朱麗娜 吳凱麗 鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)四科 康復(fù)科，河南省鄭州市 450000

前交叉韌帶損傷多為屈膝時(shí)，外力對(duì)脛骨上端自后向前撞擊或股骨受來(lái)自前向后作用力，引起膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力外展或過(guò)伸而發(fā)病，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及青壯年人群，其中男性較女性多，但運(yùn)動(dòng)員中，女性較男性多[1]。前交叉韌帶發(fā)生損傷后，患者多有伸、屈活動(dòng)障礙、腫脹明顯且伴劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)積血等癥狀，如不及時(shí)治療可發(fā)展為陳舊性損傷，引起肌力降低、關(guān)節(jié)炎及肌肉萎縮等的發(fā)生，對(duì)其生活、活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。該病嚴(yán)重者需行前交叉韌帶重建術(shù)治療，研究表明[3]:重建術(shù)后，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上配合中醫(yī)手法干預(yù)，對(duì)其關(guān)節(jié)功能和損傷恢復(fù)效果有明顯提高作用，故本研究試對(duì)我科膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行經(jīng)絡(luò)穴位拍打聯(lián)合下肢按摩干預(yù)手法，并觀察、分析其康復(fù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我科2018年8月—2020年10月收治的125例膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合前交叉韌帶重建相關(guān)指征、標(biāo)準(zhǔn)[4]，且行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；(2)傷口均為Ⅰ型，愈合等級(jí)甲級(jí)；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生術(shù)后感染者；(2)膝關(guān)節(jié)附近有潰瘍及嚴(yán)重破損者；(3)患精神疾病及交流嚴(yán)重障礙者等。以隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組63例中，男46例，女17例，年齡22～41(30.26±9.61)歲，右膝損傷35例，左膝損傷28例。對(duì)照組62例中，男44例，女18例，年齡23～42(30.86±10.03)歲，右膝損傷32例，左膝損傷30例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組均予膝關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包含：術(shù)后1～2周，患者借助支具進(jìn)行制動(dòng)，休息時(shí)，保持完全伸直，0度保護(hù)下，并視其耐受由0負(fù)重逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重；令患者患肢保持伸直狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)跖屈，大腿前部肌肉收縮進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，大腿后側(cè)肌肉收縮進(jìn)行腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；伸膝狀態(tài)，自髕骨外緣使用同側(cè)大拇指向內(nèi)側(cè)最大限度力度進(jìn)行推動(dòng)髖骨部位后松開(kāi)進(jìn)行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，均15min/次，2次/d，第3～4周，患者膝關(guān)節(jié)在休息時(shí)，伸直，視耐受在支具0度防護(hù)下，撐雙拐行完全負(fù)重鍛煉；另對(duì)患者進(jìn)行支腿抬高訓(xùn)練、腘繩肌抗阻訓(xùn)練及提踵訓(xùn)練。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予早期下肢按摩，內(nèi)容包含：術(shù)后1d，令患者仰臥，自其小腿向上推揉至大腿，力度適宜，其中對(duì)股四頭肌肌群和腓腸肌進(jìn)行重點(diǎn)推拿、按揉，10min/次，2次/d，進(jìn)行2周；術(shù)后1周，對(duì)患者血海、太溪、風(fēng)市、昆侖、太沖及解溪等穴位按壓，重復(fù)按壓20次，每個(gè)按壓3s，2次/d，持續(xù)2周，并教會(huì)其家屬穴位尋找和按壓方法，持續(xù)干預(yù)4周。干預(yù)組聯(lián)合經(jīng)絡(luò)穴位拍打，取健側(cè)臥位或平臥位，操作者放松腕部，并攏五指，微曲掌指關(guān)節(jié)，令掌心保持空虛且周圍可與體表同時(shí)接觸，沿大腿前側(cè)到達(dá)下肢脛骨前緣再到足背部，經(jīng)足三里、豐隆、髀關(guān)、解溪及伏兔等穴，循足陽(yáng)明胃經(jīng)(實(shí)證者—逆經(jīng)絡(luò)、虛證者—順經(jīng)絡(luò))依次輕輕拍打，對(duì)上述穴位多次、重復(fù)拍打，具體實(shí)施時(shí)應(yīng)依據(jù)患者肌力：Ⅰ級(jí)，由陪護(hù)或責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)由陪護(hù)或責(zé)任護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，Ⅳ級(jí)，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行神智調(diào)節(jié)，促進(jìn)周身氣血暢通，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肢體功能：Lysholm評(píng)分評(píng)估其恢復(fù)情況，共100分，分?jǐn)?shù)越高則功能越好。簡(jiǎn)化Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)，范圍0～34分，功能越好者得分越高。(2)肌力水平及大腿周徑差值：分別于術(shù)后1d及1個(gè)月末依據(jù)徒手肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，肌肉無(wú)收縮為0分，肌肉表現(xiàn)有可見(jiàn)收縮，但收縮無(wú)法支配關(guān)節(jié)為1分，肌肉可見(jiàn)明顯收縮，且可支配關(guān)節(jié)進(jìn)行大范圍、無(wú)重力活動(dòng)為2分，肌肉收縮可對(duì)關(guān)節(jié)支配進(jìn)行重力對(duì)抗為3分，關(guān)節(jié)在肌肉收縮支配下進(jìn)行重力對(duì)抗并可對(duì)部分阻力活動(dòng)有對(duì)抗能力為4分，肌肉可支配關(guān)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)大重力和阻力的對(duì)抗為5分；大腿周徑，分別測(cè)量2次兩側(cè)大腿距髕骨上15cm處周徑(周徑差值=健側(cè)周徑-患肢周徑)，取其均值。(3)核心耐力情況：使用等動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，速度180°/s，進(jìn)行不間斷最大收縮，直至出現(xiàn)2～5次達(dá)不到最開(kāi)始5次峰力矩均值的一半，取其次數(shù)作為核心耐力參數(shù)。(4)并發(fā)癥情況：對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 肢體功能 干預(yù)1個(gè)月末，干預(yù)組FMA評(píng)分、Lysholm評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組肢體功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

2.2 肌力水平及大腿周徑差值 干預(yù)1個(gè)月末，干預(yù)組肌力水平及大腿周徑差值較對(duì)照組改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)肌肉情況及肌力水平比較

2.3 核心耐力情況 干預(yù)后干預(yù)組后部核心耐力較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組核心耐力干預(yù)前后對(duì)比

2.4 并發(fā)癥 對(duì)照組出現(xiàn)肌肉萎縮8例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例，關(guān)節(jié)粘連3例，總發(fā)生率為20.97%(13/62)；觀察組肌肉萎縮5例，無(wú)膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，總發(fā)生率為7.94%(5/63)；觀察組總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.304 8，P<0.05)。

3 討論

前交叉韌帶損傷在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)屬筋傷，重建術(shù)后患者瘀血夾雜濕邪引起經(jīng)脈、氣血不暢，進(jìn)而易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢按摩可活血、疏筋，緩解、治療下肢麻痹、腫脹、疼痛等作用，兩者聯(lián)合對(duì)前交叉韌帶重建患者術(shù)后疼痛、組織愈合有明顯改善效果，但對(duì)關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等改善有限[5]。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)為機(jī)體調(diào)節(jié)、表里溝通、臟腑調(diào)節(jié)、陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行的系統(tǒng)，經(jīng)絡(luò)暢通人體氣血才可在全身正常營(yíng)運(yùn)，經(jīng)絡(luò)拍打有益于全身上下、表里氣血的控制，調(diào)節(jié)患者臟腑血流及功能[6]，故本文試對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者常規(guī)早期康復(fù)基礎(chǔ)上經(jīng)絡(luò)拍打和下肢按摩，觀察肢體功能、核心耐力及肌肉萎縮的改善效果，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

前交叉韌帶重建術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、早期的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其功能恢復(fù)、疼痛緩解有明顯效果，其聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理效果更佳[7]。下肢按摩通過(guò)按摩太沖改善下肢萎痹和股骨內(nèi)側(cè)和膝部疼痛；昆侖：改善、治療踝關(guān)節(jié)及其附近軟組織損傷、坐骨神經(jīng)疼和下肢麻痹；解溪：緩解腳腕無(wú)力及下肢痿痹；風(fēng)市：強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)；血海：同血調(diào)經(jīng)；太溪：改善內(nèi)踝疼痛、腫脹、下肢厥冷等癥，按壓上述穴位可有效緩解術(shù)后下肢疼痛，改善局部血流，促進(jìn)功能恢復(fù)，經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系機(jī)體內(nèi)部臟腑和外部肢體的系統(tǒng)，可調(diào)節(jié)氣血、臟腑，抵御外邪侵入，拍打筋絡(luò)有利于通暢經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血的全身運(yùn)行，從而改善軀體、肢體功能[8]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月末，干預(yù)組FMA評(píng)分、Lysholm評(píng)分、大腿周徑差值均較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，提示經(jīng)絡(luò)拍打可提高早期康復(fù)和下肢按摩對(duì)消除患肢腫脹和功能的改善效果，可能是因?yàn)橄轮ㄎ话茨?duì)局部血流改善效果較佳，而經(jīng)絡(luò)拍打則可疏通全身血供，調(diào)節(jié)內(nèi)腑，全身、局部血流同時(shí)改善，更有利于患者功能的恢復(fù)。

長(zhǎng)期臥床或功能鍛煉缺乏，易引起患者肌力的降低，重建術(shù)后維持患者下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)和活動(dòng)度十分重要。本文結(jié)果顯示，干預(yù)組1個(gè)月末后行耐力有顯著提高，且肌力水平較對(duì)照組改善顯著(P<0.05)，與陳春莉等[9]研究結(jié)果一致。前交叉韌帶損傷屬中醫(yī)筋傷范疇，患者筋脈受損致血液溢于外，瘀血阻于筋絡(luò)，通過(guò)下肢康復(fù)、穴位按摩有利于局部血液流通，迅速消除炎癥，減輕疼痛。陽(yáng)明經(jīng)主宗筋潤(rùn)澤，宗筋主束骨，可利機(jī)關(guān)，通過(guò)循該經(jīng)進(jìn)行穴位拍打，有利于周身氣血改善和經(jīng)絡(luò)疏通，使周身肌肉得以滋養(yǎng)，達(dá)到疏筋利骨之效，其還可促進(jìn)修復(fù)相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，進(jìn)一步改善患者肌肉力量[10]。

對(duì)患側(cè)下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行穴位拍打，可利氣血、活經(jīng)絡(luò)，解痙止痛，促進(jìn)患肢血運(yùn)，降低肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。本文中干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明筋絡(luò)拍打可對(duì)患肢筋脈進(jìn)行舒展，促進(jìn)血流分布，肌肉潤(rùn)澤，避免肌肉萎縮等的發(fā)生。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后進(jìn)行下肢按摩和經(jīng)絡(luò)穴位拍打干預(yù)，可疏通周身血供和經(jīng)絡(luò)，改善患者肌力水平和核心耐力，減少肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究樣本量有限，觀察相對(duì)時(shí)間較短，未對(duì)中、遠(yuǎn)期影響和效果進(jìn)行觀察，后續(xù)將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更全面的研究。