裂解后不產(chǎn)生新的毒素；病毒感染在引起炎癥反應(yīng)的同時(shí)，會(huì)釋放出干擾素γ，抑制炎癥反應(yīng)，故病毒性肺炎患兒炎癥刺激最小，CRP和PCT水平最低。細(xì)菌組ESR水平高于支原體組和病毒組，且病毒組ESR水平高于支原體組，提示ESR可用來區(qū)分病原體感染類型。ESR作為早期的炎癥指標(biāo)，與性別、年齡、紅細(xì)胞數(shù)量等多種因素有關(guān)，在判斷病原體類型時(shí)，需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行分析。病毒組VA水平高于細(xì)菌組和支原體組，且細(xì)菌組VA水平高于支原體組，提示VA可用于病原體類型的判斷。VA參與肺組織的修復(fù)和免疫系統(tǒng)的改善，當(dāng)感染肺炎時(shí)，VA消耗增加，且有部分患者伴有消化道癥狀，影響VA的攝入，并促進(jìn)VA隨尿液排出。其中，支原體感染會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)進(jìn)行破壞，導(dǎo)致該病原體感染后VA水平最低，細(xì)菌和病毒對(duì)免疫系統(tǒng)的影響相對(duì)較小，因此VA水平會(huì)更高。重癥組血清CRP、PCT、ESR水平高于輕癥組，VA水平低于輕癥組，提示血清CRP、PCT、ESR、VA與疾病進(jìn)展有關(guān)。肺炎的加重，全身性炎癥反應(yīng)更明顯，促進(jìn)CRP和PCT的產(chǎn)生和釋放，同時(shí)紅細(xì)胞的穩(wěn)定性進(jìn)一步破壞，ESR水平表達(dá)更高，支氣管上皮組織和免疫系統(tǒng)的破壞加劇，導(dǎo)致VA的消耗增加。因此，患兒體內(nèi)CRP、PCT、ESR水平更高，而VA水平進(jìn)一步降低。為了進(jìn)一步分析血清CRP、PCT、ESR、VA在重癥肺炎中的診斷價(jià)值，采用ROC曲線分析血清CRP、PCT、ESR、VA單獨(dú)及聯(lián)合診斷重癥肺炎的診斷效能，發(fā)現(xiàn)四者聯(lián)合診斷的AUC值高于單項(xiàng)診斷，提示血清CRP、PCT、ESR、VA聯(lián)合診斷重癥肺炎價(jià)值更高，便于重癥肺炎的鑒別診斷。

綜上所述，血清CRP、PCT、ESR、VA與感染病原體類型及病情嚴(yán)重程度相關(guān)，四者均可作為重癥肺炎診斷的指標(biāo)，且聯(lián)合診斷價(jià)值更高。