李 陽， 王效增， 周微微， 劉楠楠， 王美一， 焦曉芳

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

臨床上，冠心病患者單純右冠狀動脈狹窄少見，且多數(shù)同時合并左冠狀動脈病變，因此，醫(yī)師多關注左心室功能而忽略對右心室功能的評價。近年來，由于心臟結(jié)構和功能研究的深入，以及右心室在體、肺循環(huán)調(diào)節(jié)中的重要作用[1]，右心室功能日益得到關注。本研究采用二維斑點追蹤技術(two-dimensional speckle tracking，STE)檢測單純右冠狀動脈狹窄患者左、右心室的應變及應變率，評價單純右冠狀動脈狹窄患者左、右心室功能，以期為臨床判斷病情及評價療效提供重要信息。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2014年5月至2018年12月收治的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常且經(jīng)冠狀動脈造影證實單純右冠狀動脈狹窄程度≥50%的患者26例納入B組。排除標準：左心室射血分數(shù)<50%；冠狀動脈造影證實右冠狀動脈完全閉塞；除右冠狀動脈外，其余冠狀動脈狹窄程度≥50%；輕度以上二、三尖瓣返流；肺動脈高壓；既往行冠狀動脈介入治療；冠狀動脈擴張、夾層、痙攣；心肌橋；心臟瓣膜病；先天性心臟病；原發(fā)性心肌?。恍穆墒С?；既往行起搏器安置術。另將同期年齡、性別相匹配的冠狀動脈狹窄程度<50%的患者26例納入A組。A組中，男性24例，女性2例；平均年齡(57.70±6.44)歲；吸煙19例；合并高血壓11例，糖尿病6例；平均總甘油三酯(1.36±0.80)mmol/L，平均總膽固醇(4.39±0.85)mmol/L。B組中，男性22例，女性4例；平均年齡(61.75±7.15)歲；吸煙16例；合并高血壓14例，糖尿病5例；平均總甘油三酯(1.43±0.90)mmol/L，平均總膽固醇(4.20±0.78)mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔栽竻⑴c研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采用飛利浦EPIQ 7C型超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者均于冠狀動脈造影術后72 h內(nèi)實施經(jīng)胸超聲心動圖檢測?；颊咦髠?cè)臥位，連接體表心電圖，采集心尖3切面及心尖右心室切面的連續(xù)3個心動周期動態(tài)圖像存儲。采用Simpson法測量LVEF，同時使用STE[2]，通過Echo PAC軟件進行分析，測量以下評價左心室功能的參數(shù)：左心室收縮期縱向應變(left ventricular systolic longitudinal strain，LV-S)、左心室收縮期縱向應變率(left ventricular systolic longitudinal strain rate，LV-SRs)、左心室舒張早期縱向應變率(longitudinal strain rate in early diastolic left ventricle，LV-SRe)、左心室舒張晚期縱向應變率(late diastolic longitudinal strain rate of left ventricle，LV-SRa)。用同樣方法得到右心室游離壁3個節(jié)段心肌的縱向應變-時間曲線及應變率-時間曲線，測量以下評價右心室功能的參數(shù)：右心室收縮期縱向應變(right ventricular systolic longitudinal strain，RV-S)、右心室收縮期縱向應變率(right ventricular systolic longitudinal strain rate，RV-SRs)、右心室舒張早期縱向應變率(longitudinal strain rate in early diastolic right ventricle，RV-SRe)、右心室舒張晚期縱向應變率(late diastolic longitudinal strain rate of right ventricle，RV-SRa)。

2 結(jié)果

2.1 兩組左、右心室功能比較 與A組比較，B組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組LVEF、LV-S、LV-SRs、LV-SRe、LV-SRa、RV-SRs、RV-SRe、RV-SRa差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，圖1。

表1 兩組左、右心室功能比較

圖1 A組(左)和B組(右)右心室應變

2.2 不同右冠狀動脈狹窄程度患者左、右心室功能比較 根據(jù)右冠狀動脈狹窄程度，將B組分為50%～69%狹窄組(n=17)和70%～99%狹窄組(n=9)。與A組比較，50%～69%狹窄組和70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，70%～99%狹窄組RV-SRe也減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與50%～69%狹窄組比較，70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同右冠狀動脈狹窄程度患者左、右心室功能比較

2.3 不同右冠狀動脈狹窄部位患者左、右心室功能比較 右冠狀動脈狹窄部位以第一右室支發(fā)出前為界限，將B組分為右冠狀動脈近段狹窄組(n=16)和右冠狀動脈中遠段狹窄組(n=10)。與A組比較，右冠狀動脈中遠段狹窄組和右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，右冠狀動脈近段狹窄組LV-S也減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與右冠狀動脈中遠段狹窄組比較，右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3，圖2。

表3 不同右冠狀動脈狹窄部位患者左、右心室功能比較

圖2 A組(左)和右冠狀動脈近段狹窄組(右)左心室應變

3 討論

有研究表明，右冠狀動脈閉塞時，不僅右心室功能減低，左心室功能亦減低[3]。但目前右冠狀動脈狹窄對左、右心室功能的影響尚不明確[4-5]。因此，臨床亟需明確單純右冠狀動脈狹窄對左、右心室功能的影響。

本研究結(jié)果中：與A組比較，B組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與A組比較，50%～69%狹窄組和70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，70%～99%狹窄組RV-SRe也減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與50%～69%狹窄組比較，70%～99%狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，單純右冠狀動脈狹窄程度≥50%時，右心室收縮功能明顯減低，且狹窄程度越重，右心室收縮功能減低越顯著，并同時伴有舒張功能減低。有學者認為，僅當冠狀動脈狹窄程度≥70%時才會產(chǎn)生明顯的血流動力學障礙，進而實施冠狀動脈介入治療[6]，這提示，當右冠狀動脈狹窄程度在50%～69%時，右心室功能已開始明顯減低，應積極采取進一步治療，改善右心室功能。

本研究結(jié)果顯示：與A組比較，右冠狀動脈中遠段狹窄組和右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與右冠狀動脈中遠段狹窄組比較，右冠狀動脈近段狹窄組RV-S明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即右冠狀動脈近段狹窄比中遠段狹窄右心室收縮功能減低更顯著。原因在于：右心室心肌主要由右冠狀動脈近段發(fā)出的第一右室支供血，當右冠狀動脈近段狹窄時，第一右室支支配的大部分右心室心肌缺血嚴重，導致右心室心肌收縮功能明顯減低[7]，而右冠狀動脈中遠段狹窄時，對第一右室支血流影響較小，僅有小部分右心室心肌缺血，右心室收縮功能減低不明顯。本研究結(jié)果還顯示：與A組比較，右冠狀動脈近段狹窄組LV-S減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即右冠狀動脈近段狹窄時，左心室收縮功能亦明顯減低。這是因為，右冠狀動脈供血支配左心室下壁和室間隔心肌，右冠狀動脈近段狹窄時，左心室下壁及室間隔心肌收縮功能減低，導致左心室收縮功能減低。這提示臨床醫(yī)師，患者狹窄部位靠近右冠狀動脈主干時，在關注右心室功能的同時，更應注重左心室功能的恢復，防止病情進一步進展。

STE是近年來發(fā)展起來的一項超聲新技術，可準確評價心肌縱向、徑向及圓周方向的功能[8]。雖然心肌受損時左心室射血分數(shù)正常，但通過STE測量的應變及應變量可早于左心室射血分數(shù)發(fā)生改變提前預測心肌受損情況，在亞臨床階段為臨床判斷心臟功能提供有力數(shù)據(jù)。本研究存在一定局限性，因樣本量較小，未把單純右冠狀動脈不同部位的狹窄再進一步細分狹窄程度進行比較，今后需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，單純右冠狀動脈狹窄時，右心室收縮功能減低，且隨著狹窄程度加重，右心室收縮功能減低越發(fā)顯著，并同時伴有舒張功能減低。右冠狀動脈狹窄部位越接近主干，右心室及左心室收縮功能減低程度越明顯。對于單純右冠狀動脈狹窄患者，常規(guī)評估左、右心室功能有利于準確判斷病情及預后。