楊思雯 李思耐 張鑫 張羽 徐霄龍 宋麥芬

摘要 目的：探討多因素與膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷的相關(guān)性以及中醫(yī)干預(yù)該病的應(yīng)用價值。方法：選取2014年7月至2017年5月友誼醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的膿毒癥患者340例作為研究對象，根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)急性胃腸損傷分為急性胃腸損傷組（n=88）和對照組（n=252），收集患者年齡、性別、機械通氣、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、平均動脈壓（MAP）、發(fā)熱、心率、呼吸頻率、感染部位、腸鳴音、大便、白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、總膽紅素（TB）、血小板（PLT）、肌酐（Cr）及入院30 d預(yù)后情況;再根據(jù)患者是否應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)將膿毒癥并發(fā)AGI患者分為中西醫(yī)結(jié)合組和非中西醫(yī)結(jié)合組，收集胃腸道癥狀及體征，構(gòu)建多因素Logistic回歸模型分析相關(guān)發(fā)病因素。結(jié)果：并發(fā)急性胃腸損傷患者病死率較對照組明顯增多（P<0.01）。影響急性胃腸損傷的因素有機械通氣比例、心率、發(fā)熱比率、呼吸系統(tǒng)感染比率、消化系統(tǒng)感染比率、TB、Cr均顯著高于對照組;AGI組患者MAP、PLT、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)比率均顯著低于對照組。多因素回歸分析顯示為機械通氣（OR 2.508，P=0.005）、TB（OR 1.01、P=0.044）、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)（OR 0.19，P<0.01）3個指標(biāo)為膿毒癥并發(fā)AGI的獨立危險因素。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可有效改善膿毒癥合并AGI患者的腸鳴音消失（P<0.01）及便秘（P<0.05）。結(jié)論：機械通氣、TB、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)是臨床判斷膿毒癥合并AGI的有效指標(biāo)，中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可有效改善胃腸功能。

關(guān)鍵詞 膿毒癥;急性胃腸損傷;危險因素;中醫(yī)藥干預(yù);多因素分析;Logistic回歸模型;改善胃腸功能;胃氣

Risk Factors of Acute Gastrointestinal Injury in Sepsis and Effect of TCM

YANG Siwen1，LI Sinai1，2，ZHANG Xin1，ZHANG Yu1，XU Xiaolong1，2，3，SONG Maifen1

（1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China; 2 Beijing Institute of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China; 3 Clinical Treatment and Research Center of Sepsis in Traditional Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

Abstract Objective：This study aims to explore the factors inducing acute gastrointestinal injury（AGI） in sepsis and the potential of traditional Chinese medicine（TCM） for treatment.Methods：A retrospective analysis of the clinical data of 340 patients with sepsis who were admitted in the ICU of Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，and Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2014 to May 2017 was performed.Those with AGI during hospitalization were regarded as the AGI group and cases without the AGI were classified into the control group.The information on the age，gender，mechanical ventilation，Glasgow Coma Scale（GCS） score，mean arterial pressure（MAP），fever，heart rate，respiratory frequency，infection site，bowel sound，stool，white blood cells（WBC），red blood cells（RBC），hemoglobin（HGB），total bilirubin（TB），platelets（PLT），creatinine（Cr），and the prognosis 30 days after admission was collected.Then，patients with AGI in sepsis to whom Chinese medicine was applied were categorized into integrated traditional Chinese and western medicine（TCMW） group and those without the application of Chinese medicine were included in the non-TCMW group.Data on the gastrointestinal symptoms and signs were collected，and a multivariate logistic regression model was constructed to analyze related pathogenic factors.Results：The mortality rate in the AGI group was higher than that in the control group（P<0.01）.The proportion of mechanical ventilation，heart rate，fever rate，respiratory system infection rate，digestive system infection rate，TB，and Cr were significantly higher in the AGI group than in the control group，while the MAP，PLT，and proportion of intervention with TCMW were significantly lower than those in the control group.Multivariate regression analysis suggested that mechanical ventilation（OR 2.508，P=0.005），TB（OR 1.01，P=0.044），and intervention with TCMW（OR 0.19，P<0.01） were independent risk factors for AGI in sepsis.TCMW can effectively improve the disappearance of bowel sound（P<0.01） and constipation（P<0.05） in patients with AGI in sepsis.Conclusion：Mechanical ventilation，TB，and TCMW are predictors of AGI in sepsis in clinical settings，and TCMW can improve the gastrointestinal function.C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

Keywords Sepsis; Acute gastrointestinal injury; Risk factors; Traditional Chinese medicine intervention; Multivariate analysis; Logistic regression model; Improving gastrointestinal function; Stomach qi

中圖分類號：R242文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.08.019

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)臨床工作中經(jīng)常面對的問題，是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重難點問題。膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS），最常累及的器官為胃腸道[1]。急性胃腸損傷（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）是MODS的局部器官表現(xiàn)。當(dāng)AGI發(fā)生時腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位可誘發(fā)、加重膿毒癥的病情，進而促進MODS的病理生理進程，造成惡性循環(huán)，提升死亡率及住院費用。如何預(yù)測和識別膿毒癥AGI的發(fā)生，加強對膿毒癥AGI患者的預(yù)防和治療，及時恢復(fù)患者胃腸功能，已成為膿毒癥患者診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[2-3]。中醫(yī)學(xué)從“整體觀念”出發(fā)，辨證論治，注重臟腑功能之間的聯(lián)系，重視固護脾胃，在改善危重癥患者胃腸功能方面具有一定的治療優(yōu)勢[4]。本研究通過對北京市內(nèi)一家三級甲等綜合醫(yī)院以及兩家三級甲等中醫(yī)?？漆t(yī)院收治的340例膿毒癥患者進行橫斷面研究，以探討膿毒癥胃腸損傷相關(guān)危險因素，并觀察中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2017年5月友誼醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院加強監(jiān)護病房收治的膿毒癥患者340例作為研究對象，根據(jù)膿毒癥患者住院期間是否出現(xiàn)AGI分為AGI組（n=88）和對照組（n=252）。AGI組中男56例，女32例，年齡20～101歲，平均年齡（72.15±17.14）歲，住院時間0～65 d，平均住院時間（11.86±11.19）d;對照組中男144例，女108例，年齡24～101歲，平均年齡（75.67±14.36）歲，住院時間0～61 d，平均住院時間（16.20±13.53）d。住院30 d時生存234例，死亡106例，病死率為31.2%。根據(jù)患者是否應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)（包括中藥注射液、中藥湯劑、中藥灌腸）將膿毒癥并發(fā)AGI患者分為中西醫(yī)結(jié)合組（n=39）和非中西醫(yī)結(jié)合組（n=49）。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W美為重癥學(xué)會The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[5]，即存在感染的基礎(chǔ)上，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分≥2分。見表1。2）AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于“重癥患者胃腸道功能障礙的推薦意見中AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)”，AGI分級：1級，存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險;2級：胃腸功能障礙;3級：胃腸功能衰竭;4級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者年齡>18歲，臨床資料完整;2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）胃腸道手術(shù)切除史;2）胃腸道腫瘤;3）嚴(yán)重慢性心、腎功能不全和免疫缺陷者;4）急性腦血管病變者;5）不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài);6）治療過程中各種原因自動出院者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過程中發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng);2）病例記錄不完整。

1.6 觀察指標(biāo) 1）收集患者的基本資料，包括年齡、性別，入院30 d內(nèi)預(yù)后情況;2）入組時的情況：有無機械通氣格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）、發(fā)熱情況、心率、呼吸頻率、感染部位、腸鳴音情況、大便情況、血白細(xì)胞計數(shù)（White Blood Cell，WBC）、血紅細(xì)胞計數(shù)（Red Blood Cell，RBC）、血紅蛋白（Hemoglobin，HGB）、總膽紅素（Total Bilirubin，TB）、血小板計數(shù)（Platelet，PLT）、肌酐（Creatinine，CRE）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布組間比較用非參數(shù)秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;將單因素分析中P<0.1的變量納入到Logistic回歸模型中進行多因素分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 納入本研究的340例膿毒癥患者中，AGI組患者88例，發(fā)病率為25.9%，住院30 d時生存43例，死亡45例，病死率為51.1%。對照組患者252例，住院30 d時生存191例，死亡61例，病死率為24.2%。與對照組比較，AGI組病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 影響膿毒癥并發(fā)AGI的單因素分析 AGI組患者使用機械通氣比例（P<0.01）、心率（P<0.01）、發(fā)熱（P<0.05）、呼吸系統(tǒng)感染（P<0.05）、消化系統(tǒng)感染（P<0.01）、TB（P<0.01）、CRE（P<0.01）均顯著高于對照組;AGI組患者MAP（P<0.01）、PLT（P<0.01）、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)比率均顯著低于對照組（P<0.01）。2組患者組間性別、年齡、GCS評分、呼吸頻率、泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染、皮膚系統(tǒng)感染、大便異常情況、WBC、RBC、HGB數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表3。C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

2.3 膿毒癥并發(fā)AGI的多因素Logistic回歸分析? 多因素Logistic回歸分析顯示，中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)與膿毒癥并發(fā)AGI風(fēng)險負(fù)相關(guān)（OR=0.190，P<0.001），使用機械通氣（OR=2.508，P=0.005）、TB（OR=1.010，P=0.044）與膿毒癥并發(fā)AGI風(fēng)險正相關(guān)。見表4。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)對膿毒癥并發(fā)AGI患者胃腸癥狀的影響 中西醫(yī)結(jié)合組膿毒癥并發(fā)AGI患者與非中西醫(yī)結(jié)合組患者比較，發(fā)生腸鳴音消失（P<0.01）和便秘（P<0.05）的比率顯著降低，發(fā)生大便異常、腸鳴音減弱、胃液潴留和腹瀉的概率2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

3.1 膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷的危險因素分析?? 膿毒癥可引發(fā)MODS，不僅導(dǎo)致AGI，還可導(dǎo)致其他臟器功能受損，包括呼吸功能衰竭、肝腎功能衰竭等。Logistic多因素分析表明機械通氣與膿毒癥并發(fā)AGI風(fēng)險正相關(guān)，提示膿毒癥患者呼吸功能與AGI的發(fā)生密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)互為表里，肺與大腸的功能是相互制約相互影響的，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》即有“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”“手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《證因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”所云[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)MODS發(fā)生引起呼吸衰竭時，由于肺、腸特殊的同源性結(jié)構(gòu)，病原菌在突破肺部屏障的同時也極易突破腸道屏障，影響腸道菌群，造成胃腸損傷;同時，腸道菌群移位也有機會造成或加重呼吸道感染;此外，當(dāng)呼吸功能衰竭時，肺泡巨噬細(xì)胞免疫功能受損可導(dǎo)致機體對細(xì)菌吞噬和殺傷能力降低，加重病情進展[7-8]。本研究結(jié)果還表明總膽紅素水平與膿毒癥并發(fā)AGI風(fēng)險正相關(guān)，提示膿毒癥患者肝功能與AGI的發(fā)生密切相關(guān)。中醫(yī)的“黃疸”與膽紅素升高關(guān)系密切，而中醫(yī)對黃疸的辨治更側(cè)重于“脾”。在《金匱要略·黃疸》中有“寸口脈浮而緩……緩則為痹。痹非中分，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，說明黃疸的形成與脾胃失常相關(guān)，治療方面也以健脾利濕為主[9]。Marshall[10]在1998年首次提出肝腸軸的概念，當(dāng)外源性因素?fù)p害腸道屏蔽功能后，腸道菌群極易發(fā)生移位，進而腸道內(nèi)內(nèi)毒素通過入侵門脈系統(tǒng)而激活肝臟庫普弗細(xì)胞;當(dāng)機體遭受較為嚴(yán)重的外傷、感染等打擊時，腸黏膜通透性增高，胃腸道屏蔽功能相對減弱，內(nèi)毒素以及腸道細(xì)菌移位入肝臟的數(shù)量增多，導(dǎo)致肝臟自身免疫性的消除功能不足、穩(wěn)態(tài)破壞，同時庫普弗細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子入血并損傷相應(yīng)的靶器官，對機體及腸道同時造成“二次打擊”[11-13]。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷效果觀察 中醫(yī)理論認(rèn)為胃腸損傷的發(fā)生與脾胃有關(guān)，把脾胃功能運轉(zhuǎn)良好稱為“有胃氣”?！鹅`樞·五味》指出“五臟六腑皆享氣于胃”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“有胃氣則生，無胃氣則死”，認(rèn)為“胃氣”受損則危及生命，充分論述了其對疾病預(yù)后的重要性[4，14-16]。西醫(yī)認(rèn)為胃腸道是MODS的“靶器官”，是重癥患者最先受損的器官之一[17]。當(dāng)人體在經(jīng)歷重癥疾病處于嚴(yán)重的病理狀態(tài)循環(huán)血容量不足時，為保證心、腦、腎等重要器官的血流灌注，胃腸道血管最早收縮致血流灌注不足，可迅速發(fā)生黏膜屏障、消化吸收及胃腸動力三方面障礙，此時存儲在腸道的細(xì)菌和內(nèi)毒素移位可致腸源性感染，進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，若病情未能得到有效控制則可發(fā)展為MODS甚至死亡[18]。本研究結(jié)果表明，膿毒癥并發(fā)AGI患者住院30 d死亡率為51.1%，非AGI患者住院30 d死亡率為24.2%，這一結(jié)果與中醫(yī)“胃氣”強弱影響重癥患者預(yù)后的觀點一致。鑒于單純西醫(yī)防治危重癥患者AGI的難治性和局限性，近年來大量臨床工作者嘗試將西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)療法（中藥湯劑、穴位按摩、針灸、外敷、穴位貼敷等）防治危重癥患者AGI，取得了較好的臨床效果。楊壯智等[19]對機械通氣伴AGI患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療明顯優(yōu)于單一西醫(yī)療法;有研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重膿毒癥并發(fā)AGI患者，并觀察其療效，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型分別給予不同的方藥，對照組按常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中西結(jié)合能明顯促進胃動素分泌，改善危重癥患者AGI，并降低患者病死率[20-22];王理鋒和周飛[23]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療危重癥AGI患者，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合能顯著改善其臨床癥狀和胃腸功能。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)是膿毒癥患者并發(fā)AGI的影響因素之一（P<0.01），并且Logistic回歸分析表明中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)與膿毒癥并發(fā)AGI顯著負(fù)相關(guān)，證明中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可顯著降低膿毒癥患者并發(fā)AGI的風(fēng)險。此外，中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)的膿毒癥AGI患者發(fā)生腸鳴音消失（P<0.01）和便秘（P<0.05）的比率顯著降低，表明中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可改善膿毒癥AGI患者胃腸功能。

綜上所述，膿毒癥并發(fā)的多器官功能損傷中，胃腸功能損傷的發(fā)生率最高，胃腸道既是膿毒癥的啟動因素，也是受累器官，膿毒癥并發(fā)AGI嚴(yán)重影響患者預(yù)后。中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可顯著降低膿毒癥患者并發(fā)AGI的風(fēng)險，并且能夠改善膿毒癥AGI患者的胃腸功能。機械通氣、總膽紅素水平是膿毒癥并發(fā)AGI的危險因素，通過對肺腸軸、肝腸軸的中西醫(yī)認(rèn)識，在臨床中能否利用中醫(yī)既病防變、未病先防的治療理論，預(yù)防膿毒癥AGI的發(fā)生，延緩疾病進展，還需要進一步研究探索。

越來越多的研究對膿毒癥及其并發(fā)癥進行危險因素分析，以期對疾病進行更全面的了解以達(dá)到盡早控制疾病發(fā)展的目的。本研究通過多中心研究分析膿毒癥并發(fā)AGI的危險因素，有助于臨床中及早防控膿毒癥并發(fā)AGI，如減少機械通氣時間及控制肝功進展。同時本研究也較為客觀地證實中醫(yī)藥在治療膿毒癥合并AGI的重要地位。但本研究也存在一定局限性，如涉及的檢驗結(jié)果較為單一、樣本量有限等，仍有待進一步探討。C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC

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（2020-04-06收稿 本文編輯：吳珊）C2D5BA86-65F2-4874-9215-7F046271D7EC