王密，陳菁菁，劉芳，張艷，齊景

(河北省保定市第一中心醫(yī)院口腔二科，河北 保定 071000)

齲病是一種以細(xì)菌為主的多種因素作用下牙齒的硬組織發(fā)生慢性、進(jìn)行性、破壞性疾病，為世界衛(wèi)生組織(WHO)三大重點(diǎn)防治的感染性疾病之一[1-3]。第四次全國(guó)口腔流行病調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)3歲、4歲、5歲年齡組的乳牙患病率分別為50.8%、63.6%、71.9%[4]。齲壞對(duì)患兒口腔及全身危害較大，甚至可能對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利的影響[5-9]，所以全社會(huì)應(yīng)該重視學(xué)齡前兒童的口腔情況。近年來(lái)較多的行為因素與學(xué)齡前兒童乳牙齲病的關(guān)系研究結(jié)論不一致，缺少中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病影響因素的Meta分析，本研究通過(guò)對(duì)建庫(kù)至2020年10月的中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病危險(xiǎn)因素的臨床病例對(duì)照研究的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步明確相關(guān)因素，為更好地預(yù)防齲病提供依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為乳牙期兒童；(2)中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病發(fā)生危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究；(3)文獻(xiàn)提供或可以換算成95%CI的數(shù)據(jù)或OR值。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中文或英文文獻(xiàn)；(2)綜述類、病歷報(bào)告的文獻(xiàn)；(3)數(shù)據(jù)不全的研究；(4)重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索和篩選要求

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇

對(duì)Embase、CBM、Cochrane、Web of Science、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普國(guó)內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索符合要求的臨床病例對(duì)照研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)到2020年10月，同時(shí)手工檢索相關(guān)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 檢索詞的選擇

中文檢索詞：學(xué)齡前兒童、乳牙、嬰幼兒、齲病、齲齒、齲牙、齲、危險(xiǎn)因素、影響因素、病因、相關(guān)因素、病例對(duì)照研究。英文檢索詞：Tooth，Deciduous，Dental Caries，relative，risk。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料的提取

進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時(shí)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀題目和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀全文，決定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括作者、地區(qū)、年限、樣本量、涉及的危險(xiǎn)因素等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)于納入的文獻(xiàn)采用Newcastle-Qttawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分≥6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性的大小。若研究結(jié)果間P>0.1且I2<50%時(shí)，表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選相關(guān)流程及納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

初篩文獻(xiàn)后獲得801篇相關(guān)文獻(xiàn)，逐層篩選后共納入14篇文獻(xiàn)，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1，其中4篇文獻(xiàn)[10-13]為低等質(zhì)量，故剔除，其余均為中、高等質(zhì)量，共5 730例研究對(duì)象，最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的10篇文獻(xiàn)[14-23]，文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

表1 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表2 納入研究的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 每天刷牙次數(shù)<1

有4項(xiàng)研究[15-16，21-22]報(bào)道了每天刷牙次數(shù)<1對(duì)中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，每天刷牙次數(shù)<1是中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.06,95%CI=2.08～4.48，P<0.05),見圖2。

圖2 每天刷牙次數(shù)<1的森林圖

2.2.2 經(jīng)常進(jìn)食甜食、甜飲料或糖果

有8項(xiàng)研究[15-21，23]報(bào)道了經(jīng)常進(jìn)食甜食、甜飲料或糖果對(duì)中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.22，I2=26%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，經(jīng)常進(jìn)食甜食、甜飲料或糖果是中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.33,95%CI=1.17～1.51，P<0.05)，見圖3。

圖3 經(jīng)常進(jìn)食甜食、甜飲料或糖果的固定效應(yīng)森林圖

2.2.3 睡前進(jìn)食甜食

有6項(xiàng)研究[15，17-18，20，22-23]報(bào)道了睡前進(jìn)食甜食對(duì)中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響，各項(xiàng)研究間有異質(zhì)性(P=0.00,I2=82%)，故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示,睡前進(jìn)食甜食是中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.94,95%CI=1.64～5.26，P<0.05)，見圖4。

圖4 睡前進(jìn)食甜食的隨機(jī)效應(yīng)森林圖

2.2.4 漱口習(xí)慣

有2項(xiàng)研究[14，16]報(bào)道了漱口習(xí)慣對(duì)中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的影響，各項(xiàng)研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.38,I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，有漱口習(xí)慣是中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.36,95%CI=0.23～0.57，P<0.05)，見圖5。

圖5 漱口習(xí)慣的固定效應(yīng)森林圖

2.2.5 Meta分析綜合結(jié)果

每天刷牙次數(shù)<1次、經(jīng)常進(jìn)食甜食或糖果和睡前進(jìn)食甜食為中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的危險(xiǎn)因素，漱口習(xí)慣為中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的保護(hù)因素，見表3。

表3 中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病危險(xiǎn)因素的Meta分析

2.3 異質(zhì)性分析

本研究的異質(zhì)性評(píng)估中，I2>50%或P<0.1，存在異質(zhì)性，考慮原因可能是納入研究的樣本量較少，各個(gè)實(shí)驗(yàn)的地區(qū)不同進(jìn)而出現(xiàn)臨床異質(zhì)性。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常進(jìn)食甜食、甜飲料或糖果的兒童患齲的風(fēng)險(xiǎn)是不經(jīng)常進(jìn)食甜食或糖果的兒童的1.34倍，與國(guó)外許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[12,4-28]。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道糖攝入率與兒童患齲率成正比[29-30]。本研究發(fā)現(xiàn)睡前進(jìn)食甜食的兒童患齲的風(fēng)險(xiǎn)是睡前不進(jìn)食兒童的2.94倍。飲食是齲病四聯(lián)因素之一，食物中的糖又是引發(fā)齲病的危險(xiǎn)因素，其為細(xì)菌代謝提供了充足的能量，細(xì)菌代謝產(chǎn)酸破壞牙釉質(zhì)，甚至有些細(xì)菌分泌的蛋白酶會(huì)使牙齒溶解形成齲洞[31]。學(xué)齡前兒童的飲食由主照顧者決定，由此提示父母或照顧者必須加強(qiáng)監(jiān)督，減少兒童對(duì)甜食或糖果的攝入率和概率[9]，有利于兒童牙齒健康發(fā)育[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)每天刷牙次數(shù)越少，兒童患齲的概率相對(duì)越高。這與國(guó)外學(xué)者Solitani等[31]的研究結(jié)果一致, Kumar等[32]通過(guò)Meta分析得出與經(jīng)常刷牙的人相比，不經(jīng)常刷牙的人發(fā)生齲損的風(fēng)險(xiǎn)更大，通過(guò)有效的刷牙可以減少齲齒病變的發(fā)生和發(fā)展；漱口習(xí)慣是中國(guó)學(xué)齡前兒童乳牙齲病的保護(hù)因素，這與劉曉晶等[33]的研究結(jié)果一致。乳牙列的牙齒排列特點(diǎn)及解剖形態(tài)，容易造成食物在口腔內(nèi)的存留，形成牙菌斑進(jìn)而誘發(fā)齲壞等[13]。因此養(yǎng)成良好的漱口習(xí)慣、按時(shí)刷牙有效保持兒童口腔衛(wèi)生，減少牙菌斑，進(jìn)而減少齲病的發(fā)生。

本次研究最終納入10篇文獻(xiàn)且均為中文文獻(xiàn)，有明確的病例來(lái)源，齲病都有統(tǒng)一準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，故所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。這項(xiàng)研究提示家長(zhǎng)應(yīng)提高對(duì)孩子口腔衛(wèi)生的重視，幫助孩子養(yǎng)成規(guī)律的口腔衛(wèi)生行為，可以有效減少齲病的發(fā)生和發(fā)展。不足之處在于調(diào)查人群僅為中國(guó)人，存在偏倚，在以后的研究中需要更多大樣本、步驟嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)進(jìn)一步研究齲病相關(guān)因素。