譚伍兵 龍 稼 吳志堅(jiān) 南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，附屬郴州醫(yī)院泌尿外科，湖南省郴州市 423000

放置宮內(nèi)節(jié)育器(Intrauterine device,IUD)是我國(guó)已婚育齡婦女主要避孕方式之一，IUD異位是少見但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，本文報(bào)道1例宮形宮內(nèi)節(jié)育器異位膀胱繼發(fā)膀胱結(jié)石病例，通過對(duì)病例資料進(jìn)行回顧分析并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討IUD異位的原因、診斷與治療，以期提高臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。

1 病例資料

患者女，32歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛1年余”就診。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，偶伴恥骨上區(qū)不適，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腰痛、發(fā)熱等不適。外院多次經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，癥狀可緩解，但易反復(fù)。4個(gè)月前上述癥狀再發(fā)，外院再次就診，彩超：膀胱結(jié)石，經(jīng)ESWL聯(lián)合藥物排石治療3次失敗，進(jìn)一步行膀胱鏡檢顯示：膀胱左側(cè)頂壁大小約20mm×15mm結(jié)石，結(jié)石底部有金屬腳將其固定于膀胱內(nèi)壁。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診?；颊咂剿伢w健，11年前及9年前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，末次產(chǎn)后1年放置宮內(nèi)節(jié)育器，其后間斷少量陰道流血，未特殊處理自行緩解，未予超聲確定IUD位置。IUD置入6個(gè)月因“停經(jīng)”外院就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕，子宮內(nèi)未及IUD，考慮IUD自行脫落，行藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮。

查體：恥骨上區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛，余未及明顯陽(yáng)性體征。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞9～11/HP，隱血1+。血常規(guī)，肝腎功能等未見異常。泌尿生殖系彩超(圖1)：膀胱左側(cè)壁見大小約22mm×9mm強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，并與膀胱壁上一弧形強(qiáng)回聲相連，不隨體位改變，考慮膀胱結(jié)石，節(jié)育器嵌入膀胱。KUB+IVU(圖2)：膀胱結(jié)石，膀胱左頂壁見節(jié)育器。CT平掃(圖3)顯示：膀胱區(qū)大小約15mm×13mm的結(jié)節(jié)狀高密度影，緊鄰節(jié)育器影，節(jié)育器未在子宮腔內(nèi)。臨床診斷考慮為：膀胱結(jié)石，節(jié)育器異位。

治療：行恥骨上膀胱切開取石+異位節(jié)育器取出術(shù)，術(shù)中探及膀胱結(jié)石與節(jié)育器相連，節(jié)育器貫穿膀胱全層，在子宮壁外。完整取出節(jié)育器和包裹其一角的結(jié)石(圖4)，修補(bǔ)膀胱壁，留置引流管和導(dǎo)尿管。術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥支持治療，術(shù)后10d拔除引流管，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后恢復(fù)可。隨訪2年，患者無(wú)反復(fù)尿路刺激表現(xiàn)。

2 討論

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)下尿路結(jié)石中常見的類型，主要繼發(fā)于男性下尿路梗阻，此外泌尿系感染、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物等也是其誘因。女性因尿道“短粗直”的解剖特點(diǎn)，以及受激素水平、生活習(xí)慣等因素影響，膀胱結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)低于男性[1]。當(dāng)女性形成膀胱結(jié)石，反復(fù)尿路感染，不僅要關(guān)注神經(jīng)源性膀胱，尿路狹窄等疾病，還應(yīng)警惕異物如節(jié)育器異位膀胱并發(fā)結(jié)石等少見情況。

圖1 膀胱彩超 圖2 骨盆X線片

圖3 膀胱CT 圖4 術(shù)中取出的節(jié)育器及結(jié)石

放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)婦女廣泛使用的避孕方式，具有安全、可逆、長(zhǎng)效等特點(diǎn)，但也存在帶器妊娠、子宮穿孔、盆腔感染、節(jié)育器異位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。其中節(jié)育器異位是較少見的并發(fā)癥，根據(jù)IUD與子宮的位置，IUD異位分為3類[3]：(1)宮腔內(nèi)異位，IUD異位于子宮內(nèi)膜下或淺肌層；(2)部分異位，IUD部分嵌頓于子宮深肌層，未穿透漿膜面；(3)完全異位，IUD完全穿透子宮肌層或子宮外異位至腹盆腔。子宮外異位較為少見，占節(jié)育器異位的9%，可異位腹內(nèi)其他部位，見于子宮直腸窩、游離腹腔、直腸、膀胱等[4]。一般認(rèn)為IUD異位與放置時(shí)機(jī)、放置時(shí)限、IUD類別及大小、瘢痕子宮、操作水平等相關(guān)。宮形節(jié)育器因其適合宮腔的特殊設(shè)計(jì)使得其異位嵌頓率明顯低于金屬O形節(jié)育器、T形節(jié)育。本例患者宮形節(jié)育器異位膀胱并發(fā)膀胱結(jié)石較少見，并發(fā)結(jié)石的可能機(jī)制是異位的IUD成為膀胱內(nèi)異物核心，膀胱內(nèi)環(huán)境改變，鈣鹽沉積，包繞形成含磷酸鈣和磷酸鎂銨的感染性結(jié)石[5]。

IUD異位通常無(wú)明顯癥狀或癥狀不典型，一般在意外妊娠或出現(xiàn)臨近臟器癥狀進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查，超聲可作為首選檢查，可明確節(jié)育器與子宮位置關(guān)系，對(duì)于診斷近子宮壁處異位有較高符合率，而對(duì)于遠(yuǎn)離子宮壁的腹腔IUD異位，因受腸氣干擾，診斷較為困難[4]。X線聯(lián)合超聲診斷在檢查IUD形態(tài)和診斷節(jié)育器異位方面具有優(yōu)勢(shì)，而CT具有更高的敏感性和客觀性，是對(duì)IUD異位診斷的補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)制定取環(huán)方案具有指導(dǎo)意義[6]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)建議無(wú)論節(jié)育器異位類型和位置如何，一經(jīng)確診應(yīng)盡早取出。依據(jù)節(jié)育器異位類型不同采用不同的治療方案：宮腔內(nèi)異位IUD，因位置較淺可采用超聲引導(dǎo)下取環(huán)；部分異位IUD，其部分嵌頓于子宮肌層，可在宮腔鏡檢查及直視下取環(huán)；完全異位IDU，可異位于盆腹腔其他臟器如膀胱、直腸、網(wǎng)膜等位置，伴或不伴節(jié)育器一端嵌于子宮壁層，較為復(fù)雜，推薦腹腔鏡探查取出，可輔助應(yīng)用宮腔鏡治療[7-8]。對(duì)于節(jié)育器異位至膀胱伴膀胱結(jié)石的病例可選擇腹腔鏡、膀胱鏡聯(lián)合的治療方式，微創(chuàng)手術(shù)難以取出的可采用開放手術(shù)[9]。

本例患者為瘢痕子宮，放置節(jié)育器后未復(fù)查節(jié)育器位置，半年后妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)IUD，患者和醫(yī)生考慮IUD自行脫落，7年后患者反復(fù)出現(xiàn)膀胱刺激征時(shí)，醫(yī)生多次經(jīng)驗(yàn)性抗尿路感染治療，因效果不佳行進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)IUD異位膀胱并膀胱結(jié)石，后行手術(shù)治療，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心創(chuàng)傷，提示定期隨訪及提高醫(yī)師認(rèn)識(shí)在早期發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位中具有重要意義。

醫(yī)生應(yīng)掌握放置節(jié)育器適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后宣教，定期復(fù)查及隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理IUD異位等并發(fā)癥。宮內(nèi)節(jié)育器異位至膀胱繼發(fā)結(jié)石在臨床少見，當(dāng)女性出現(xiàn)下尿路癥狀及膀胱結(jié)石，結(jié)合患者放置IUD后意外妊娠，婦科彩超宮腔未見IUD等表現(xiàn)，應(yīng)警惕節(jié)育器異位的可能，避免漏診、誤診，一經(jīng)確診盡早手術(shù)治療。