李 麗，王亞斌，徐曉波

0引言

翼狀胬肉是眼表疾病中的常見(jiàn)類型，盡管具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，但已有研究報(bào)道其病因與紫外線刺激、角膜緣干細(xì)胞缺乏及環(huán)境因素有密切關(guān)系[1]。白內(nèi)障為晶狀體混濁性疾病，也是導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因，常與翼狀胬肉同時(shí)存在，促進(jìn)病情進(jìn)展，因此選擇安全、有效的治療方案尤為必要[2]。對(duì)于翼狀胬肉合并白內(nèi)障最佳的手術(shù)方案為先切除翼狀胬肉，待角膜屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)，但多數(shù)患者希望通過(guò)一次性手術(shù)達(dá)到治療目的，而臨床實(shí)際證實(shí)，翼狀胬肉常會(huì)引起散光及角膜屈光力下降，從而影響整個(gè)角膜的屈光狀態(tài)，胬肉切除后仍殘留較大散光，使得白內(nèi)障術(shù)前人工晶狀體(IOL)度數(shù)計(jì)算成為困難，從而給預(yù)后效果造成一定影響[3-4]。本研究特選擇我院80例白內(nèi)障合并翼狀胬肉患者，探討聯(lián)合手術(shù)與Pentacam參數(shù)、IOL度數(shù)及淚膜穩(wěn)定性的相關(guān)性及治療效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象對(duì)我院2020-01/12收治的白內(nèi)障合并翼狀胬肉患者80例80眼的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中男46例，女34例；年齡50～75(平均67.24±6.53)歲；眼軸長(zhǎng)度21～28(平均25.65±1.21)mm；翼狀胬肉分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例25眼，Ⅱ級(jí)32例32眼，Ⅲ級(jí)23例23眼；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，慢性支氣管炎7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼科臨床確診為初發(fā)性翼狀胬肉合并白內(nèi)障，單眼患病，雙眼凈屈光力像差0.5D以上，伴有明顯的眼部刺激癥狀及不同程度的視力障礙，臨床資料完整，手術(shù)耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙眼患病、眼部手術(shù)史、合并其他眼部疾病、手術(shù)禁忌證及不愿配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬對(duì)治療方案充分知情并自愿簽訂知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者術(shù)前3d均給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103347)點(diǎn)眼，每日4次，術(shù)前30min每5min給予1次復(fù)方托吡卡胺滴眼液[京衛(wèi)藥準(zhǔn)字(1996)第107041號(hào)]點(diǎn)眼3次。所有患者均先行翼狀胬肉切除術(shù)，采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20056587)進(jìn)行結(jié)膜囊表面麻醉，之后于胬肉內(nèi)注入0.3mL 2%利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H42021176)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，撐開(kāi)眼瞼，在角膜緣處剪開(kāi)胬肉頸部結(jié)膜，鈍性分離胬肉頸部及鞏膜，剪開(kāi)胬肉頸并鉗夾頭部從角膜下撕下，完全剝離胬肉組織后切除。分別在2∶00、5∶00、10∶00位穿刺，在10∶00～11∶00位做透明角膜切口2.4mm，連續(xù)環(huán)形撕囊5mm，采用平衡鹽溶液行囊膜-皮質(zhì)-核水分離，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)將黏彈劑注入前房、囊袋內(nèi)，植入IOL，吸除黏彈劑，縮瞳至3～4mm，角膜切口注水使切口達(dá)水密狀態(tài)，測(cè)量結(jié)膜缺損范圍，在患眼顳下方切取帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜植片，植片各邊較結(jié)膜缺損區(qū)大1mm，將其平鋪于鞏膜上，于上下角膜緣處采用10-0尼龍線連續(xù)縫合固定。術(shù)后第1wk使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每日4次，1wk后改用氟米龍眼液滴眼，每日4次，2wk后每日2次，繼續(xù)使用2wk停藥。持續(xù)隨訪6mo。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1視力術(shù)前及術(shù)后6mo評(píng)估患者裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)的變化，結(jié)果轉(zhuǎn)換成最小分辨角的對(duì)數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2.2角膜參數(shù)術(shù)前及術(shù)后3mo采用SN16735110型Pentacam系統(tǒng)測(cè)量角膜地形及前房角(ACA)，包括角膜前后表面平均屈光度、角膜前后表面散光與軸位、表面變異系數(shù)(ISV)。術(shù)前及術(shù)后6mo采用角膜曲率計(jì)測(cè)量患者角膜散光及曲率。

1.2.2.3淚膜穩(wěn)定性術(shù)前及術(shù)后3mo評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的變化。淚液分泌(SⅠt)試驗(yàn)：將濾紙置于下眼瞼處，測(cè)量濾紙被淚液浸濕的長(zhǎng)度，10～15mm/5min為正常，<10mm/5min則為異常[5]。淚膜破裂時(shí)間(BUT)：采用無(wú)菌熒光條測(cè)量最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)黑斑的時(shí)間，15～30s為正常，<10s則表示存在干眼癥狀或淚膜功能不穩(wěn)定[6]。角膜熒光素染色評(píng)分(FL)：于結(jié)膜囊置入熒光素鈉檢測(cè)試紙條，裂隙燈下鈷藍(lán)光觀察角膜熒光素染色情況，分值范圍0～3分，無(wú)染色記0分，<5個(gè)點(diǎn)記1分，>5個(gè)點(diǎn)記2分，>5個(gè)點(diǎn)且有絲狀或塊狀染色記3分[7]。

1.2.2.4IOL度數(shù)偏差根據(jù)術(shù)眼的眼軸長(zhǎng)度選擇IOL屈光度計(jì)算公式，眼軸22～24mm選擇SRK-Ⅱ公式，眼軸>24mm選擇SRK-T公式，眼軸<22mm選擇Hoffer-Q公式，選用對(duì)側(cè)眼角膜平均屈光度代入公式計(jì)算植入IOL度數(shù)，為預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)視故在計(jì)算IOL度數(shù)基礎(chǔ)上增加0.5D為實(shí)際植入IOL度數(shù)。IOL度數(shù)偏差=術(shù)眼自身屈光力常規(guī)計(jì)算所得IOL度數(shù)-實(shí)際植入的應(yīng)用對(duì)側(cè)眼角膜屈光力計(jì)算所得IOL度數(shù)[8]。

2結(jié)果

2.1視力變化術(shù)前，本組患者UCVA和BCVA分別為0.9(0.8，0.9)、0.8(0.8，0.9)；術(shù)后6mo，本組患者UCVA和BCVA分別為0.5(0.4，0.7)、0.4(0.4，0.6)。術(shù)后6mo本組患者UCVA與BCVA均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)意義學(xué)(Z=11.352、8.214，均P<0.001)。

2.2角膜參數(shù)變化術(shù)后3mo，本組患者角膜前表面平均屈光度、角膜平均屈光度明顯高于術(shù)前，ISV、角膜前表面散光顯著低于術(shù)前(均P<0.01)，其他Pentacam參數(shù)指標(biāo)手術(shù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后6mo，本組患者角膜散光(1.47±0.40D)顯著低于術(shù)前(3.90±0.75D)，角膜曲率(44.82±2.03D)顯著高于術(shù)前(43.48±1.79D)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=62.099、49.939，均P<0.001)。

表1 角膜Pentacam參數(shù)變化

2.3淚膜穩(wěn)定性變化術(shù)后3mo，本組患者淚膜穩(wěn)定性各指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.4IOL度數(shù)偏差本組患者術(shù)中實(shí)際植入的應(yīng)用對(duì)側(cè)眼角膜平均屈光力計(jì)算得出IOL度數(shù)為20.5±2.6D，應(yīng)用術(shù)眼自身屈光力計(jì)算得出的IOL度數(shù)為21.0±2.8D，IOL度數(shù)偏差-5.5～+3.5D。

3討論

翼狀胬肉合并白內(nèi)障是臨床眼科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前常通過(guò)分期手術(shù)進(jìn)行治療，而分期手術(shù)若先行白內(nèi)障手術(shù)，則手術(shù)操作中翼狀胬肉常會(huì)阻擋視野，且術(shù)后炎性刺激還會(huì)促進(jìn)胬肉進(jìn)展，不僅會(huì)影響二次翼狀胬肉治療的最佳時(shí)機(jī)，還會(huì)影響視力恢復(fù)[9]；若先行翼狀胬肉手術(shù)，白內(nèi)障進(jìn)展則可能誘發(fā)青光眼，使視力不斷下降，且翼狀胬肉術(shù)后角膜瘢痕也會(huì)影響白內(nèi)障手術(shù)操作視野[10-11]。翼狀胬肉合并白內(nèi)障患者常因高齡、交通不便、分期手術(shù)周期長(zhǎng)等原因，就診時(shí)多希望通過(guò)聯(lián)合手術(shù)方式進(jìn)行一次性治療，以避免二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦及長(zhǎng)期使用激素類藥物的風(fēng)險(xiǎn)[12]。對(duì)于聯(lián)合手術(shù)目前最佳的方案為先行翼狀胬肉切除，然后行白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入，最后行角膜緣干細(xì)胞移植，此種術(shù)式可一次性解決翼狀胬肉與白內(nèi)障的問(wèn)題，深受患者及臨床醫(yī)師的喜愛(ài)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后6mo UCVA與BCVA均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的報(bào)道結(jié)果基本一致[13-14]，均說(shuō)明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合翼狀胬肉手術(shù)可有效促進(jìn)患者視力恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后3mo患者角膜前表面平均屈光度與角膜平均屈光度明顯高于術(shù)前，ISV與角膜前表面散光顯著低于術(shù)前(均P<0.01)，說(shuō)明患眼的散光情況也得到了較大幅度緩解。分析主要是因?yàn)橐頎铈廊馐中g(shù)解除了翼狀胬肉對(duì)角膜的牽拉等作用，可有效減少角膜表面的不規(guī)則性，從而降低角膜散光。劉露等[15]曾指出，白內(nèi)障超聲乳化與翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)在顯著改善角膜前表面屈光狀態(tài)的同時(shí)，并不影響角膜后表面的屈光狀態(tài)，本研究結(jié)果也顯示患者治療前后角膜后表面平均屈光度變化不大。然而，臨床上也有研究提出翼狀胬肉切除術(shù)后Pentacam參數(shù)中全角膜散光出現(xiàn)>1.5D的情況，認(rèn)為即便翼狀胬肉手術(shù)解除了對(duì)角膜的牽拉，但不能使角膜屈光狀態(tài)完全恢復(fù)，且仍有患者殘留較大的散光等問(wèn)題[8]。造成此種結(jié)果的原因可能是長(zhǎng)期翼狀胬肉侵犯深達(dá)角膜后彈力層及角膜內(nèi)皮，盡管手術(shù)切除可有效降低角膜散光及角膜表面不規(guī)則性，但長(zhǎng)期受到牽拉的角膜局部組織結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，即便接觸了胬肉的牽拉作用，屈光力仍難以完全恢復(fù)[16-17]。也正因?yàn)槿绱?，胬肉切除后精確計(jì)算IOL度數(shù)對(duì)之后的白內(nèi)障手術(shù)極為重要，為了解決患眼組織結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的誤差，臨床上通常推薦采用對(duì)側(cè)眼的角膜屈光力計(jì)算IOL度數(shù)以確保聯(lián)合手術(shù)的有效性及安全性[18-19]。本研究測(cè)量患眼及其對(duì)側(cè)眼的角膜屈光力，發(fā)現(xiàn)IOL度數(shù)偏差-5.5～+3.5D，這一差距比較明顯，這也強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用對(duì)側(cè)眼角膜屈光力計(jì)算實(shí)際植入IOL度數(shù)的重要性。此外，本研究對(duì)淚膜穩(wěn)定性進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示患者術(shù)后3mo SⅠt和BUT均高于術(shù)前，F(xiàn)L評(píng)分低于術(shù)前(均P<0.001)，證實(shí)患者淚膜穩(wěn)定性各指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善。

綜上所述，白內(nèi)障合并翼狀胬肉聯(lián)合手術(shù)可有效改善患者視力，改善淚膜穩(wěn)定性，但由于可能存在角膜散光，因此行翼狀胬肉切除術(shù)后需應(yīng)用對(duì)側(cè)眼角膜屈光力計(jì)算IOL度數(shù)，待角膜屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，以確保其預(yù)后效果。本研究隨訪時(shí)間較短，且未對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，后期可通過(guò)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率，更深入地評(píng)價(jià)聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，以為臨床確立手術(shù)方案提供有力支持。