李彩英 李巧芳 左軍會(huì) 賀麗亞 周絢雯

1 河北省人民醫(yī)院腫瘤五科，河北省石家莊市 050000； 2 張家口學(xué)院護(hù)理專業(yè)

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者男，67歲，主因甲狀腺癌術(shù)后9年、肺癌6個(gè)月綜合治療后入我科治療，患者高血壓病20年，近年來血壓最高達(dá)150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，規(guī)律口服苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/次，1次/d，糖尿病病史9年，目前口服二甲雙胍0.25g/次，3次/d，格列吡嗪5mg/次，3次/d。

1.2 診療經(jīng)過

1.2.1 甲狀腺癌診療經(jīng)過：2012年于外院行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理示乳頭狀癌，術(shù)后行2個(gè)周期化療及30次放療，2015年行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后行碘131治療，治療結(jié)束，患者規(guī)律口服優(yōu)甲樂，定期復(fù)查提示病情穩(wěn)定。2021年3月2日因胸悶、氣短1個(gè)月余，查胸部CT示：(1)右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；(2)左側(cè)大量胸腔積液伴左肺膨脹不全及不張。胸水涂片及細(xì)胞團(tuán)石蠟切片：找見癌細(xì)胞，結(jié)合免疫組化表型符合肺腺癌。全身顯像(碘131)：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、左側(cè)包裹性胸腔積液、左側(cè)胸膜不均勻增厚、縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，上述部位均可見不同程度碘131攝取，均考慮惡性病變，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移可能性大。后患者行2次碘131治療。2021年8月3日因腹脹就診我院，查胸部CT增強(qiáng)示：雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移?？v隔內(nèi)及左肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。左側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)。腹盆部CT平掃示：大網(wǎng)膜密度增高，其內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移。2021年8月5日給予索拉非尼0.4g/次，2次/d靶向治療。

1.2.2 肺癌診療經(jīng)過：2021年8月15日查血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):78.02×109/L↑↑;中性粒細(xì)胞(NEUT#):56.83×109/L↑;淋巴細(xì)胞(LYMPH#):2.09×109/L;單核細(xì)胞(MONO#):2.12×109/L↑;嗜酸細(xì)胞(EO#):16.87×109/L↑;嗜堿細(xì)胞(BASO#):0.11×109/L↑;再次入我科，腹部CT增強(qiáng)示：腹膜增厚，部分呈絮狀、結(jié)節(jié)樣增厚，考慮轉(zhuǎn)移可能性大；脾周軟組織密度影，一并考慮為腹膜轉(zhuǎn)移可能性大。患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)波動(dòng)于(78～90.74)×109/L，多次報(bào)危急值(圖1～2)，于2021年8月18日骨髓穿刺結(jié)果(圖3)：骨髓象嗜酸性粒細(xì)胞比例增高為主要表現(xiàn)。PDGFRA、PDGFRB、FGFR1檢測(cè)結(jié)果均陰性。考慮為惡性腫瘤引起的類白血病反應(yīng)；(胸水)查見異型細(xì)胞，結(jié)合免疫組化染色考慮腺癌細(xì)胞。免疫組化染色：EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，CK5/6(-)，P40(-)，TTF-1(+)，CDX-2(-)，PSA(-)，CR(±)，Desmin(-)。支氣管鏡檢查(圖4)：左下支氣管黏膜異常，余氣管及支氣管鏡檢查未見明顯異常。(左下基底段活檢3塊)軟組織3塊，直徑0.2cm。(左下基底段)活檢組織(圖5)：浸潤(rùn)性癌，類型待免疫組化染色助診。(左下基底段活檢組織)免疫組化染色：CKpan(+)，CK7(+)，Vimentin(+)，P63(-)，P40(-)，CK5/6(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，Tg(-)，Ki-67(約70%+)。分化差的癌，傾向非小細(xì)胞肺癌，NOS?；颊叻切〖?xì)胞肺癌，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移，于2021年8月24日給予紫杉醇白蛋白結(jié)合型200mg+洛鉑40mg d1 靜脈滴注。

圖1 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

圖2 嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)

圖3 骨髓穿刺結(jié)果 圖4 支氣管鏡檢查(左下支氣管)

圖5 活檢組織病理結(jié)果(左下基底段)

2 結(jié)果

患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常范圍，靜脈血糖低甚至測(cè)不出(抽血前排除誘發(fā)低血糖因素，患者飲食正常，未劇烈活動(dòng)及應(yīng)用降糖藥物)，抽取靜脈血時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖在正常范圍，患者住院期間多次監(jiān)測(cè)指尖血糖，均無低血糖表現(xiàn)，無不適主訴，證明實(shí)驗(yàn)室與血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖結(jié)果不一致，與臨床表現(xiàn)不相符，為假性低血糖。見表1。

3 討論

類白血病樣反應(yīng)一般認(rèn)為是由于外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增加，但有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例白細(xì)胞可正?；蚪档蚚1]，其發(fā)生的可能原因或并發(fā)癥，如結(jié)核病、惡性腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等，其中惡性腫瘤較常見。類白血病反應(yīng)極易誤診為白血病，主要的鑒別是尋找引起類白血病的病因、原發(fā)灶及相應(yīng)臨床癥狀。本例患者經(jīng)過骨髓穿刺活檢，排除白血病，考慮為腫瘤引起。類白血病反應(yīng)主要有4種類型：(1)中性粒細(xì)胞型；(2)淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞型；(3)紅細(xì)胞型；(4)嗜酸性粒細(xì)胞型。嗜酸性粒細(xì)胞型類白血病常見于寄生蟲病、過敏性疾病、風(fēng)濕性疾病、晚期腫瘤。血白細(xì)胞20.0×109/L以上，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多，超過0.20，甚至達(dá)0.90，但是多系成熟嗜酸性粒細(xì)胞。骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多,也以成熟型為主。本例患者骨髓穿刺提示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，血液分析中也提示嗜酸性粒細(xì)胞增高。晚期腫瘤易發(fā)生類白血病反應(yīng)，可能為腫瘤直接侵犯骨髓，刺激骨髓細(xì)胞；出現(xiàn)此類情況，應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移、骨髓浸潤(rùn)和腫瘤進(jìn)展的可能；惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，多為腫瘤負(fù)荷大、機(jī)體代謝紊亂，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，病死率較高。目前研究顯示，類白血病的發(fā)生與許多腫瘤相關(guān)，肺癌發(fā)生率較高。本例患者最初出現(xiàn)粒細(xì)胞增高時(shí)，考慮為甲狀腺癌引起，但隨著病情進(jìn)展，粒細(xì)胞成倍增高，進(jìn)一步檢查明確患者合并肺癌，并為分化差的癌，提示預(yù)后差。治療上應(yīng)積極治療原發(fā)病，該患者確診肺癌后，立即給予化療藥物治療，患者白細(xì)胞有所下降。但由于白細(xì)胞數(shù)升至108.78×109/L以上，有可能產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯而危及患者生命，有研究顯示可給予針對(duì)白細(xì)胞的羥基脲片治療。另有文獻(xiàn)報(bào)告[2]，晚期惡性腫瘤比較容易引起感染或類白血病反應(yīng)，給予抗生素治療，感染控制后，血象可恢復(fù)正常；但也有患者病情進(jìn)展白細(xì)胞逐漸升高至死亡。類白血病的發(fā)生，是惡性腫瘤預(yù)后不良的預(yù)示，應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體特征，為患者制定合理的治療方案，為患者爭(zhēng)取最佳的治療時(shí)機(jī)。

表1 白細(xì)胞、靜脈血糖及指尖血糖

血糖是指靜脈血中的葡萄糖含量，是臨床常見的檢查項(xiàng)目，測(cè)定的標(biāo)本為血清，即將采集的血液標(biāo)本室溫放置自然凝固后離心分離血清進(jìn)行檢測(cè)。全血標(biāo)本血細(xì)胞內(nèi)某些酶類有較強(qiáng)的分解葡萄糖作用, 如不分離血清, 血糖會(huì)以3%～5%的速度下降。 一般血標(biāo)本在37℃保存1h下降1.11mmol/L, 25℃時(shí)下降0.44mmol/L,4℃時(shí)下降 0.06～0.17mmol/L,使血糖值呈假性降低。引起假性低血糖常見的因素有白血病、真性紅細(xì)胞增多癥及紫紺型先天性心臟病等[3-7],白血病與紅細(xì)胞增多癥因素是由于其患者血細(xì)胞數(shù)目增多、代謝活躍而大量消耗葡萄糖，致使血液離體后隨時(shí)間推移血糖含量迅速降低[8]。分析本例患者除第一次外，其余均在凌晨6點(diǎn)左右采血，經(jīng)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)檢驗(yàn)科進(jìn)行離心時(shí)間后大概在上午9點(diǎn)左右開始檢測(cè)，標(biāo)本在采集后至少需要3h才能出結(jié)果，造成血糖迅速降低，這導(dǎo)致血糖結(jié)果比真實(shí)值偏低。從本例患者化驗(yàn)結(jié)果來看，白細(xì)胞明顯高于正常值，而實(shí)驗(yàn)室急診全項(xiàng)回報(bào)血糖低甚至測(cè)不出，但監(jiān)測(cè)患者指尖血糖為正常范圍，無低血糖發(fā)生，為假性低血糖。

因此，白細(xì)胞異常增高的患者，應(yīng)優(yōu)化標(biāo)本采集與運(yùn)輸流程， 縮短標(biāo)本放置時(shí)間，采血后必須立即送檢, 以免影響檢測(cè)結(jié)果，或應(yīng)用抗凝劑抑制血糖分解, 以免影響檢測(cè)結(jié)果。常用的血糖抗凝劑為草酸鉀—氟化鈉、 草酸鉀、枸櫞酸—枸櫞酸鈉、速效劑等，對(duì)于外周血白細(xì)胞異常增高者, 測(cè)定血糖時(shí)建議應(yīng)用速效劑抗凝[9]。