摘要：在心理輔導(dǎo)實踐中，發(fā)現(xiàn)部分小學(xué)生的心理癥狀符合邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果小學(xué)階段能及時發(fā)現(xiàn)邊緣型人格特質(zhì)的學(xué)生，并及時用認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，那么就能為學(xué)生家庭，學(xué)校和社會的安全做出很大的貢獻(xiàn)。探討了小學(xué)生出現(xiàn)邊緣性人格特質(zhì)的成因和常用的輔導(dǎo)思路，然后基于一個案例詳細(xì)地介紹怎樣用認(rèn)知行為療法對邊緣型人格特質(zhì)的學(xué)生進(jìn)行干預(yù)，輔導(dǎo)效果良好。

關(guān)鍵詞：邊緣型人格特質(zhì);認(rèn)知行為療法;小學(xué)生

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）17-0041-05

注：本文獲第八屆“健康杯”心理健康教育優(yōu)秀成果評選一等獎。

一、邊緣型人格特質(zhì)在小學(xué)階段的癥狀呈現(xiàn)

依戀理論是發(fā)展心理學(xué)中一種重要的理論，它的一個研究方向是消極依戀對小學(xué)生的影響及應(yīng)對策略研究。在前幾年參加浙江省i5平臺組織的國際心理援助師培訓(xùn)中，國內(nèi)知名青少年心理健康專家韓天江教授多次提到，中國邊緣型人格障礙現(xiàn)在比例非常高，危險性也比較大。因此在心理輔導(dǎo)實踐中，我一直關(guān)注有親子中斷經(jīng)歷的學(xué)生們的癥狀，在韓教授的引領(lǐng)下，發(fā)現(xiàn)矛盾型消極依戀的學(xué)生中部分人的癥狀符合《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以判定為 邊緣性人格特質(zhì)。

最開始引起我關(guān)注的是，一些小學(xué)生手上出現(xiàn)了一條條有規(guī)則的割痕，也許學(xué)生會說是割著好玩，其實這一條是邊緣型人格障礙最明顯的特征。在對全校學(xué)生做PHQ-9抑郁癥篩查量表統(tǒng)計反饋后，對量表分?jǐn)?shù)高的同學(xué)進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，這些學(xué)生有以下情況：（1）認(rèn)為父母不愛自己，不會主動求助，不會和別人說心里話;（2）有時認(rèn)為同學(xué)或朋友對他很好，有時又覺得同學(xué)或朋友一點也不關(guān)心他，比較在乎他人的評價;（3）有時覺得自己很厲害，有時又覺得自己很糟或覺得自己很失敗，讓自己、家人失望，且情緒變化較快，比較作;（4）容易暴食或亂花錢;（5）有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭，如有頭撞墻的自傷行為，甚至有割手腕或用筆戳手腕的自傷行為，個別有幻聽癥狀;（6）出現(xiàn)強烈的發(fā)作性的煩，易激惹或焦慮，通常持續(xù)幾小時，很少超過幾天，通常會有入睡困難（30分鐘以上才會睡著），或中間會無緣由地醒來兩三次，會做噩夢;（7）有慢性的空虛感;（8）感到心情低落，沮喪或絕望，有不恰當(dāng)?shù)膹娏覒嵟螂y以控制的發(fā)怒（例如經(jīng)常發(fā)脾氣，持續(xù)發(fā)怒，重復(fù)性斗毆）等，這些與《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。

二、小學(xué)生出現(xiàn)邊緣型人格特質(zhì)的原因分析

一些小學(xué)生之所以出現(xiàn)邊緣性人格特質(zhì)的癥狀，與其親密關(guān)系狀況和成長的環(huán)境密切相關(guān)。具體有以下幾個方面。

其一，親子關(guān)系中斷。在中國，孩子常常由祖父母撫養(yǎng)，再加上由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，父母親流動到先進(jìn)的城市去打工的比較多，形成了六千多萬的留守兒童。這些留守兒童與媽媽分開時間長，分開距離遠(yuǎn)，一年見面次數(shù)不多，由祖父母撫養(yǎng)，遭遇親情隔斷。

其二，幼兒園或小學(xué)全托。有些父母親就在本地工作，但是他們會把孩子送到幼兒園全托，他們認(rèn)為：“我不太懂，讓老師去教育會比較好，這些知名的幼兒園或小學(xué)很好，學(xué)費也貴，我多花錢是為了讓孩子有一個更好的教育?！边@樣做人為地造成了留守兒童。

其三，頻換養(yǎng)育人或養(yǎng)育人之間教養(yǎng)方式不同。例如，有個案一歲時由媽媽帶，接著奶奶帶半年，后由外婆帶到5歲。

其四，親子溝通差。父母工作忙碌，總是自己為中心，或者父母親自己也有人格障礙，不尊重孩子，平時和孩子交流溝通少，孩子感受不到父母的支持與關(guān)愛。

其五，有遺棄經(jīng)歷。少數(shù)孩子有過被父母遺棄的經(jīng)歷。比如有的父母有重男輕女的思想，把兒子帶在身邊，而女兒被寄養(yǎng)在親戚家里。

其六，有遭受暴力的經(jīng)歷。有的學(xué)生在學(xué)校長期遭受校園暴力，或者父母天天吵，有的家庭里有暴力，有的父母在孩子較小的時候離婚。

歸納起來，這樣的孩子小的時候有被遺棄、忽視、輕視的成長經(jīng)歷。很多家長在孩子生下來以后，自己去打工或做生意賺錢去了，沒有陪在孩子身邊，甚至長期不聯(lián)系，認(rèn)為甩給老人就可以了。然后和孩子之間沒有必要的情感交流，那么孩子的感受就是“我是被拋棄的”。當(dāng)他有了這樣的認(rèn)知后，就會發(fā)展出身份紊亂、人際關(guān)系不穩(wěn)定等問題。也就是說，他有的時候覺得自己挺重要，有的時候又覺得自己很不重要。原因是，他想，爸爸媽媽為什么不要我，不愛我呢？這種關(guān)系模式會延續(xù)到他后來的成長，他慢慢地長大，由于他的身份紊亂的情況沒有改變，他的心境會出問題，他會經(jīng)常發(fā)怒或自責(zé)，他發(fā)起怒來是控制不住的，而且會越來越嚴(yán)重。嚴(yán)重的會出現(xiàn)自殘、自殺，開始是威脅自殺，后來會慢慢地去實施自殺。在人際關(guān)系中，他認(rèn)為大家都對他不好，經(jīng)常會猜“你們是不是在說我壞話，你們是不是覺得我這個人不夠好”，其實別人根本就沒有說他，因此人際關(guān)系搞不好。這些現(xiàn)象和行為就是邊緣型人格特質(zhì)的特點。

三、對邊緣型人格特質(zhì)小學(xué)生的干預(yù)

邊緣型人格特質(zhì)到了十七八歲以后，問題會很嚴(yán)重，邊緣型人格障礙患者的自殺率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抑郁患者的自殺率。如果小學(xué)階段能及時發(fā)現(xiàn)邊緣型人格特質(zhì)的學(xué)生并及時進(jìn)行干預(yù)，就能為家庭、學(xué)校和社會的安全做出較大的貢獻(xiàn)。在長期的心理輔導(dǎo)工作中，我發(fā)現(xiàn)有這樣四種常用的輔導(dǎo)和干預(yù)方法。

（一）對自殺意念喊停

因為潛意識是聽不到“不”的，所以你越是去控制，告訴自己不去想它，它反而會出現(xiàn)得越多。因此當(dāng)出現(xiàn)自殺意念時，引導(dǎo)孩子對它說“停止stop”。實踐證明，一般都取得了較好的效果，自殺意念基本沒有了，睡眠質(zhì)量也會相應(yīng)提升。對病情嚴(yán)重的孩子，喊停后自殺意念出現(xiàn)的頻率也會下降很多。

（二）正念療法

正念最初來自宗教，是一種修行方式，它強調(diào)有意識、不帶評判地覺察當(dāng)下。它能有效轉(zhuǎn)移孩子的注意力，避免痛苦的自動思維。比如做一個正念練習(xí)：嘴里含一顆葡萄干，讓孩子數(shù)葡萄干里有多少褶皺。數(shù)了以后，令他痛苦的思維也過去了。也可以引導(dǎo)孩子做正念音樂冥想，在孩子入睡困難時播放。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

（三）修復(fù)親子關(guān)系，提升學(xué)生的自我價值感

根據(jù)依戀理論，依戀內(nèi)部工作模式中有最重要的兩類預(yù)期：一個是對依戀對象的可得性的預(yù)期，指的是當(dāng)嬰兒需要時，看護(hù)者是否是可得的、敏感的和有反應(yīng)的。由于邊緣型人格特質(zhì)的孩子從小和父母有效連接較少，使他從小就對父母可得性的預(yù)期偏低。在潛意識中，他們會以為父母不愛他，心里話不敢向父母表達(dá)，怕父母打罵。輔導(dǎo)中向這些小孩布置心理作業(yè)，讓他們?nèi)ふ易C明父母關(guān)愛他的事情。他們找了好幾個星期，還是搖搖頭說找不到。心理教師與家長聯(lián)系，讓父母知道，因為從小有親子中斷或父母的忽視，這個孩子會呈現(xiàn)邊緣性人格特質(zhì)的癥狀，會比較作，父母要多關(guān)心他，親子關(guān)系比成績更重要，不要總是用打罵的方式來對待孩子，他們更需要大人耐心的陪伴和愛護(hù)。一般父母會支持配合。經(jīng)過長期追蹤和幫助，有些孩子在生病時看到了父母的幫助與關(guān)愛，還有部分孩子通過具體的事例找到了父母的愛，親子關(guān)系開始得到修復(fù)。另一個嬰兒的自我預(yù)期——嬰兒認(rèn)為自我是否有價值或值得關(guān)愛和看護(hù)，就會被激活，將引導(dǎo)個體尋求或者保持與信任的人的親近。孩子的自我價值提升后，幸福指數(shù)隨之上升，孩子會從根源上減少焦慮和恐懼感，情緒也會隨之穩(wěn)定。

（四）用認(rèn)知行為療法改變從小養(yǎng)成的不良的自動思維

孩子因為從小有與父母分離或受忽視的經(jīng)歷，會形成一些不良的自動思維，例如“媽媽不相信我。所有女生都不相信我。我好失敗。老師對我很失望……”這些思維時不時地影響著這些學(xué)生的情緒。認(rèn)知行為療法是調(diào)整這些不良的自動思維 的有效方法。

四、案例分析

下面通過案例實踐來說明認(rèn)知行為療法對邊緣性人格特質(zhì)小學(xué)生的干預(yù)過程。

（一）個案簡介

六年級女生A，2歲時，爺爺奶奶撫養(yǎng)了她半年時間。媽媽每次去看她時，她都會哭。A五歲時，有了妹妹，媽媽比較忙碌，不再管她。有時問媽媽問題，媽媽經(jīng)常發(fā)脾氣，會經(jīng)常說“滾”。從三四年級就有自殺念頭，一直到今年做量表才篩選出來，這個念頭一天出現(xiàn)四次左右，她感覺自己不能控制。幾個月前開始，當(dāng)因?qū)W習(xí)（特別是數(shù)學(xué)難題）產(chǎn)生煩惱困惑時，她就會打自己的手。晚上9點左右上床睡覺，30分鐘后才睡著，晚上中間會多次醒來。心理教師告訴她可以用“停止stop”來控制自殺念頭，兩天后反饋，由一天四次減弱到兩次，后面逐漸減少到?jīng)]有。現(xiàn)在反映在學(xué)校心情較好，在家里還是不好。

（二）案例評估

通過學(xué)習(xí)《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，特別是“打自己的手腕”這一條，我初步懷疑A是邊緣型人格特質(zhì)，然后根據(jù)PHQ-9量表加訪談發(fā)現(xiàn)，這個學(xué)生容易暴食;入睡困難，中間會醒來兩次，會做噩夢;覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望。她不會求助，不會和別人說心里話;感到心情低落、沮喪或絕望，有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。進(jìn)一步對照邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)同學(xué)反映，她有時對朋友很好，但關(guān)系差，發(fā)生矛盾時，竟會去拽朋友的頭發(fā)。她自己也承認(rèn)存在這種狀況，并在乎別人的評價，有慢性的空虛感和不恰當(dāng)?shù)膹娏覒嵟?。我一邊按上級要求逐級上報備案，一邊讓父母去送她到市里的心理咨詢中心。同時抱著試一試的心情，對她進(jìn)行了認(rèn)知行為療法干預(yù)。

（三）輔導(dǎo)流程

我們先了解一下認(rèn)知行為療法的流程：（1）心境檢查;（2）現(xiàn)狀分析;（3）心理教育;（4）目標(biāo)清單;（5）核心流程;（6）家庭作業(yè);（7）回顧總結(jié);

（8）效果反饋，寫出輔導(dǎo)報告。

具體的操作過程如下。

1.心境檢查

讓A做PHQ-9量表，輔導(dǎo)教師做心理訪談提綱記錄。

2.現(xiàn)狀分析

師：這一周過得怎么樣？睡眠如何？胃口如何？情緒如何？

生：這周過得不好，躺在床上半小時才能入睡，半夜會醒來，醒來10分鐘后才再次能入睡;胃口一般，但是晚上容易吃撐;情緒低落，有點困。

3.心理教育

師：根據(jù)你的情況，現(xiàn)在有一種心理咨詢方法能夠幫助你，叫作認(rèn)知行為療法，這是目前在國際上最主流的心理咨詢方法，時間短，見效快。它的核心就是改變我們的自動思維，從而改變情緒。（邊說邊畫）我們原來認(rèn)為，情境決定反應(yīng)，情境決定情緒，我給你舉個例子，小孩子不起床，媽媽很生氣，但事實上仔細(xì)想一想，小孩子不起床，不同的媽媽會有不同的反應(yīng)，有的媽媽傷心，有的媽媽擔(dān)心，有的媽媽難過，有的媽媽無所謂…… 這是為什么呢？不同的人在遇到同樣一個情況的時候，瞬間產(chǎn)生的念頭不一樣。這個念頭，我們把它叫作自動思維。所以我們發(fā)現(xiàn)，是自動思維在決定我們的情緒。你現(xiàn)在情緒不太好，可能正是自動思維出了問題。認(rèn)知行為療法就是要改變你的自動思維，讓你的情緒產(chǎn)生變化。這樣跟你解讀認(rèn)知行為療法的原理，你能理解嗎？（A點頭表示理解）

師：你的理解力非常棒，那我再來說說輔導(dǎo)過程，它有8個步驟。針對你的現(xiàn)狀，大約需要4～8次的輔導(dǎo)，一次輔導(dǎo) 1個小時，每周 1 次。對你這種情況，一般兩個月以后就會有大的改善。

4.目標(biāo)清單

師：你最近兩周有什么困惑？說出兩三個。

生：數(shù)學(xué)成績不好，家里有矛盾，同伴有沖突。

師：最需要解決的是哪個？

生：數(shù)學(xué)成績不好，很煩。

師：那么我們的輔導(dǎo)目標(biāo)就設(shè)為，當(dāng)數(shù)學(xué)成績考不好時，情緒調(diào)整得平和些。

生：好的。

5.核心流程

根據(jù)目標(biāo)清單開展三環(huán)節(jié)核心流程：識別自動思維、評價自動思維、應(yīng)對自動思維。

（1）識別自動思維

回顧情境，體驗情緒，并根據(jù)情緒打分選擇輔導(dǎo)目標(biāo)。要找自動思維，情境顯得特別重要，要讓來訪者盡量回憶得細(xì)致具體。根據(jù)時間、地點，讓來訪者充分回顧當(dāng)時的場景，體驗情緒。

師：你什么時候數(shù)學(xué)成績很差，情緒很激動。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

生：昨天上作業(yè)整理課，同學(xué)告訴我數(shù)學(xué)成績時，最煩。

師：那時有哪幾種情緒？分別對其從1%～100%打分。

生：（通過回想感知）煩躁99%，生氣50%，害怕55%，焦慮40，發(fā)慌60%，驚訝100%，有這六種情緒。

師：很好！找到這么多情緒，說明你的感覺能力很強。當(dāng)時你想什么讓你感到那么驚訝?。@訝分?jǐn)?shù)最高，是主情緒?！爱?dāng)時你想什么讓你感到那么（主情緒）！”這是尋找自動思維的句式）

生：數(shù)學(xué)怎么可能會考那么差，爸媽會打我。

（2）評價自動思維

通過六個問題來評價自動思維。

第一個問題：自動思維+真的是這樣嗎？有沒有不是這樣的時候？

師：數(shù)學(xué)差，爸媽會打你，真的是這樣嗎？有沒有不是這樣的時候？

生：爸爸說我長大了，再打沒有意思，成績要求只要60分就行，媽媽要求考80分。六年級時比以前挨打少多了。

第二個問題：情境+自動思維+還有沒有其他解釋？有沒有別的外部解釋？

師：昨天作業(yè)整理課，同學(xué)告訴你數(shù)學(xué)成績時，你想數(shù)學(xué)考這么差，爸媽會打你。還有其他什么原因，導(dǎo)致你考得差？

生：昨天作業(yè)整理課，同學(xué)告訴我數(shù)學(xué)成績后，據(jù)其他同學(xué)說，這次數(shù)學(xué)考試是有難度的，其他同學(xué)也沒考好。

第三個問題：自動思維+最壞的結(jié)果是什么，你怎么應(yīng)對？最好的結(jié)果是什么，最現(xiàn)實的結(jié)果是什么？

生：最壞的結(jié)果是，爸爸媽媽拿凳子砸我，用掃帚打我，掃帚打斷了。最好的結(jié)果是，爸爸媽媽打得輕一點。最現(xiàn)實的結(jié)果是，考差時，有時爸爸媽媽罵我，有時打我。

第四個問題：自動思維+如果你一直這么想，會有什么影響？如果你改變這種想法，對你有什么影響？

師：如果你一直這么想，會有什么影響？

生：我已經(jīng)習(xí)慣了，比較痛苦。

師：如果你改變這種想法，對你有什么影響？

生：爸爸媽媽已經(jīng)打得少了，今年只打過一次，感覺好多了。

第五個問題：情境+如果你的好朋友也這么認(rèn)為+自動思維，你會跟她說什么？

師：昨天作業(yè)整理課，你的好朋友告訴你，她的數(shù)學(xué)成績考得也很差，令她驚訝。她想這么差，爸爸媽媽要打她，你會對她說什么？

生：首先，打就打，已經(jīng)習(xí)慣了。其次，主動認(rèn)錯，承認(rèn)這次考得不好。然后，多做練習(xí)卷提高成績。最后，主動多想辦法提高成績。

第六個問題：自動思維+假如這是真的，你會做什么？有沒有更積極的想法或者做法？

師：你想數(shù)學(xué)考這么差，爸媽會打你。如果真的這樣，你會怎么做？有沒有更積極的想法或者做法？

生：如果這個事情是小事，就主動向父母認(rèn)錯。如果這個事情比較嚴(yán)重，自己能扛著就扛著。

師：建議可以求助朋友、老師。

（3）應(yīng)對自動思維

再回到昨天的作業(yè)整理課，同學(xué)告訴你數(shù)學(xué)成績時的情景，你的情緒會不會有一點變化？再次給情緒打分 。

煩躁，生氣，害怕，焦慮，發(fā)慌，驚訝

第一次情緒打分： 99? ?50? ?55? ? 40? ? 60? ? 100

第二次情緒打分： 80? ?90? ?30? ? 70? ? 20? ? ?10

師：如果下次碰到這樣的情況，你會怎么想？你會怎么做？（強化）

生：如果這個事情是小事，就主動向父母認(rèn)錯。如果這個事情比較嚴(yán)重，自己能扛著就扛著。也可以請老師幫助。

6.家庭作業(yè)

為了鞏固輔導(dǎo)效果，我們布置一個類似的課后練習(xí)。用核心流程6個問題反復(fù)拷問自己，尋找真實的自我。

7.回顧總結(jié)

師：今天我們做了現(xiàn)狀分析、心理教育（對認(rèn)知行為療法有基本了解）、目標(biāo)清單（確定了本次輔導(dǎo)的輔導(dǎo)目標(biāo)）、核心流程（尋找影響我們情緒的自動思維，通過六個問題進(jìn)行自動思維評價，應(yīng)對自動思維）、鞏固小練習(xí)，我們一起回顧今天的輔導(dǎo)過程 （梳理輔導(dǎo)的過程）。

8.效果反饋

師：就今天輔導(dǎo)的輔導(dǎo)目標(biāo)——因數(shù)學(xué)成績考差導(dǎo)致心情驚訝煩躁，希望降低這種情緒對自己的影響 ，輔導(dǎo)后你的情緒發(fā)生了一些變化，比如驚訝從100%降低到10%，次情緒煩躁從99%下降到80%，發(fā)慌從60%降低到20%， 害怕從55%降到30%……（把兩個情緒分?jǐn)?shù)拉到一起來比較）這是不是真的？

生：是真實的。

師：你覺得這個目標(biāo)實現(xiàn)了多少？用百分制，完全實現(xiàn)為 100% 。

生：80%。

師：你對這次輔導(dǎo)有什么意見嗎？便于我們下次更好地開展輔導(dǎo)。

生：沒有。

（四）輔導(dǎo)結(jié)果

對學(xué)生A做過兩次認(rèn)知行為療法以后，原來半小時后才能睡著變成15分鐘內(nèi)就睡著了，本來一周3～4次中間突然醒來，10分鐘后才能入睡，輔導(dǎo)后這種情況也沒有了。一周2～3次6點鐘自然醒變成7點鐘醒，精神比以前好多了。自殺意念和打手腕的行為都沒有了。其他癥狀也逐漸好轉(zhuǎn)并減輕。但是邊緣型人格特質(zhì)的學(xué)生的情緒容易反復(fù)，輔導(dǎo)教師和班主任及父母后續(xù)還要一直關(guān)注，多詢問，要堅持一到二周做一次認(rèn)知行為療法，鞏固心理療程。一般兩個月輔導(dǎo)后，情緒穩(wěn)定了才能逐漸放手。最好是讓該生學(xué)會認(rèn)知行為療法，心煩時自己能做，這才是輔導(dǎo)教師給學(xué)生的最好禮物。一般學(xué)生在接受3～4次輔導(dǎo)后，自己能掌握這個方法。

以上是對邊緣型人格特質(zhì)的學(xué)生做認(rèn)知行為療法后的反饋，給我許多驚喜。把認(rèn)知行為療法用于其他病情稍輕的學(xué)生，學(xué)生反饋，一兩次后就有明顯的效果。后來我把認(rèn)知行為療法教給了其他四位老師，通過輔導(dǎo)實踐證明，一般一個月左右就學(xué)會了，輔導(dǎo)學(xué)生也取得了較好的效果。韓天江教授說過，認(rèn)知行為療法對85%以上的心理問題有效，例如注意力不集中、重型抑郁障礙、破壞性心境失調(diào)障礙等，是目前國際上最主流的心理咨詢方法之一，時間短，見效快。它的核心就是改變我們的自動思維，從而改變情緒。這樣可以讓更多的學(xué)生受益，為學(xué)校安全提供心理支持。

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編輯/張國憲 終校/石 雪D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F