葛 蓁，郭曉玲，李成芳，張 濤，黃立群

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變引起的一組不可逆性視力下降或喪失[1]，也稱老年性黃斑變性。45歲及以上人群患病率約為6%～17%[2]。ARMD可分為干性ARMD和濕性ARMD，二者病理和臨床表現(xiàn)均不同，濕性ARMD危害性高于干性ARMD[3]，濕性ARMD又稱滲出型ARMD，以視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜新生血管膜的形成為病變，常為雙眼先后發(fā)病，視力下降明顯且迅速。研究證實(shí)[4]，脈絡(luò)膜新生血管中存在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)異常表達(dá)，且與脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的形成密切相關(guān)。此外，房水中升高的炎癥因子與濕性ARMD關(guān)系密切。而ARMD患者血清中此類細(xì)胞因子含量變化鮮有報(bào)道，細(xì)胞因子濃度的變化是否可以作為生物標(biāo)志物來(lái)監(jiān)測(cè)濕性ARMD的發(fā)生與進(jìn)展，另外通過(guò)這些細(xì)胞因子變化能否為濕性ARMD發(fā)病機(jī)制提供思路均值得探討。近些年，中醫(yī)在治療濕性ARMD方面得到了較多的關(guān)注，從中醫(yī)角度來(lái)看濕性ARMD與肝、脾、腎功能不足有關(guān)，需補(bǔ)脾氣、養(yǎng)肝血、滋腎陰。四物五子湯可以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血活血，但具體治療濕性ARMD療效如何仍需進(jìn)一步觀察。且中藥治療相對(duì)于西醫(yī)簡(jiǎn)單方便，也可以標(biāo)本兼治。本文旨在探討四物五子湯對(duì)濕性ARMD患者的療效及對(duì)血清VEGF、TGF-β1和炎癥因子水平的影響，以期為濕性ARMD治療和臨床監(jiān)測(cè)提供新的思路。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2019-05/2020-11于我院眼科就診的濕性ARMD患者60例60眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～80歲；(2)臨床診斷為濕性ARMD患者：檢眼鏡下見(jiàn)黃斑區(qū)出現(xiàn)濕性ARMD病理改變，包括漿液性或(和)出血性盤(pán)狀脫離、視網(wǎng)膜下水腫、視網(wǎng)膜出血或玻璃體積血；熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)聯(lián)合吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，IGGA)顯示視網(wǎng)膜下新生血管生成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾病，眼底有過(guò)手術(shù)或有激光光凝史；(2)屈光介質(zhì)明顯混濁,影響眼底成像者；(3)存在慢性感染性疾?。?4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎、造血系統(tǒng)疾病，精神疾病者；(5)正參與其他藥物臨床試驗(yàn)者；(6)3mo內(nèi)手術(shù)史或有腫瘤史；(7)受試藥物過(guò)敏者；(8)中途退出治療者。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)治療方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組給予玻璃體腔注射康柏西普治療。術(shù)前3d，采用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每天4次。常規(guī)消毒鋪巾后，進(jìn)行表面麻醉，采用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，在角膜緣3.5mm睫狀體平坦部垂直進(jìn)針注入0.5mg/0.05mL康柏西普眼內(nèi)注射液(成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)20190722)。結(jié)膜囊內(nèi)涂左氧氟沙星眼用凝膠并用無(wú)菌紗布包蓋術(shù)眼。術(shù)后用醋酸潑尼松龍滴眼液及左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1wk。

1.2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，初次玻璃體腔注射康柏西普治療始給予中藥四物五子湯晚飯后30min服用，每日1劑，每個(gè)療程30劑，共3個(gè)療程。四物五子湯源自傅仁宇《審視瑤函》，組成如下：枸杞子15g，覆盆子10g，茺蔚子10g，菟絲子10g，桑葚子10g，沙苑子10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川穹10g，化橘紅10g和丹參15g。由我院煎劑室提供，一劑200mL。

兩組患者均每月玻璃體腔注射1次康柏西普，連續(xù)注射3次，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)予以相應(yīng)處理。隨后每月進(jìn)行一次檢查，根據(jù)檢查結(jié)果再行治療。

1.2.3觀察指標(biāo)于治療前和治療3mo后檢測(cè)各指標(biāo)情況。

1.2.3.1最佳矯正視力最佳矯正視力(best corrected vision acuity,BCVA)采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查，并換算成LogMAR視力表數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3.2眼底病變使用檢眼鏡及眼底照相觀察眼底出血和滲出變化。吸收：眼底無(wú)出血和滲出情況；減輕：較少，點(diǎn)狀/硬性，易數(shù)；加重：很多，斑片狀/棉絮狀滲出為主，不可數(shù)。

1.2.3.3OCT檢查觀察黃斑部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管復(fù)合體(choriocapillario-Bruch’s membrane-retinal pigment epithelium complex，CBRC)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層(retinal neuroepithelial layer，RNL)厚度變化。

1.2.3.5血清VEGF和TGF-β1及炎癥因子濃度比較分別取兩組患者空腹靜脈血5mL，4℃，12000r/min高速離心10min，取上層血清，置于-80℃的冰箱內(nèi)保存使用。采用ELX808酶標(biāo)儀，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)并比較血清VEGF和TGF-β1及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素-13(interleukin-13, IL-13)的濃度。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：BCVA提高2行以上；眼底黃斑出血、滲出減輕或消失；OCT顯示黃斑水腫減輕，CNV減??；FFA檢查CNV消失，熒光素滲漏消失；血清VEGF和TGF-β1水平明顯降低；有效：BCVA穩(wěn)定；眼底黃斑出血、滲出有所減輕；OCT顯示黃斑水腫減輕，CNV減??；FFA檢查CNV部分消失，熒光素滲漏部分消失；VEGF和TGF-β1水平降低；無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者；復(fù)發(fā)：BCVA下降或不變；眼底仍有出血、滲出；OCT顯示新的CNV出現(xiàn)；FFA檢查顯示CNV仍存在或出現(xiàn)新的CNV，熒光素滲漏；VEGF和TGF-β1水平持續(xù)升高。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料比較本研究共納入濕性ARMD患者60例60眼，其中男28例，女32例，觀察組30例30眼給予四物五子湯聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療，對(duì)照組30例30眼僅給予玻璃體腔注射康柏西普治療。兩組患者治療前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

2.2兩組患者治療前后BCVA變化情況兩組患者治療前BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3mo后，兩組患者BCVA均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組視力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA變化情況

2.3兩組患者治療3mo后眼底病變情況兩組患者治療3mo后眼底病變情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療3mo后眼底病變情況 眼(%)

表4 兩組患者治療前后OCT檢查CBRC和RNL厚度比較

2.5兩組患者治療前后新生血管情況比較兩組患者治療前后新生血管情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后新生血管情況比較 眼(%)

2.6兩組患者治療3mo后總有效率比較治療3mo后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.344，P=0.037)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療3mo后總體療效比較 眼(%)

2.7兩組患者治療前后血清VEGF及TGF-β1濃度比較治療前，兩組患者血清VEGF和TGF-β1濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3mo后，兩組患者血清VEGF和TGF-β1濃度較治療前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療前后血清VEGF及TGF-β1濃度比較

2.8兩組患者治療前后血清IL-6和IL-13含量比較治療前，兩組患者血清IL-6和IL-13含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3mo后，兩組患者血清IL-6和IL-13含量均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表8。

表8 兩組患者治療前后血清IL-6和IL-13含量比較

3討論

據(jù)報(bào)道，ARMD的致盲率約為8.7%，是發(fā)達(dá)國(guó)家60歲以上人群致盲的第一位原因[5-6]。而在中國(guó)，50歲以上人群的ARMD患病率在部分地區(qū)可達(dá)到15.5%，且與年齡密切相關(guān)[7]。隨著我國(guó)人口老齡化，ARMD帶來(lái)的健康問(wèn)題將日益突出。因此，對(duì)ARMD的預(yù)防與治療將十分重要。其中濕性ARMD以脈絡(luò)膜新生血管的形成為特征，是90%以上患者視力損害的主要原因[8]。其發(fā)生機(jī)制目前還未完全清晰，主要包括以下觀點(diǎn)：(1)氧化損傷學(xué)說(shuō)，活性氧中間物隨年齡的積累會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的病理變化，其可上調(diào)VEGF的表達(dá)。(2)炎性免疫學(xué)說(shuō)，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)細(xì)胞及脈絡(luò)膜可表達(dá)玻璃體結(jié)合蛋白和纖維蛋白，提示RPE下腔的RPE細(xì)胞碎屑可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜、RPE或者脈絡(luò)膜表達(dá)炎性介質(zhì)，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)常用的抗VEGF藥物包括雷珠單抗和康柏西普?？蛋匚髌帐且环N重組的可溶性VEGF受體蛋白，具有很高的結(jié)合親和力,在玻璃體中具有較長(zhǎng)的半衰期。張司等[9]研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普可有效改善濕性ARMD患者視力，減少視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜內(nèi)積液，但同時(shí)也指出，康柏西普治療后不同患者的治療效果不一。另有研究指出[10]，中藥湯劑在治療濕性ARMD患者可取得較好的效果。本研究采用四物五子湯聯(lián)合康柏西普對(duì)濕性ARMD患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示相比單純的西藥治療，患者的視力得到顯著提升，且降低血清中VEGF、TGF-β1和炎癥因子的含量，提示四物五子湯有效治療濕性ARMD，與其可能降低VEGF、TGF-β1和炎癥因子的含量有關(guān)。本研究結(jié)果為臨床治療提供了新的思路，且中藥治療安全方便，另外濕性ARMD患者中的VEGF、TGF-β1和炎癥因子等細(xì)胞因子異常表達(dá)與濕性ARMD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，需提高關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)治療3mo后RNL厚度均逐漸恢復(fù)正常，其他各項(xiàng)觀察指標(biāo)也得到改善，玻璃體腔注射康柏西普治療能夠治療濕性ARMD，同時(shí)聯(lián)合四物五子湯治療會(huì)取得更好的療效，值得注意的是，與治療前相比，治療3mo后觀察組未消退新生血管數(shù)減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示四物五子湯能改善微循環(huán)，減少新生血管的產(chǎn)生。四物五子湯出自明代傅仁宇《審視瑤函》，能夠滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血活血[11]。研究證實(shí)四物五子湯確實(shí)對(duì)眼科疾病有積極作用[12]，由本研究結(jié)果可知，其對(duì)濕性ARMD也有一定療效，與四物五子湯可能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療3mo后兩組濕性ARMD患者血清VEGF水平均顯著降低且觀察組更低。VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強(qiáng)的血管形成因子，與特異的血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合后，促進(jìn)其分裂、增殖及移行，同時(shí)趨化血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激新生血管的生成。VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的囊泡小體結(jié)合后，血管通透性增加，利于血液中大分子進(jìn)入細(xì)胞外基質(zhì)中，促進(jìn)新生血管和基質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)[13]。此外，治療3mo后血清中炎性因子如IL-6和IL-13含量明顯低于治療前，觀察組炎性因子水平更低。IL-6表達(dá)可隨著年齡增加而增多，進(jìn)而刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子，使CNV發(fā)生可能性增加[4,14]，且研究證實(shí)，ARMD進(jìn)展的高危險(xiǎn)性與IL-6的高水平相關(guān)[15]。IL-13可以促進(jìn)血管增殖膜纖維化，ARMD患者眼中一旦形成瘢痕，視力障礙與視物變形等臨床表現(xiàn)均不可逆。另外，IL-13促纖維化作用可能與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)有關(guān)，本研究中兩組濕性ARMD患者TGF-β1水平經(jīng)過(guò)治療顯著降低。TGF-β1是一種活性比較強(qiáng)的血管內(nèi)皮增殖抑制因子，其被激活后可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、刺激膠原纖維分泌、減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解、逐漸包裹新生血管，使損傷區(qū)纖維瘢痕化。TGF-β1可以直接下調(diào)VEGF及其受體的表達(dá)進(jìn)而抑制血管內(nèi)皮的增殖，最終減少新生血管的生成[16]，推測(cè)TGF-β1在VEGF分子轉(zhuǎn)錄時(shí)誘導(dǎo)mRNA的表達(dá)，間接造成VEGF分泌增加?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，四物五子湯含有極高的微量元素鋅，推測(cè)四物五子湯對(duì)于ARMD療效可能與鋅改善眼部微循環(huán)有關(guān)。另外其主要成分川穹，丹參均有改善血液循環(huán)的作用[17]。綜上，四物五子湯可以治療濕性ARMD與其可能降低TGF-β1，進(jìn)而降低VEGF含量，限制IL-13功能有關(guān)，但是濕性ARMD患者中各細(xì)胞因子含量變化原因及關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。本研究受試者及數(shù)據(jù)資料均有限，仍需加大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，另外未作所測(cè)細(xì)胞因子之間的相關(guān)性分析及具體機(jī)制研究也是本文的局限性。但四物五子湯能夠提高濕性ARMD患者的治療效果也得到了明確的結(jié)果。

綜上所述，四物五子湯聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療能夠有效治療濕性ARMD，改善患者視力，與其可能降低細(xì)胞因子如VEGF、TGF-β1及炎性因子有關(guān)，同時(shí)四物五子湯可以改善眼部微循環(huán)。

3杜淑芳. 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合光動(dòng)力治療伴有大視網(wǎng)膜色素上皮脫離的濕性老年性黃斑變性的一年療效觀察. 中國(guó)藥物與臨床 2020;20(16):2751-2752

4章瑋, 肖云, 高曉唯, 等. 血清TGF-β 1和IL-6與濕性年齡性黃斑變性相關(guān)研究. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2014;32(4):428-431