羅衡宇 蒲一宏 張 明 四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 621000

目前而言，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍然是前列腺增生外科治療的最主要手段，但不可否認(rèn)的是由于該術(shù)式并未解剖性地切除前列腺，所以術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)的可能，不完全統(tǒng)計(jì)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為4.5%～10%[1-2]?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)后再入院行手術(shù)治療者組織殘留或復(fù)發(fā)者占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位[3]。因此，如何預(yù)防患者復(fù)發(fā)，降低患者再手術(shù)的比例便成為值得討論的問題。非那雄胺作為最經(jīng)典的5α-還原酶抑制劑，可以達(dá)到縮小前列腺體積的目的，但其是否可以延緩患者的復(fù)發(fā)目前尚待討論。鑒于此，我科于2014年起對接受前列腺電切手術(shù)的部分患者在術(shù)后給予非那雄胺治療，以觀察其對列腺電切術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我科2014年1月—2015年6月擬行前列腺等離子電切術(shù)的200例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，各100例。實(shí)驗(yàn)組完成服藥及隨訪者共53例，手術(shù)時(shí)平均年齡(68.83±7.39)歲；手術(shù)時(shí)平均前列腺體積(58.28±15.33)ml。對照組完成者共61例，手術(shù)時(shí)平均年齡(67.35±7.93)歲；手術(shù)時(shí)平均前列腺體積(56.81±16.92)ml。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一主刀醫(yī)師行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者于術(shù)后開始進(jìn)食起即給予非那雄胺片(廠家：南京圣和藥業(yè)股份有限公司，批號：201310092至201502082)5mg口服，1次/d，連續(xù)服藥12個(gè)月。對照組患者不給予非那雄胺等5α-還原酶抑制劑。術(shù)后均每年進(jìn)行隨訪，共隨訪5年。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于出院前行IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)檢查，并于術(shù)后每前年隨訪1次，進(jìn)行IPSS評分，復(fù)查Qmax、PVR。因考慮到手術(shù)對于前列腺體積估測的影響，故僅在第5年行經(jīng)直腸前列腺彩超估算前列腺體積進(jìn)行對比，共計(jì)隨訪5年。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后IPSS評分、Qmax、PVR及前列腺體積對比 術(shù)后隨訪中，第1～3年兩組IPSS評分、Qmax、PVR等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且無患者因復(fù)發(fā)再次入院。第4年，實(shí)驗(yàn)組IPSS評分明顯低于對照組，而Qmax則較對照組更高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第5年，實(shí)驗(yàn)組IPSS仍明顯低于對照組，且Qmax亦高于對照組，PVR明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過經(jīng)直腸彩超估測患者前列腺體積可見，實(shí)驗(yàn)組前列腺體積明顯小于對照組(P<0.01)。第5年存在患者因血尿、排尿困難再次入院手術(shù)治療，各觀察指標(biāo)為手術(shù)前檢查結(jié)果。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后IPSS評分、Qmax、PVR及前列腺體積對比

2.2 兩組患者再入院與再手術(shù)情況對比 隨訪期間，對照組中2例在第4年因血尿再次入院就診，經(jīng)膀胱鏡等檢查診斷為前列腺增生伴包膜出血，膀胱鏡下可見增生以尖部明顯(圖1)。給予對癥處理后癥狀緩解，未行手術(shù)治療，2例患者均繼續(xù)納入后續(xù)隨訪。實(shí)驗(yàn)組在第4年無復(fù)發(fā)患者。第5年中實(shí)驗(yàn)組因排尿困難診斷為前列腺增生復(fù)發(fā)再次入院行手術(shù)治療1例，增生以尖部為主。對照組新增因血尿入院治療，行膀胱鏡等檢查診斷為前列腺增生伴包膜出血3例，其中2例行因整體增生且見前列腺包膜大量增生血管而行手術(shù)治療；因排尿困難診斷為前列腺增生復(fù)發(fā)2例，均再次手術(shù)，增生以尖部為主。實(shí)驗(yàn)組1例因復(fù)發(fā)再次入院，復(fù)發(fā)率為1.9%，對照組7例因復(fù)發(fā)再次入院，復(fù)發(fā)率為11.5%，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中實(shí)驗(yàn)組無再次手術(shù)者，對照組再次手術(shù)者3例，再手術(shù)率為6.6%，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

a b

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見病，目前而言，前列腺電切仍占據(jù)著前列腺增生外科治療的主導(dǎo)地位。但隨著人口壽命的不斷延長，原本由于壽命原因沒有表現(xiàn)出來的潛在復(fù)發(fā)患者也因此出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)癥狀，從而導(dǎo)致了電切后復(fù)發(fā)的發(fā)病比例也不斷增加，影響也逐漸增大。國外報(bào)道術(shù)后5年復(fù)發(fā)率在10%左右，并且以每年2%左右比例增加[2]，這與本研究對照組復(fù)發(fā)率11.6%相符合。目前對前列腺術(shù)后復(fù)發(fā)的部分原因已有一定的共識，這些主要集中在以下幾點(diǎn)：(1)腺體組織的殘留；(2)術(shù)者技術(shù)熟練程度不足；(3)患者發(fā)病和接受手術(shù)的年齡偏??；(4)術(shù)中出現(xiàn)包膜穿孔等并發(fā)癥而提前中止手術(shù)；(5)術(shù)中僅通暢尿道行姑息切除部分腺體。而其中又以術(shù)者技術(shù)熟練程度不足以及姑息切除被認(rèn)為是主要原因[3]。從本研究結(jié)果來看，術(shù)后復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)部位以前列腺尖部為主，而以前列腺底部復(fù)發(fā)為主的患者相對較少。之所以會造成這種情況，主要考慮有兩方面原因：(1)術(shù)者在手術(shù)過程中為了避免損傷尿道外括約肌，對前列腺尖部腺體組織切除不足，這也從側(cè)面說明了術(shù)者技術(shù)熟練程度對復(fù)發(fā)的影響；(2)由于前列腺尖部空間相對于底部空間更為狹小，復(fù)發(fā)后更容易造成腺體突向尿道而引起尿道狹窄。除了一定的共識以外，尚有觀點(diǎn)認(rèn)為，前列腺組織本身的病理學(xué)特性也是引起復(fù)發(fā)的因素之一。有研究表明，前列腺腺體組織中微血管密度(MVD)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、雄激素受體(AR)的表達(dá)不同會影響術(shù)后復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)患者前列腺組織中MVD、VEGF及AR的表達(dá)較未復(fù)發(fā)患者為高[4]。MVD及VEGF主要參與組織間的成血管作用，較高的MVD和VEGF所帶來更強(qiáng)的成血管作用可以促使前列腺腺體組織獲得更多的血供和血管修復(fù)能力并促進(jìn)腺體的生長和加速前列腺增生的進(jìn)展。前列腺是雄激素依賴性器宮，雄激素需要通過同AR接合才能夠產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，因此，更高的AR水平能夠更好地維持前列腺腺體組織對雄激素的依賴性生長[5]。

本次研究結(jié)果顯示，非那雄胺能夠明顯減小前列腺電切術(shù)后患者前列腺體積、IPSS評分及PVR的升高趨勢以及Qmax的下降趨勢；并能夠明顯降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)再入院的概率。雖然對照組再手術(shù)人數(shù)明顯多于實(shí)驗(yàn)組，但兩者并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]可能與受試者脫落、樣本量較小以及隨訪時(shí)間相對較短有關(guān)。

除此以外，前列腺術(shù)后因復(fù)發(fā)出血所致再入院的情況亦不容忽視。研究表明，前列腺術(shù)后出血占再入院比例可高達(dá)9.1%[6]。而VEGF過表達(dá)及MVD升高被認(rèn)為是導(dǎo)致前列腺相關(guān)血尿及前列腺電切術(shù)后出血的主要原因之一[7]。非那雄胺同時(shí)可以抑制VEGF的表達(dá)及降低組織MVD，以減弱其成血管作用而達(dá)到抑制前列腺組織生長及出血的目的。因此，可以看出非那雄胺能夠通過抑制前列腺組織生長的多種途徑降低前列腺術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究觀察到的結(jié)果具有一致性，術(shù)后服用非那雄胺的患者復(fù)發(fā)率更低，前列腺體體積較未服用的患者更小，排尿功能則明顯更優(yōu)。

綜上所述，術(shù)后長期服用非那雄胺可以降低前列腺電切術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于前列腺電切術(shù)后的患者尤其是年齡較大且推測可能無法再次手術(shù)的患者，可以考慮長期給予非那雄胺以減少其再次手術(shù)或是長期導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)。