李明，蘇維，馬士恒，王濤

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院感染疾病科，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科，河北 保定 071000)

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的一種臨床常見急性呼吸道傳染病，具有傳染性強(qiáng)、病毒變異率高等特點(diǎn)，部分患者病情進(jìn)展迅速，可發(fā)展為肺炎、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生命安全[1]，給社會帶來嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。程序性細(xì)胞死亡分子5(programmed cell death 5，PDCD5)是凋亡正調(diào)控基因的一種，存在于人體50多種組織細(xì)胞中，參與調(diào)控細(xì)胞凋亡過程，關(guān)于流感患者PDCD5水平及其與流感嚴(yán)重程度的報(bào)道較少。本研究旨在探討流感患者PDCD5水平與并發(fā)癥的關(guān)系以及對重癥患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(HDFY-LL-2020-068)。選擇2020年6月至12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院就診的流感患者104例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和流感病毒核酸檢測，符合流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡18歲以上；(3)患者無惡性腫瘤、妊娠、糖尿病及自身免疫性疾病；(4)患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、妊娠、糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)精神疾病或認(rèn)知障礙，不能正確理解研究內(nèi)容者；(3)已納入其他臨床研究者。根據(jù)外周血PDCD5水平(應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測研究對象空腹肘靜脈血)是否高于10 μg/L分為HP組(PDCD5>10 μg/L，n=38)和LP組(PDCD5≤10 μg/L，n=66)，2組在性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 研究方法

收集研究對象臨床資料，包括入院時(shí)體溫、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和流感分型。研究對象均抽取外周血，檢測外周血白細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞亞群，肌酐(creatinine, Crea)、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、MMP9、PCT、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，用多因素Logistic回歸分析重癥流感患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同水平PDCD5患者發(fā)生臨床并發(fā)癥比較

HP組并發(fā)呼吸衰竭、心肌炎、MODS的發(fā)生率均高于LP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同PDCD5水平患者臨床并發(fā)癥情況

2.2 重癥流感患者的相關(guān)因素分析

104例流感患者中輕癥患者61例，設(shè)為輕癥組，重癥組43例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，2組在BMI、吸煙史、COPD、PCT、MMP9、PaO2/FiO2、淋巴細(xì)胞數(shù)、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞以及PDCD5差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 重癥患者單因素分析

2.3 重癥流感患者的多因素Logistic回歸分析

上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元Logistic回歸分析，表4為各變量賦值情況。結(jié)果表明,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞、PCT以及PDCD5>10 μg/L是重癥流感的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表4 多元Logistic回歸分析變量賦值

表5 重癥流感患者的多因素Logistic回歸分析

3 討論

流感是一種能夠造成全球范圍大流行的傳染病，嚴(yán)重威脅社會穩(wěn)定和公共衛(wèi)生安全，給社會造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，北京市基于流感樣病例(influenza like illness, ILI)和住院嚴(yán)重急性呼吸道感染病例(severe acute respiratory infection, SARI)監(jiān)測的研究提示：2017年至2018年北京市流感感染人數(shù)約為227.1萬人，總感染率為10.5%，有癥狀發(fā)病率為6.9%[4]。受宿主的年齡、免疫功能以及抗病毒應(yīng)用時(shí)機(jī)等多種因素影響，患者常并發(fā)肺炎、心肌炎以及腦病等并發(fā)癥，發(fā)展為重癥流感，防治流感對公共衛(wèi)生健康具有重要意義。目前新型冠狀病毒疫情仍在全球范圍大流行，使流感的防疫形勢更加復(fù)雜。對重癥流感仍需臨床重點(diǎn)關(guān)注，盡快控制病情。

免疫應(yīng)答在流感病毒感染的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，同時(shí)機(jī)體免疫狀態(tài)也影響疾病的轉(zhuǎn)歸[5-6]。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的變化是觀察患者免疫狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志。多項(xiàng)研究均顯示，流感患者特別是重癥流感患者更易出現(xiàn)外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少[7-9]，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低是重癥甲型流感早期出現(xiàn)且可靠的改變[10]。本研究比較了普通型流感與重癥流感患者外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞水平，也得出相似結(jié)果。吉茂禮等[11]研究顯示，甲型流感患者中性粒細(xì)胞百分比升高能反映甲型流感患者病情惡化，該研究中甲型流感肺炎患者的中性粒細(xì)胞比例較普通甲流患者升高，而白細(xì)胞總數(shù)絕對值下降。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低可能反映了機(jī)體對病毒的清除能力受到抑制及失控的炎癥反應(yīng)[12]，淋巴細(xì)胞絕對值及比例與肺炎嚴(yán)重度指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[13]，本研究中重癥流感患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較普通流感患者明顯下降，進(jìn)一步多因素分析顯示，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是重癥患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的患者發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，說明CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是重癥流感患者生存時(shí)間的保護(hù)因素，與既往[14]報(bào)道一致。

PDCD5是一種促凋亡因子，在人體各組織中廣泛存在，可通過Fas、Bcl-2、賴氨酸乙酰轉(zhuǎn)移酶5、TP53蛋白家族等信號通路參與調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能，參與程序性細(xì)胞死亡、細(xì)胞周期及免疫調(diào)節(jié)[15-16]。本研究中，高PDCD5水平組呼吸衰竭、心肌炎以及MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于低PDCD5水平組，多因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、PCT和PDCD5水平與流感患者病情相關(guān)，推測流感病毒可能通過激活PDCD5途徑誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡從而加重病情。流感病毒可能通過激活Fas系統(tǒng)、轉(zhuǎn)化生長因子β、Caspase-8等多種途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，細(xì)胞凋亡是導(dǎo)致免疫麻痹和多臟器功能衰竭的重要原因，由Caspase-8活化后的Capase-3與PDCD5結(jié)合，半衰期得到延長，其降解細(xì)胞結(jié)構(gòu)和蛋白的功能進(jìn)一步加強(qiáng)[17]。本項(xiàng)目組既往研究[18]也發(fā)現(xiàn)流感患者PDCD5水平與淋巴細(xì)胞凋亡率和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，支持上述觀點(diǎn)。

綜上所述，淋巴細(xì)胞特別是CD4+T細(xì)胞以及PDCD5、PCT是流感患者發(fā)展為重癥的影響因素，流感患者的診療過程中應(yīng)予以重視。本研究仍有不足之處，對項(xiàng)目中的各項(xiàng)指標(biāo)未進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并掌握其發(fā)展規(guī)律；本研究僅對2020年流感患者進(jìn)行研究，由于流感病毒的高變異性，不同流行季節(jié)的不同年齡人群中重癥患者的影響因素尚需進(jìn)一步探討。