朱振華 段學(xué)嬌 王 剛 張 棟 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山西省長(zhǎng)治市 046000

重癥肺炎為ICU極為常見(jiàn)疾病，呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，干預(yù)不及時(shí)常危及生命。重癥肺炎患者常因肺部原發(fā)感染、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，從而導(dǎo)致肺實(shí)變[1]。肺泡內(nèi)滲出物的增加，導(dǎo)致肺泡通氣不足，進(jìn)一步導(dǎo)致其塌陷影響換氣功能，機(jī)體表現(xiàn)為嚴(yán)重肺不張，患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧。因此，如何早期評(píng)估患者肺實(shí)變及時(shí)干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。肺部CT作為評(píng)估肺實(shí)變的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中價(jià)值高，但肺部CT往往需外出檢查，對(duì)于重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。近年來(lái)，床旁肺超聲在重癥患者中的應(yīng)用明顯受重視，且具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，不僅可降低外出轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，還能減少CT、X線的輻射[4]，但其在評(píng)估肺實(shí)變方面尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究選取80例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，以肺部CT為金標(biāo)準(zhǔn)，探討床旁肺超聲、胸部X線、CPIS診斷肺實(shí)變的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我科收治的80例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，其中男45例，女35例；年齡18～65歲，平均年齡(55.98±3.81)歲；病程1～5d，平均病程(3.98±0.81)d。本研究經(jīng)患者同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)肺部CT檢查：選用我院64排CT(Philips)檢查儀及配套的圖像分析工作站，患者仰臥于檢查床，從肺尖部開(kāi)始至臍上緣進(jìn)行掃描，所得的圖像傳至圖像分析工作站進(jìn)行閱片。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：可見(jiàn)明顯浸潤(rùn)影，肺葉、肺段出現(xiàn)增高密度影，且病變周?chē)逦?，甚至可?jiàn)葉間裂移位。(2)肺部超聲檢查：選用我院床旁彩超機(jī)(Philips)，選擇對(duì)應(yīng)探頭，調(diào)整頻率至5MHz，依次檢查雙側(cè)肺部，一側(cè)肺部為6個(gè)區(qū)(分別以胸骨旁線、腋前線、腋后線劃分前、中、后3個(gè)區(qū)，并以乳頭水平線分為上下6個(gè)區(qū))，雙側(cè)12個(gè)區(qū)。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)任何一項(xiàng)即為陽(yáng)性，支氣管充氣征、碎片征、肺組織樣征。(3)胸部X線檢查：選用床旁X線掃描儀(Philips)，采用14×17inch大小膠片，置于患者后背部，進(jìn)行肺部掃描。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：可見(jiàn)浸潤(rùn)影，肺組織透明度降低，致密均勻的毛玻璃樣改變。(4)CPIS評(píng)分：該評(píng)分包括體溫、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線改變、氣道分泌物性狀、氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，總分0～12分，其中評(píng)分≥6分即肺實(shí)變陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo) 以肺部CT為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較床旁肺超聲、胸部X檢查、CPIS評(píng)分診斷肺實(shí)變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，比較三者的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 肺部CT檢查結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部CT檢查結(jié)果顯示74例存在實(shí)變，占比92.50%(74/80)、6例未見(jiàn)實(shí)變，占比7.50%(6/80)。

2.2 床旁肺超聲診斷結(jié)構(gòu) 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示71例存在實(shí)變，占比88.75%(71/80)，9例未見(jiàn)實(shí)變，占比11.25%(9/80)。見(jiàn)表1。

表1 床旁肺超聲診斷結(jié)果(n)

2.3 胸部X線診斷結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示60例存在實(shí)變，占比75.00%(60/80)，20例未見(jiàn)實(shí)變，占比25.00%(20/80)。見(jiàn)表2。

表2 胸部X線診斷結(jié)果(n)

2.4 CPIS評(píng)分診斷結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)CPIS結(jié)果顯示62例存在實(shí)變，占比77.50%(62/80)，18例未見(jiàn)實(shí)變，占比22.50%(18/80)。見(jiàn)表3。

表3 CPIS評(píng)分診斷結(jié)果(n)

2.5 三種不同方法診斷結(jié)果比較 與肺部CT相比，床旁肺超聲診斷重癥肺炎肺實(shí)變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于胸部X線、CPIS評(píng)分(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三種不同方法診斷結(jié)果比較(%)

3 討論

重癥肺炎往往合并呼吸、循環(huán)等臟器功能衰竭，導(dǎo)致需機(jī)械通氣支持、循環(huán)血管活性藥物支持，致殘率、致死率高[5]。而重癥肺炎并肺實(shí)變可能會(huì)加重病情，延長(zhǎng)呼吸、循環(huán)支持時(shí)間，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，如何早期有效評(píng)估肺實(shí)變水平，針對(duì)性加強(qiáng)體位引流、改善肺不張，對(duì)改善病情意義重大。肺部CT、X線是常用診斷肺實(shí)變的檢查方法，但均存在一定局限性。隨著超聲應(yīng)用的推廣，肺部超聲逐漸用于重癥患者病情評(píng)估。本研究通過(guò)比較床旁肺超聲、胸部X線、CPIS評(píng)分對(duì)重癥肺炎肺實(shí)變的診斷價(jià)值，為臨床選擇提供一定參考。

重癥肺炎的病情與肺實(shí)變范圍、肺泡塌陷顯著相關(guān)。大面積的肺實(shí)變可引起局部肺不張，導(dǎo)致肺通氣、換氣不足，機(jī)體出現(xiàn)缺氧。目前肺部超聲技術(shù)在評(píng)估肺泡、肺間質(zhì)病變具有較高的價(jià)值，其中肺泡塌陷、實(shí)變?cè)诔曄卤憩F(xiàn)為支氣管充氣征、碎片征等，而肺間質(zhì)水腫、滲出則表現(xiàn)為局部B線[6-7]。本研究結(jié)果顯示，80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示71例存在實(shí)變，占比88.75%，9例未見(jiàn)實(shí)變，占比11.25%，與肺部CT比較，其診斷靈敏度94.59%、特異度83.33%、準(zhǔn)確度93.75%。提示肺部超聲在診斷重癥肺炎肺實(shí)變中臨床價(jià)值較高。考慮與床旁肺超聲的機(jī)動(dòng)性高有關(guān)，并且能動(dòng)態(tài)、可重復(fù)的觀察患者雙側(cè)肺部、不同區(qū)域的病變，在觀察肩胛區(qū)、后背部的肺實(shí)變臨床價(jià)值高。

胸部X線作為診斷肺實(shí)變較為簡(jiǎn)便的方法，但其診斷準(zhǔn)確性深受質(zhì)疑[8]。本研究結(jié)果顯示，80例重癥肺炎患者，經(jīng)胸部X線檢查結(jié)果示60例存在實(shí)變，占比75.00%，20例未見(jiàn)實(shí)變，占比25.00%。與肺部CT比較，其診斷靈敏度77.03%、特異度50.00%、準(zhǔn)確度75.00%。提示胸部X線對(duì)肺實(shí)變?cè)\斷具有一定價(jià)值，但低于床旁肺超聲檢查。分析原因：胸部X線檢查只能獲取正位圖線，對(duì)于重癥肺炎患者，常為臥位檢查，導(dǎo)致后背部、肩胛區(qū)肺實(shí)變敏感性降低；另外，對(duì)于胸腔積液、肺下葉實(shí)變的分辨率較低，亦可能導(dǎo)致誤診。

本研究發(fā)現(xiàn)，80例重癥肺炎患者，經(jīng)CPIS評(píng)分結(jié)果示62例存在實(shí)變，占比77.50%，18例未見(jiàn)實(shí)變，占比22.50%。與肺部CT比較，其診斷靈敏度81.08%、特異度66.67%、準(zhǔn)確度80.00%，提示CPIS評(píng)分對(duì)肺實(shí)變?cè)\斷具有一定價(jià)值，但低于床旁肺超聲檢查。分析原因：CPIS評(píng)分干擾因素較多，尤其對(duì)于炎癥浸潤(rùn)程度、肺實(shí)變判斷時(shí)準(zhǔn)確性有待提高。

綜上所述，床旁肺超聲診斷重癥肺炎肺實(shí)變的臨床價(jià)值較胸部X線、CPIS評(píng)分更高，值得臨床推廣。