龐琳,井坤娟

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

慢性非惡性疾病指除惡性腫瘤以外的其他慢性疾病[1]。美國國立衛(wèi)生研究院(US National Institutes of Health, NIH)的指南將心腦血管疾病(心力衰竭、腦卒中等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(阿爾茨海默病等)、呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺疾病等)、肝功能衰竭、慢性腎衰竭等納入慢性非惡性疾病的范疇[2]。由于慢性非惡性疾病的長期性、復(fù)雜性，許多患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，甚至對疾病的治療喪失希望。研究[3]顯示，希望對影響慢性非惡性患者病程進(jìn)展發(fā)揮著不可忽視的作用。全面、深入了解能夠提升慢性非惡性患者希望水平的影響因素和干預(yù)措施，可以促進(jìn)慢性非惡性患者的健康結(jié)局。

從希望理論的內(nèi)涵、希望水平的影響因素、希望理論在慢性非惡性患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述，為慢性非惡性患者制定針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 Snyder希望理論的內(nèi)涵

Snyder等[4]于1991年首次提出希望理論，他們將希望定義為一種基于內(nèi)在的成功感和積極的動(dòng)機(jī)狀態(tài)，包括動(dòng)力(一種目標(biāo)性指向的能量)和路徑(用來達(dá)到目標(biāo)的途徑和計(jì)劃)。因此，Snyder[5]建立了一套以目標(biāo)為核心，以動(dòng)力思維和路徑思維的交互作用為結(jié)構(gòu)的理論框架。

1.1 目標(biāo)

目標(biāo)是希望理論的核心。目標(biāo)可以是短期或長期的，一個(gè)目標(biāo)可以分割成多個(gè)子目標(biāo)，有利于提高個(gè)體達(dá)到目標(biāo)的動(dòng)機(jī)，動(dòng)力思維和路徑思維隨即產(chǎn)生[6]。此外，高希望者有更明確的目標(biāo)，容易找到實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法；而低希望者的目標(biāo)相對模糊，往往產(chǎn)生迷茫，甚至放棄該目標(biāo)。因此，目標(biāo)取決于個(gè)體的自我價(jià)值，這也決定了個(gè)體投入目標(biāo)的程度[7-8]。

1.2 路徑思維

路徑思維是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法或途徑。Snyder[9]研究表明，高希望者在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)時(shí)，思維更活躍，能想出多種方法來及時(shí)解決問題，而低希望者常常缺乏具體方案。

1.3 動(dòng)力思維

動(dòng)力思維是推動(dòng)個(gè)體朝向目標(biāo)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。研究[10]表明，雖然任何目標(biāo)都可以激發(fā)動(dòng)力思維，但高希望者的目標(biāo)越明確，動(dòng)力思維就越容易激發(fā)，而低希望者的目標(biāo)模糊，因此不能夠提供足夠的動(dòng)力思維。

綜上所述，目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維構(gòu)成了希望理論的基礎(chǔ)，三者相輔相成，缺一不可。希望是以目標(biāo)為導(dǎo)向，路徑思維及動(dòng)力思維則是在目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中相互作用的兩個(gè)因素。希望理論模型見圖1。

圖1 Snyder希望理論模型

2 慢性非惡性患者希望水平的影響因素

目前針對慢性非惡性患者影響因素方面的研究多以相關(guān)性研究為主，對文獻(xiàn)的分析只能回答單一因素與希望水平間是否相關(guān)的問題，而無法判斷這兩個(gè)變量間的因果關(guān)系，因此單一因素的研究結(jié)果對提升希望水平的解釋存在很大局限性。

2.1 社會(huì)支持

希望的本質(zhì)是一種信念，它能改變?nèi)水?dāng)前的狀態(tài)。家庭成員、朋友、同事、病友、親屬等社會(huì)關(guān)系也會(huì)對希望產(chǎn)生影響。相關(guān)研究[11]表明，社會(huì)支持越高的患者，越能積極應(yīng)對困難，其希望水平就越高。Pasyar等[12]、Karadag等[13]探討同伴支持對血液透析患者的影響，發(fā)現(xiàn)同伴支持可對患者提高希望水平產(chǎn)生不可忽視的影響。家庭也是社會(huì)支持的一部分，家庭能給個(gè)體提供必要的物質(zhì)和情感基礎(chǔ)，良好的家庭功能可以幫助患者維持或提高希望[14]。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，家庭功能與希望水平之間存在正相關(guān)，家人的支持與鼓勵(lì)是幫助患者緩解壓力、重拾信心的重要途徑。唐楠等[17]發(fā)現(xiàn)，家庭關(guān)懷度也與希望水平呈正相關(guān)，家人越關(guān)心患者，患者面對疾病的信心及希望水平越高。因此，患者在住院期間，護(hù)理人員可充分發(fā)揮社會(huì)支持作用，鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)如座談會(huì)來宣泄負(fù)性情緒。同時(shí)還應(yīng)與家庭成員多溝通,充分發(fā)揮家庭的社會(huì)支持作用以提高患者的希望水平。

2.2 負(fù)性情緒

由于慢性非惡性疾病需長期治療，某些疾病在治療過程中也會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等許多不適癥狀，這些不適癥狀會(huì)加重患者的痛苦感，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺行為。研究顯示，糖尿病痛苦和希望水平呈強(qiáng)烈負(fù)相關(guān)[18-20]，肝硬化和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者的負(fù)性情緒(主要表現(xiàn)為自卑、焦慮、抑郁等)易使患者喪失治療的信心[21-22]。這些發(fā)現(xiàn)為臨床護(hù)理工作提供重要的啟示，即鼓勵(lì)家屬與患者多交流、參加社會(huì)活動(dòng)、回顧個(gè)人成功經(jīng)歷等可以幫助患者重建戰(zhàn)勝疾病的信心。但負(fù)性情緒與希望水平之間的因果關(guān)系尚無定論，因希望水平低而造成的負(fù)性情緒還有待進(jìn)一步探討。

2.3 應(yīng)對方式

包括積極應(yīng)對方式和消極應(yīng)對方式。在積極應(yīng)對方式中，個(gè)體會(huì)采取直接措施直接面對問題，但在消極應(yīng)對方式中，個(gè)體可能會(huì)盡量減少甚至完全避免威脅事件[23]。李晶晶等[24]發(fā)現(xiàn)，積極的應(yīng)對方式可以直接正向影響患者的希望水平，而消極的應(yīng)對方式則直接負(fù)向作用于患者的希望水平。但有研究[25]發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者在遇到問題時(shí)，更趨向于采用屈服放棄等消極應(yīng)對方式。同時(shí)，希望水平也可反作用于應(yīng)對方式[26]，希望水平越高，更愿意采用積極應(yīng)對方式面對疾病，也更愿意配合醫(yī)護(hù)人員去改善癥狀。因此，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者采取積極的應(yīng)對方式來面對疾病，轉(zhuǎn)變消極思維，提高患者的希望水平。

2.4 自我管理

自我管理指根據(jù)慢性病癥狀和治療產(chǎn)生的社會(huì)心理問題進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，能夠改變?nèi)粘Ｉ罘绞降囊环N能力[27]。研究[28-29]顯示，患者的希望水平隨著自我管理的提高而改善，患者更積極配合醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)疾病和日常生活的管理。Poorgholami等[30]針對血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，通過自我管理教育能夠顯著提高患者的希望水平。慢性病的自我管理是一個(gè)長期、復(fù)雜的行為，患者在實(shí)施過程中會(huì)遇到很多困難，甚至?xí)扇∠麡O的應(yīng)對方式。因此，護(hù)理人員可幫助患者有效地解決所遇到的問題，使患者能采取積極應(yīng)對方式面對疾病，進(jìn)而提升患者的希望水平。

3 Snyder希望理論在慢性非惡性患者中的應(yīng)用

近年來，越來越多國內(nèi)外學(xué)者意識(shí)到希望的重要性，尤其是國內(nèi)學(xué)者針對不同人群運(yùn)用希望理論進(jìn)行干預(yù)，盡管通過干預(yù)研究對提高希望水平均持肯定態(tài)度，但國內(nèi)對Snyder希望理論的研究仍處于探索階段、缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對照設(shè)計(jì)、樣本量較少，因此對研究結(jié)果需要謹(jǐn)慎對待。

3.1 對腦卒中患者的干預(yù)措施

Ge等[31]運(yùn)用希望理論對中青年腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，首先評估患者的希望并建立健康檔案，然后制定并實(shí)施遞減式目標(biāo)，根據(jù)個(gè)體情況規(guī)劃目標(biāo)路徑，健康教育手冊結(jié)合微信平臺(tái)定期向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)，最后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用希望理論可提高希望水平、功能鍛煉依從性及日常生活能力。這與孫祎等[32]、尤佳等[33]的研究結(jié)果一致。除了上述干預(yù)措施，史優(yōu)波等[34]、趙金菊等[35]還從快樂因子入手、糾正患者現(xiàn)存的錯(cuò)誤認(rèn)知以激發(fā)患者希望，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高患者的自我效能，改善情緒狀況。

3.2 對維持性血液透析患者的干預(yù)措施

杜蘭玉等[36]為激發(fā)患者的希望，通過微信平臺(tái)發(fā)送感悟人生的語言和勵(lì)志金句，并制定目標(biāo)和找出多種應(yīng)對方案，運(yùn)用同伴支持、正性強(qiáng)化法、動(dòng)機(jī)性訪談提高患者的自我管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的心理健康狀況得到明顯改善。

3.3 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的干預(yù)措施

張瑾鈺等[37]對老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者建立愿景清單、糾正認(rèn)知偏差及察覺過去以激發(fā)患者希望，幫助患者制定遞減式運(yùn)動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃，協(xié)助進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練后播放音樂并調(diào)整坐姿進(jìn)行放松訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用希望理論進(jìn)行心理干預(yù)，患者的希望水平和功能鍛煉的自我效能明顯提高，也能幫助患者改善上肢功能。

3.4 對其他慢性非惡性患者的干預(yù)措施

劉杏蘭等[38]、石鈺等[39]分別對糖尿病腎病和慢性腎病患者運(yùn)用希望理論進(jìn)行干預(yù)，先制定和實(shí)施遞減式目標(biāo)階梯，然后發(fā)放健康教育手冊并填寫疾病日記，最后通過“承諾策略”、快樂因子法、陽性強(qiáng)化法、社會(huì)支持來加強(qiáng)動(dòng)力思維，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不僅能顯著提高患者的希望水平，還能減輕自我感受負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

慢性非惡性疾病給患者帶來極大的身體和心理上的負(fù)擔(dān)，由于慢性非惡性疾病的難治愈性，對患者的照護(hù)主要依靠護(hù)理，護(hù)理人員針對心理狀況比醫(yī)生更具有優(yōu)勢。通過文獻(xiàn)綜述后發(fā)現(xiàn)，(1)在研究對象上，有關(guān)希望的研究主要集中在癌癥、臨終患者、精神病等，對慢性非惡性患者關(guān)注較少。(2)在研究類型上，現(xiàn)階段有關(guān)希望水平的研究多為描述性研究，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)，如隨機(jī)方案、盲法等。(3)部分研究未對Snyder希望理論進(jìn)行正確理解和缺乏對干預(yù)措施的具體說明。鑒于上述所存在的問題，今后有必要對慢性非惡性疾病開展相關(guān)研究，為慢性非惡性患者制定針對性的干預(yù)措施提供參考。此外，還需要更多、大樣本量、設(shè)計(jì)合理的高質(zhì)量研究來說明和證實(shí)護(hù)理方案的效果，從而為提高臨床護(hù)理效果提供更有力的指引。