楊云飛，呂興錕，侯躍會，李靜

(河北中醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院·河北省第七人民醫(yī)院，1.彩超室；2.脾胃病科，河北 定州 073000)

胃食管反流(gastroesopheal reflux，GER)指胃內容物反流入食管，病理性反流伴有癥狀時稱為胃食管反流病(gastroesopheal reflux disease，GERD)[1]。在年齡3個月以內頻發(fā)膽汁性嘔吐的嬰幼兒中，GER是最重要的原因，嚴重時可影響嬰幼兒生長發(fā)育[2]。臨床診斷GER的方法有上消化道造影、鋇餐檢查、食管24 h動態(tài)pH值監(jiān)測等，但均屬于有創(chuàng)檢查，不僅增加患兒痛苦，還加重了經濟負擔[3]。超聲檢查由于簡單易行、無創(chuàng)傷、無診療風險、價格便宜，是目前臨床診斷疾病最常用的手段。既往研究[4]認為，受肺部、胃底氣體的影響，經腹部體表超聲無法清晰顯示胃上部及食管結構，可能對于胃腸道疾病的診斷價值有限。經過數(shù)十年的發(fā)展，相關專家發(fā)現(xiàn)，胃竇單切面超聲顯像法在診斷GER患兒排空障礙方面有較高的價值，而且食管下段與胃底之間的夾角(His角)增大是GER的發(fā)生機制之一，也可用于診斷小兒GER[5-6]。本研究擬探討食管下段超聲和賁門實時超聲診斷年齡<3個月嬰幼兒GER的臨床價值，為臨床建立客觀、有效、無創(chuàng)的GER診斷方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月河北中醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的200例GER嬰幼兒為GER組，另選取同期50名健康嬰幼兒為對照組。GER組中，男性115例，女性85例；年齡1～3個月，平均(1.56±0.54)個月。對照組中，男性25例，女性25例；年齡1～3個月，平均(1.70±0.55)個月。兩組嬰幼兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合GER臨床診斷標準[7]，存在明顯反酸、溢乳、噯氣、嘔吐等癥狀，且經食管24 h動態(tài)pH值監(jiān)測確診；(2)年齡1～3個月；(3)均行腹部超聲檢查；(4)患兒家屬知情同意，且患兒配合度高。排除標準：(1)患有嚴重器質性疾病者；(2)合并有食管閉鎖、食管氣管瘺、咽下綜合征等疾病者；(3)近期有服用影響胃食管功能的藥物者；(4)未完成腹部超聲檢查者。

1.2 方法

所用儀器為iU22彩色超聲診斷儀，所有嬰幼兒在檢查前禁食6～8 h，采取平臥位，首先采集嬰幼兒腹段食管至賁門、胃底、胃體等影像；然后讓嬰幼兒攝乳或水充盈胃部，將探頭置于劍下縱切，以肝左葉作為參照，獲取腹段食管、胃底的縱切圖像，沿食管長軸作一條直線，再沿胃底右壁作一條直線與相交即為未賁門角(His角)。隨后，將探頭置于劍突下，稍向左轉，使掃查平面與正中線夾角呈45°左右，同樣以肝左葉作為參照，凍結食管腹段的縱切圖像及橫切圖像，測量食管裂孔與賁門口之間的長度(腹段食管長度)。

1.3 觀察指標

(1)兩組超聲圖像特征；(2)兩組His角及腹段食管長度；(3)繪制受試者工作特征曲線(ROC)，比較His角、腹段食管長度及二者聯(lián)合診斷GER的曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組超聲圖像特征比較

GER嬰幼兒超聲圖像顯示：管壁呈弱回聲，腹段食管長度縮短，His角增大，管腔內可見少量彩色血流信號。健康嬰幼兒超聲圖像顯示：食管壁及管腔呈“靶環(huán)征”，管壁呈結構清晰呈二明一暗，走形平滑，且呈高回聲；腹段食管長度正常，管腔內無血流信號。

2.2 兩組His角及腹段食管長度比較

GER組His角大于對照組(P<0.05)，腹段食管長度短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組His及腹段食管長度比較

2.3 His角、腹段食管長度及二者聯(lián)合診斷GER的ROC曲線

His角、腹段食管長度及二者聯(lián)合診斷GER的AUC值分別為0.899、0.719、0.915，靈敏度分別為93.00%、64.50%、90.00%，特異度分別為76.00%、72.00%、84.00%。見表2和圖1。

表2 His角、腹段食管長度及二者聯(lián)合診斷GER的效能

3 討論

病理性GER是嬰幼兒常見胃腸道疾病，可導致患兒反復嘔吐、生長發(fā)育遲緩，近年研究[8-9]顯示，GER與嬰幼兒重癥肺炎、哮喘、支氣管炎、窒息等密切相關。因此，嬰幼兒GER的早期診斷與治療至關重要。嬰幼兒GER臨床表現(xiàn)多樣，反流癥狀與食管外癥狀相似，極易被誤診，從而延誤患兒病情。臨床上診斷GER的方法有鋇劑造影、胃鏡檢查、食管測壓、胃食管同位素閃爍掃描、經幽門或空腸喂養(yǎng)、食管pH監(jiān)測、PPI診斷試驗、食管pH-阻抗監(jiān)測等，但由于操作有創(chuàng)，大多不推薦用于診斷兒童GER[10]。

超聲檢查作為臨床常用的診療手段，具有快速、實時、無創(chuàng)、直觀、無交叉感染的優(yōu)點，尤其適合嬰幼兒疾病的診斷。近年研究[11]發(fā)現(xiàn)，食管下括約肌功能不全、胃食管連接區(qū)解剖結構異常是引起嬰幼兒GER的主要原因，通過腹部超聲定量測量His角和腹段食管長度可能有助于嬰幼兒GER的診斷。本研究結果顯示，GER組與對照組嬰幼兒腹部超聲征象存在顯著差別，GER由于食管內皮受損，管壁呈低回聲團，且可見少許血流信號。食管處于上消化道的中段，全長約25 cm，根據(jù)食管途徑位置分為頸段、胸段、腹段，其中腹段食管、賁門、胃底總成為胃食管連接區(qū)，該區(qū)域的His角和腹段食管長度在抗反流屏障中發(fā)揮重要作用[12]。食管與胃斜向連接時的直線軸與胃底右壁之間形成的夾角稱為His角，新生兒His角約呈90°，隨著年齡的增長，His角逐漸減小成銳角。His角相當于一個單向活瓣，當胃部充盈、腹壓升高時合攏，可以起到關閉食管、預防胃內容物反流的作用；His角增大，會導致食管抗反流功能減弱，易發(fā)生GER[13]。因此，健康嬰幼兒相比，伴有GER的嬰幼兒His角明顯增大。此外，胃排空功能障礙也會引起GER，而胃排空功能障礙可導致胃容量增加，從而導致腹段食管縮短。腹部超聲不僅能清楚顯示胃部結構，還能通過His角及腹段食管長度反映GER，可用于診斷嬰幼兒GER。既往研究[14]顯示，His角、腹段食管長度與GERD存在一定關聯(lián)，His角越大、腹段食管長度越短，患者GER病情越嚴重。

本研究表明，His角、腹段食管長度及二者聯(lián)合診斷嬰幼兒GER的AUC值分別為0.899、0.719、0.915，靈敏度分別為93.00%、64.50%、90.00%，特異度分別為76.00%、72.00%、84.00%，表明腹部超聲參數(shù)His角、腹段食管長度對診斷嬰幼兒GER有較高的應用價值。樊偉等[15]研究顯示，His角診斷小兒GER的最佳截斷值為102.2°，小于本研究的106.29°，可能與納入對象的年齡較小有關。顏淑紅等[16]指出，體表超聲測量的腹段食管長度與測壓法測量結果一致，說明腹段食管長度對診斷嬰幼兒GER也有一定的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，腹段食管長度診斷嬰幼兒GER的靈敏度、特異度較低，原因可能是嬰幼兒胃腸未發(fā)育健全，差異性較大。此外，二者聯(lián)合可提高診斷的特異度，His角聯(lián)合腹段食管長度對嬰幼兒GER的診斷價值更高。

綜上所述，腹部超聲簡單無創(chuàng)、價格便宜，可作為診斷嬰幼兒GER的重要手段，值得臨床推廣應用。