宋龍達(dá) 劉保童

摘要：通過對《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中提出的各類績效指標(biāo)的分析，將績效指標(biāo)進(jìn)行拆分、歸類、整理融入到院內(nèi)績效考核中，構(gòu)建適應(yīng)發(fā)展規(guī)劃的院內(nèi)績效考核體系。

關(guān)鍵字：三級公立醫(yī)院 績效考核 績效指標(biāo) 指標(biāo)設(shè)置

績效管理是醫(yī)院管理的發(fā)動機(jī)，是醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理“無形的手”，由于所處的醫(yī)療環(huán)境不同，各醫(yī)院逐漸形成了自己的績效管理模式，形式各有不同、種類繁多，如成本核算辦法、平衡記分卡績效考核、千分制質(zhì)控考核、年度績效考核、單項(xiàng)獎等[1]。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（下文稱作意見），面對更加明確的指導(dǎo)和監(jiān)管，如何重新構(gòu)建自己的績效管理體系成為各醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的首要任務(wù)。

1績效考核的改變

意見對三級公立醫(yī)院明確提出4個維度54個項(xiàng)目的考核指標(biāo)，考核精準(zhǔn)度更高、針對性更強(qiáng)，相對于以前粗放式的管理大幅提高了管理精度，并且在很多方面提出了進(jìn)一步的要求。

1.1堅持公益性，提高醫(yī)療服務(wù)效率

明確了公立醫(yī)院的公益性，糾正了醫(yī)院發(fā)展緊盯經(jīng)濟(jì)效益的誤區(qū)，有利于糾正過度醫(yī)療。逐步引導(dǎo)形成預(yù)算與績效管理掛鉤的管理體系，引導(dǎo)醫(yī)院由粗放式的野蠻擴(kuò)張向精細(xì)化的績效管理轉(zhuǎn)換，有利于從根本上提高醫(yī)院服務(wù)能力和運(yùn)行效率。

1.2實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，提升考核精準(zhǔn)度

意見明確提出了績效管理的體系框架，醫(yī)院的發(fā)展方向更加明確，各省市按屬地化原則、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平調(diào)節(jié)不同指標(biāo)的權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院的區(qū)域性定位更加準(zhǔn)確，發(fā)展方向精準(zhǔn)度更高、針對性更強(qiáng)。

1.3堅持信息化，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢

意見中指出的大多數(shù)的績效考核指標(biāo)均由醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)計算構(gòu)成，各獨(dú)立軟件之間的數(shù)據(jù)共享、集中處理、兼容互通等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺提出了更高的挑戰(zhàn)，另外對大數(shù)據(jù)分析人才的儲備、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理的能力、決策反饋的機(jī)制等也有了更高的要求。

2指標(biāo)體系分析

國家雖然明確了考核的54個指標(biāo)，但是這些指標(biāo)多是針對醫(yī)院整體設(shè)立的，在院內(nèi)績效考核時還需要找出對應(yīng)的技術(shù)指標(biāo)或密切關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，進(jìn)而通過相關(guān)指標(biāo)的考核達(dá)到提高醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的作用。

2.1醫(yī)療質(zhì)量

2.1.1功能定位

功能定位中涉及7個考核指標(biāo)雖然均為比例類指標(biāo)，但是可以拓展或拆分為工作量指標(biāo)應(yīng)用于各臨床科室的考核中，門診人次與出院人次比、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)、特需醫(yī)療服務(wù)占比均可以拆分為相對應(yīng)的數(shù)量指標(biāo)對各科室進(jìn)行考核，進(jìn)而不斷提升醫(yī)院總體比例。數(shù)量類的指標(biāo)更有利于科室間進(jìn)行工作量的對比。

2.1.2質(zhì)量安全

質(zhì)量安全類涉及8個指標(biāo)，其中5個指標(biāo)為比率類指標(biāo)，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、大型設(shè)備檢查陽性率、低風(fēng)險組病例死亡率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率這5個指標(biāo)不易拆分為數(shù)量類指標(biāo)分別進(jìn)行考核，并且部分不適用于科室的直接考核中，如低風(fēng)險組病例死亡率，如果院內(nèi)低風(fēng)險組病例死亡率較低，沒有必要納入考核范圍，定期組織病例講評即可。單病種質(zhì)量控制可以拓展為多個相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制，如單病種申報量、單病種開展量、單病種低于申報率等。大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理、通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)這兩個指標(biāo)主要是針對職能管理和學(xué)科發(fā)展提出的要求，可以用于考核相關(guān)的職能科室，不易用于醫(yī)、護(hù)、藥、技類科室的考核。

2.1.3合理用藥

合理用藥一共6個指標(biāo)，其中點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例主要針對藥劑科進(jìn)行考核，可以拓展為數(shù)量指標(biāo)處方量和藥事服務(wù)量進(jìn)行工作量考核;抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率可用于考核臨床科室和門診科室，也可拓展考核藥占比、抗菌藥物使用量等指標(biāo)，相較于以前多數(shù)醫(yī)院只考核藥占比，意見中的指標(biāo)指向精度更高，更傾向于基本藥物、抗菌藥物的管理，要求各醫(yī)院藥品管理再上一個臺階;基本藥物采購品種占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥物使用比例更傾向于對藥品采購部門的管控，可作為此類部門評價的指標(biāo)。

2.1.4服務(wù)流程

服務(wù)流程管理涵蓋三個指標(biāo)，門診患者平均預(yù)約診療率、門診患者預(yù)約后平均等待時間兩個指標(biāo)主要針對門診管理質(zhì)量進(jìn)行考核，可以拓展考核科室單日門診量、門診預(yù)約人次、門診人次、單日出診人次、分診人次等數(shù)量類指標(biāo);電子病歷引用功能水平等級重點(diǎn)考核醫(yī)院信息能力和醫(yī)療管理質(zhì)量，可作為對相應(yīng)職能科室的考核指標(biāo)。

2.2運(yùn)營效率

2.2.1資源效率

資源效率一共提出兩個指標(biāo)每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均工作量負(fù)擔(dān)和每百張床藥師人數(shù)，這兩個指標(biāo)可以拓展為日均在院人數(shù)、床位使用率、醫(yī)生床數(shù)比等指標(biāo)分解考核進(jìn)而達(dá)到控制對應(yīng)指標(biāo)的目的。

2.2.2收支結(jié)構(gòu)

收治結(jié)構(gòu)提出10個指標(biāo)，除資產(chǎn)負(fù)債率由財務(wù)管理實(shí)現(xiàn)外，其他指標(biāo)均可在全成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展形成，并可以提煉相應(yīng)指標(biāo)考核臨床科室，這里就不再贅述。

2.2.3費(fèi)用控制

費(fèi)用控制提出5個指標(biāo)，門診均次費(fèi)用增幅、住院均次費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅三個指標(biāo)可以拓展為門診量、出院人次、醫(yī)療收入額等數(shù)量指標(biāo)的考核，進(jìn)而達(dá)到控制均次費(fèi)用的效果;門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院均次藥品費(fèi)用增幅可以拓展為門診藥占比、住院藥占比指標(biāo)進(jìn)行考核。

2.2.4經(jīng)濟(jì)管理

經(jīng)濟(jì)管理涉及兩個指標(biāo)，全面預(yù)算管理可以作為職能輔助科室的考核指標(biāo)，還可以拓展為預(yù)算完成度，預(yù)算完成比等指標(biāo);規(guī)范設(shè)立總會計師是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)性指標(biāo)，不適宜作為院內(nèi)考核的指標(biāo)。

2.3持續(xù)發(fā)展2A6D48F3-B6E9-4858-A24A-77A9CE883EA3

持續(xù)發(fā)展設(shè)置9個指標(biāo)，人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè)四個分類，這些指標(biāo)多是針對醫(yī)院整體考核的指標(biāo)，也是醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)性指標(biāo)，不適宜作為院內(nèi)考核的指標(biāo)，如果想加入可以將學(xué)科建設(shè)類、人才培養(yǎng)類設(shè)置專項(xiàng)將的形式進(jìn)行激勵。

2.4滿意度評價

滿意度涉及三個指標(biāo)，門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度三個考核指標(biāo)審核分解為科室維度的滿意度進(jìn)行考核，但是考核的難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)的收集辦法，需要醫(yī)院建立有效的數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、持續(xù)改進(jìn)的制度。

3醫(yī)院內(nèi)部考核體系的建立

通過對所有指標(biāo)的分析，可以將54個績效指標(biāo)進(jìn)行分類、分解，通過任務(wù)分解、明確職能、制定標(biāo)準(zhǔn)等手段融入到醫(yī)院的管理中，進(jìn)而形成持續(xù)改進(jìn)、有效控制、持續(xù)監(jiān)控的目的。

3.1部分指標(biāo)通過醫(yī)院整體規(guī)劃持續(xù)改進(jìn)

部分整體類指標(biāo)無法通過分解進(jìn)行考核，我們可以作為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，比如麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師的占比、科級成果轉(zhuǎn)化、資產(chǎn)負(fù)債率等作為醫(yī)院管理重點(diǎn)關(guān)注的問題，持續(xù)改進(jìn)。

3.2部分指標(biāo)確定為職能科室職責(zé)專項(xiàng)提高

有些指標(biāo)可以直接下達(dá)到相關(guān)的職能科室進(jìn)行管理，如大型設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理可以由醫(yī)學(xué)工程類科室作為工作職責(zé)有效控制、監(jiān)管;衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)可以由人力資源管理相關(guān)部門作為工作重點(diǎn)持續(xù)優(yōu)化。另外科研類的、公共信用類的也可以由專門的部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。

3.3部分指標(biāo)化解為臨床績效考核指標(biāo)持續(xù)監(jiān)控

通過之前的分析，大部分指標(biāo)我們可以通過分解融入到醫(yī)療類科室的績效考核中?？梢园凑湛己宿k法不同區(qū)分類工作量類、效率類、專項(xiàng)類，如各類手術(shù)量、門診人次、出院人次、門診預(yù)約人次等可以作為工作量類考核[2]，通過組合的工作量考核達(dá)到預(yù)期考核目的;如輔助用藥占比、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、萬元收入能耗支出、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、各類滿意度等設(shè)定各科室標(biāo)準(zhǔn)，通過是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行考核;如學(xué)科建設(shè)類、人才培養(yǎng)類可以設(shè)定為專項(xiàng)獎勵。

4醫(yī)院績效考核需要注意的其他問題

4.1選擇的考核指標(biāo)要和階段性發(fā)展戰(zhàn)略保持一致

意見提出的績效指標(biāo)是針對全國的三級公立醫(yī)院，我們在構(gòu)建自己院內(nèi)的績效考核指標(biāo)時要選取符合自己發(fā)展現(xiàn)狀的指標(biāo)。如門診量較少的醫(yī)院，科室適當(dāng)減少關(guān)于門診預(yù)約、門診等候時長等指標(biāo)的考核;如果醫(yī)院偏外科性質(zhì)，可以減少相關(guān)藥品考核的比重，加大手術(shù)類考核比重，還可以根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃分階段的選取績效指標(biāo)，意見指出的部分績效指標(biāo)縱深較大，如藥品相關(guān)績效指標(biāo)有針對基本用藥的、輔助用藥的、抗菌藥物的、次均藥品費(fèi)用的，可以分階段進(jìn)行考核，如先有效控制總開單藥占比，當(dāng)達(dá)到預(yù)期后，再進(jìn)一步的控制基本用藥和輔助用藥的比例結(jié)構(gòu)，或者控制總藥占比的基礎(chǔ)上再分別控制門診、住院藥占比。

4.2選取科室考核指標(biāo)應(yīng)盡可能易于計算

根據(jù)在長期的臨床科室成本核算和績效考核經(jīng)驗(yàn)，越復(fù)雜的指標(biāo)體系設(shè)計對科室的引導(dǎo)性越差，全成本核算的基礎(chǔ)上計提獎金的做法，科室會非常明確的擴(kuò)大收入同時降低成本，進(jìn)而有效的提高獎金，當(dāng)實(shí)施績效考核初期，科室面對復(fù)雜的指標(biāo)體系無所適從，不知道該如何改進(jìn)?？剖覍?shù)量類指標(biāo)和達(dá)標(biāo)類指標(biāo)較敏感，如果我們直接考核門診等候時長，科室不好控制，如果我們一邊考核門診人次，一邊要求出診醫(yī)生人次，引導(dǎo)科室增加同門診量的出診醫(yī)師人次進(jìn)而就能較好的減少等待時間。工作量為基礎(chǔ)的考核辦法有利于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。[3]

4.3形成定期調(diào)整績效考核指標(biāo)制度

績效考核制度一旦確定，很多醫(yī)院長時間不調(diào)整，根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)這樣效果并不太好，當(dāng)醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)情況發(fā)生變化時，要適時、適當(dāng)調(diào)整績效考核指標(biāo)，或者調(diào)整參照標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能起到持續(xù)改進(jìn)的作用。當(dāng)醫(yī)院的中期經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)達(dá)成，或中心工作進(jìn)行了調(diào)整，也應(yīng)該及時的調(diào)整考核體系，綜上所述建立起一套完整的績效考核體系還需要定期分析醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，及時調(diào)整績效考核的引導(dǎo)方向，這樣才能保證醫(yī)療工作的持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 汪卓赟 周典 張新書等 基于工作量核算模式的綜合性醫(yī)院績效考核探討[J] 《中國醫(yī)院管理》2014年3期 27-29

[3] 王東 張亮 基于工作量核算模式的民營醫(yī)院績效考核實(shí)證研究：與湖北省黃石愛康醫(yī)院為例[J] 《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2015年6期 81-832A6D48F3-B6E9-4858-A24A-77A9CE883EA3