唐慧琴 王偉鑫 魏小平 于寶丹 楊清清 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東省廣州市 510120

隨著醫(yī)療設(shè)備的飛速發(fā)展，檢驗(yàn)技術(shù)的更新?lián)Q代，檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)病情的判斷顯得越來越重要。因此，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神的綜合型檢驗(yàn)人才是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育的目標(biāo)。臨床檢驗(yàn)的學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)了檢驗(yàn)的理論知識(shí)，1年的臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)將理論知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合起來，并在實(shí)習(xí)實(shí)踐過程中學(xué)習(xí)以下三方面的內(nèi)容：(1)如何掌握自動(dòng)化的儀器的操作方法；(2)如何提高手工項(xiàng)目的動(dòng)手操作能力；(3)學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決臨床醫(yī)生提出的問題，其中第3點(diǎn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教育工作者的關(guān)注點(diǎn)。案例教學(xué)法是在教學(xué)過程中引入來源于臨床的、典型的、能引起學(xué)生興趣的案例，將抽象的、難以記憶的理論知識(shí)與真實(shí)的臨床病例相結(jié)合，通過老師循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生的思維，使其在具體的病例中積極思考、努力探索，在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)他們的分析問題、解決問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果[1]。但是，單純的案例教學(xué)的缺點(diǎn)是學(xué)生難以對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容形成完整的知識(shí)體系，對(duì)病例的分析缺乏全面綜合思考的思維，而思維導(dǎo)圖剛好彌補(bǔ)了這個(gè)缺點(diǎn)。思維導(dǎo)圖是利用樹形圖和文字相結(jié)合的方法，依據(jù)主題詞發(fā)散出新的邏輯樹，再分散到下一級(jí)主題，使主題詞和相應(yīng)的內(nèi)容對(duì)應(yīng)起來，利用人類思維和記憶的規(guī)律性將知識(shí)系統(tǒng)化，使抽象、復(fù)雜的問題得以具體化、簡(jiǎn)單化[2]。近年來，多項(xiàng)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究均顯示其在幫助學(xué)生梳理整體知識(shí)體系，建立各知識(shí)點(diǎn)邏輯聯(lián)系等方面具有積極的作用[3-4]，在系統(tǒng)教學(xué)方面具有優(yōu)勢(shì)。血栓與止血檢測(cè)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生必須學(xué)習(xí)的內(nèi)容，內(nèi)容多且繁雜。本文采用案例教學(xué)法結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的實(shí)習(xí)教學(xué)，探討兩種教學(xué)方法聯(lián)合運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的“血栓與止血”教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐。

1 正確選擇“血栓與止血”的教學(xué)內(nèi)容

血栓性和出血性疾病是臨床的常見的病種，而與各系統(tǒng)相關(guān)的栓塞和出血?jiǎng)t是醫(yī)療界公認(rèn)的急癥，嚴(yán)重威脅人類的生命安全。近年來，隨著對(duì)血栓和出血性疾病的深入研究，預(yù)測(cè)血栓和出血的發(fā)生、判斷病情進(jìn)展情況以及預(yù)后的診斷技術(shù)也在不斷進(jìn)步[5]。教科書上的一些比較舊的檢測(cè)方法如束臂試驗(yàn)、血塊收縮試驗(yàn)、凝血時(shí)間和出血時(shí)間等，這些試驗(yàn)干擾因素多且難以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)臨床診斷疾病的意義不大。因此，適當(dāng)減去這些臨床上不再應(yīng)用的項(xiàng)目，增加一些對(duì)疾病的診斷具有關(guān)鍵作用的項(xiàng)目，比如易栓癥試驗(yàn)、肝素定量試驗(yàn)、APTT交叉糾正試驗(yàn)、狼瘡抗凝物檢測(cè)和血栓彈力圖檢測(cè)等，使同學(xué)們能更好地綜合分析疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

2 學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖，使學(xué)習(xí)知識(shí)系統(tǒng)化

在教學(xué)過程中，注重引導(dǎo)學(xué)生親自繪制各章節(jié)的思維導(dǎo)圖，“血栓與止血”的思維導(dǎo)圖見圖1。

圖1 血栓與止血授課思維導(dǎo)圖

3 導(dǎo)入案例分析教學(xué)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

好奇是人們研究事物的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，因此我們通過導(dǎo)入一個(gè)案例教學(xué)內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的好奇心和學(xué)習(xí)興趣。

病例摘要：患者女，74歲，患者10余天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹伴疼痛，出現(xiàn)全身淤斑，以雙側(cè)腰部以及左側(cè)臀部明顯，最大直徑10cm，不高出皮表，壓之不褪色，無牙齦口腔出血，無發(fā)熱等。入院后查血常規(guī)：WBC:8.73×109/L，RBC:2.19×1012/L，HGB:63g/L，PLT:385×109/L；血小板聚集試驗(yàn)：ADP(二磷酸腺苷):90.4%；AA(花生四烯酸):81.1%，參考值為55%～90%；凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

向?qū)W生提出第一個(gè)問題：從患者的臨床表現(xiàn)和表中的檢驗(yàn)報(bào)告，可以從幾方面進(jìn)行考慮？在給了學(xué)生充分的時(shí)間思考后，提示其可以結(jié)合這一章內(nèi)容的思維導(dǎo)圖從以下幾方面進(jìn)行思考：(1)一期止血中的血小板的數(shù)量和質(zhì)量和血管正常嗎？(2)二期止血中的外源性和內(nèi)源性凝血途徑以及共同凝血途徑檢查正常嗎？(3)二期止血中的抗凝系統(tǒng)的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(ATⅢ)正常嗎？然后引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合患者凝血象檢查結(jié)果和思維導(dǎo)圖進(jìn)行分析：該患者中的血常規(guī)檢查和血小板聚集試驗(yàn)提示一期止血中的PLT數(shù)量和質(zhì)量是正常的；二期止血中的抗凝系統(tǒng)(蛋白C、蛋白S和ATⅢ)和纖溶系統(tǒng)(D-二聚體)的指標(biāo)也是正常的；二期止血中五個(gè)反映凝血功能的指標(biāo)(PT、APTT、FIB、TT)中，只有APTT明顯延長(zhǎng)，這就提示患者內(nèi)源性凝血途徑出現(xiàn)了異?；蛘哐獫{中存在抗凝物質(zhì)。緊接著再提出第二個(gè)問題：從凝血象及患者的臨床表現(xiàn)，該患者應(yīng)進(jìn)一步檢查哪些項(xiàng)目？通過組織學(xué)生進(jìn)行討論，總結(jié)思路，結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)，提示學(xué)生可以從兩方面考慮：(1)該患者是否存在與內(nèi)源性凝血途徑相關(guān)的凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ )缺乏；(2)考慮患者的血漿是否存在抗凝物質(zhì)，接下來進(jìn)一步檢查：①APTT糾正試驗(yàn)，②內(nèi)源性相關(guān)的凝血因子活性定量檢測(cè)，③凝血因子抑制物檢測(cè)，結(jié)果具體見表2，APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果：91.1s，-0，糾正：36.0s，-2h：86.7s。結(jié)合檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者為Ⅷ的活動(dòng)度明顯降低，結(jié)合患者的癥狀體征以及相關(guān)凝血和風(fēng)濕結(jié)果，可明確診斷為“繼發(fā)性凝血因子Ⅷ缺乏”。

表1 患者凝血功能檢查結(jié)果

表2 凝血因子活性定量檢測(cè)結(jié)果

這樣通過插入典型的臨床案例激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，繪制思維導(dǎo)圖使知識(shí)系統(tǒng)化，然后結(jié)合病例資料和思維導(dǎo)圖，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和初步的檢查結(jié)果，引導(dǎo)式地對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問，從而教導(dǎo)他們?nèi)绾螒?yīng)用發(fā)散思維尋找思考的方向？選擇哪些檢測(cè)項(xiàng)目才會(huì)對(duì)疾病的診斷更有意義？最后老師組織學(xué)生進(jìn)行思考、討論，最后進(jìn)行歸納總結(jié)，使學(xué)生容易記住檢測(cè)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義和臨床應(yīng)用。

4 討論

人體的凝血系統(tǒng)由凝血和抗凝兩方面組成，兩者處于非常精妙的平衡系統(tǒng)當(dāng)中。當(dāng)血管被損傷時(shí)，機(jī)體快速啟動(dòng)凝血功能，在損傷處形成凝塊，如果止血功能障礙時(shí)，則會(huì)發(fā)生血栓栓塞或出血現(xiàn)象。血栓與止血涉及血管內(nèi)皮功能、血小板質(zhì)量和數(shù)量、眾多凝血因子數(shù)量和活性、抗凝和纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)的改變等。這些檢測(cè)項(xiàng)目由于內(nèi)容多且平淡乏味，而且在分析病例時(shí)需要運(yùn)用幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，這就需要學(xué)生在熟悉清晰地掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)具備解決臨床實(shí)際問題的能力。傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教通過系統(tǒng)地講解各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)原理、臨床意義和應(yīng)用和注意事項(xiàng)，這種方法對(duì)于老師來說簡(jiǎn)單易行，能縮短教學(xué)時(shí)間和節(jié)省教學(xué)資源，但是由于授課方式平淡無奇，不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，而且把每個(gè)知識(shí)點(diǎn)孤立起來學(xué)習(xí)，使人覺得雜亂無章，也不利于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力，限制了臨床思維的建立[6]。

案例教學(xué)法是通過選取臨床上真實(shí)且典型案例，讓學(xué)生在老師的引導(dǎo)下學(xué)會(huì)分析案例中所出現(xiàn)的問題，在分析的過程中形成自己的看法并做出對(duì)病情的判斷，不僅激發(fā)學(xué)生探討病例的好奇心，而且可以培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣。在本文的案例中，首先提出問題“患者為什么會(huì)出現(xiàn)全身淤斑”？淤斑顯示皮下出血，那患者為什么會(huì)出現(xiàn)皮下出血？從患者的臨床表現(xiàn)和各個(gè)項(xiàng)目的檢查結(jié)果，引出了三個(gè)思考的方向：血小板和血管的問題？凝血因子的問題還是抗凝系統(tǒng)的問題？從患者的APTT檢驗(yàn)結(jié)果異常，其他結(jié)果正常，再進(jìn)一步提出三個(gè)問題：內(nèi)源性凝血途徑的問題？外源性凝血途徑的問題？共同途徑問題？在確定了是內(nèi)源性凝血途徑的問題之后，再引導(dǎo)學(xué)生思考：在哪些情況下會(huì)引起APTT異常？然后再提示可以從兩個(gè)方向進(jìn)行思考，第一是凝血因子是否缺乏？第二是患者血漿中是否存在異?？鼓镔|(zhì)？于是提出對(duì)患者的血漿進(jìn)行凝血因子檢測(cè)和血漿Ⅷ因子抑制物定量檢測(cè)以及APTT糾正試驗(yàn)，最后綜合各種檢查結(jié)果，結(jié)合患者的癥狀、體征，作出了“繼發(fā)性凝血因子Ⅷ缺乏”的診斷。從以上可以看出，案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)在于：在教學(xué)過程中，首先教師精心選擇病例(一個(gè)特定的、真實(shí)的情景)，然后一步步引導(dǎo)學(xué)生研究探討案例中出現(xiàn)的問題，在培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決臨床問題能力的同時(shí)提高其邏輯推理能力，及創(chuàng)新能力，滿足開放式教學(xué)理念[7]。

思維導(dǎo)圖是先確定一個(gè)主題詞為中心，然后通過樹狀分支結(jié)構(gòu)把關(guān)鍵詞串聯(lián)起來，使錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)容變得簡(jiǎn)單化、條理化，使學(xué)生學(xué)習(xí)起來思路清晰,內(nèi)容方便記憶，提高學(xué)習(xí)效率[8]。學(xué)生通過繪制“血栓與止血”的思維導(dǎo)圖，使需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容形成系統(tǒng)化的知識(shí)架構(gòu)，繪制導(dǎo)圖不僅使知識(shí)簡(jiǎn)單系統(tǒng)化，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生的發(fā)散和創(chuàng)造性思維。在本案例分析過程中,當(dāng)學(xué)生面對(duì)病例的資料和一堆檢查結(jié)果時(shí)，顯得毫無頭緒，這時(shí)可以引導(dǎo)他們迅速在思維導(dǎo)圖中尋找線索：第一步，解決“血栓與止血”的問題可以從血管壁、血小板、凝血因子、抗凝和纖溶系統(tǒng)五方面進(jìn)行思考，通過研究患者的資料和檢查結(jié)果后發(fā)現(xiàn)該病例存在凝血因子缺乏的問題；第二步，再考慮是外源性凝血途徑因子異常？還是內(nèi)源性凝血途徑因子異常？又或者是共同途徑因子異常？第三步，確定了是內(nèi)源性凝血途徑的問題后再尋找APTT異常的思路，這時(shí)思維導(dǎo)圖顯示可以從凝血因子缺乏和血漿是否存在抗凝物質(zhì)兩方面思考，最后結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果可以明確診斷為“繼發(fā)性凝血因子Ⅷ缺乏”。以上顯示，在分析病例的過程中，思維導(dǎo)圖起了十分關(guān)鍵的作用，在思維導(dǎo)圖的引導(dǎo)下，學(xué)生才能迅速形成清晰的思路，提出了對(duì)疾病診斷最有意義的檢測(cè)方向，使對(duì)病例分析如行云流水般順利。總之，繪制思維導(dǎo)圖能提高邏輯能力，分析能力，能夠在分析的過程中形成自己的思維系統(tǒng)，使繁雜、零散的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)化的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，提高解決臨床實(shí)際問題的能力。

綜上所述，案例教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，思維導(dǎo)圖有助于學(xué)生梳理臨床思維，構(gòu)建系統(tǒng)化知識(shí)體系，將兩者聯(lián)合起來，作為一種新的教學(xué)方法，既彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，又在教學(xué)過程中培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，解決臨床問題能力、邏輯推理及創(chuàng)新能力；還訓(xùn)練了學(xué)生梳理知識(shí)，構(gòu)建整體思維的能力，是一種值得在臨床實(shí)習(xí)中推廣的教學(xué)方法。目前，國內(nèi)對(duì)案例教學(xué)法聯(lián)合思維導(dǎo)圖在臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)中的應(yīng)用還處于探索研究階段，希望在以后的教學(xué)中積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善這種聯(lián)合教學(xué)法。