馮華文 曾慶平 廣東省恩平市人民醫(yī)院外一科 529400

退行性腰椎管狹窄癥多數(shù)患者保守治療效果不佳，往往需要手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)是一種微創(chuàng)的腰椎融合技術(shù)，具有較高的融合率和良好的臨床療效[1]。然而，MIS-TLIF具有術(shù)中視野狹小、風(fēng)險高等缺點(diǎn)[2]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合技術(shù)(Endo- TLIF)被報道通過使用內(nèi)窺鏡和可膨脹融合器來治療多種脊柱疾病[3-4]。目前尚無系統(tǒng)報道Endo-TLIF技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥臨床效果。本文的目的是比較Endo-TLIF與MIS-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2019年5月在本院行退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療患者的資料，根據(jù)所采用的手術(shù)方式將患者分為Endo-TILF組和MIS-TLIF組。Endo-TLIF組32例，其中男12例，女20例，平均年齡(53.17±12.82)歲，BMI 25.53±1.64，手術(shù)節(jié)段：L3～L43例、L4～L528例、L5～S11例。MIS-TLIF組30例，其中男14例，女16例，平均年齡(55.76±14.28)歲，BMI 24.91±1.87，手術(shù)節(jié)段：L3～41例、L4～527例、L5～S12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為腰椎管狹窄癥的患者，伴或不伴椎間盤突出;典型的間歇性跛行癥狀，非手術(shù)治療至少3個月后癥狀不能緩解或加重;影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀和體征一致;(2)臨床資料中記錄視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協(xié)會(JOA)評分、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥;(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在脊柱滑脫、不穩(wěn)、明顯脊柱側(cè)彎或后凸的患者;(2)患有嚴(yán)重心、腦、腎或其他類型疾病而不能耐受手術(shù)的患者;(3)有腰椎手術(shù)史;嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥;或腰椎腫瘤，肺結(jié)核或感染。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Endo-TLIF組：全麻誘導(dǎo)后，患者俯臥于透光臺上。通過透視在皮膚上標(biāo)出內(nèi)鏡工作通道和椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，經(jīng)空心針置入椎弓根螺釘導(dǎo)絲。鈍性引導(dǎo)桿置入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面，置入工作通道。椎板咬骨鉗咬除黃韌帶的尾、頭、側(cè)緣。通過將工作導(dǎo)管由腹側(cè)轉(zhuǎn)向背側(cè)，在工作導(dǎo)管的尖銳斜面后保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊。對于有雙下肢神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)用Endo-TLIF技術(shù)行雙側(cè)椎間盤切除術(shù)和神經(jīng)根減壓。所有椎間盤切除及終板準(zhǔn)備均在內(nèi)鏡下使用截骨刀、鉸刀、刮刀完成。根據(jù)試模結(jié)果，選擇合適的填充骨性顆粒的可膨脹椎間融合器，通過工作管置入椎間隙。雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘按導(dǎo)絲方向置入，經(jīng)皮置入棒固定。最后，在減壓切口處放置筋膜下引流管，縫合切口。

1.3.2 MIS-TLIF組：在C臂的引導(dǎo)下，定位手術(shù)切口長度。將單側(cè)肌肉(多裂肌和最長肌)從背側(cè)直接分離到腹側(cè)，通過肌肉間隙將牽開器系統(tǒng)置于癥狀側(cè)。在直視下，基于象限擴(kuò)張器進(jìn)行單側(cè)椎板切除術(shù)、小關(guān)節(jié)面切除術(shù)、部分黃韌帶切除術(shù)、神經(jīng)根減壓、椎間盤切除和放置填充骨骼顆粒的PEEK融合器。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量(EBL)、術(shù)中透視時間、下床時間、手術(shù)并發(fā)癥。(2)于術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月采用日本骨科協(xié)會評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等臨床指標(biāo)評價患者術(shù)后恢復(fù)及功能預(yù)后。(3)術(shù)后隨訪12個月，通過臨床融合和CT掃描評估術(shù)后融合率。屈伸動態(tài)X線片顯示融合節(jié)段運(yùn)動<4°且無機(jī)械性腰痛被認(rèn)為是成功的臨床融合。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 與MIS-TLIF組相比，Endo-TLIF組術(shù)中失血量更低，下床時間更短，術(shù)中透視時間更長(P<0.05)。MIS-TLIF至少需要7次曝光，而Endo-TLIF至少需要15次曝光。Endo-TLIF組平均手術(shù)時間長于MIS-TLIF組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 臨床結(jié)果 術(shù)后1周、術(shù)后3個月Endo-TLIF組患者背痛VAS、腿痛VAS、ODI、JOA評分相比于MIS-TLIF組改善更為顯著(P<0.05)，術(shù)后6個月、術(shù)后12個月兩組上述指標(biāo)

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA評分對比分)

2.3 椎體間融合率 術(shù)后3個月、6個月和12個月分別進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括X線片和CT圖像。兩組患者均實(shí)現(xiàn)了臨床融合。Endo-TLIF組隨訪12個月時，2例CT掃描未能發(fā)現(xiàn)連續(xù)骨小梁橋，其余60例認(rèn)為體間融合。Endo-TLIF組融合率為93.75%(30/32),MIS-TLIF組融合率為100%(30/30)，兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.697，P=0.492)。

2.4 并發(fā)癥 兩組未出現(xiàn)術(shù)后感染、硬腦膜撕裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在Endo-TLIF組中術(shù)后7周有1例棒從螺釘上脫落，并在局部麻醉下進(jìn)行翻修以更換較長的棒。

3 討論

3.1 Endo-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥的可行性 Osman[5]首次報道了使用工作通道內(nèi)窺鏡的內(nèi)窺鏡TLIF技術(shù)。2019年，Nagahama等[6]報道了25例患者接受了經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎體間融合(PE-TLIF)。與傳統(tǒng)的TLIF相比，該方法不僅可以降低手術(shù)損傷風(fēng)險和手術(shù)成本，而且還可以獲得相同的收益。本文結(jié)果表明，該方法具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、起病早、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。避免了嚴(yán)重硬膜外粘連等并發(fā)癥。

3.2 Endo-TLIF的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢 Endo-TLIF技術(shù)是PELD技術(shù)與椎體間融合技術(shù)相結(jié)合的一種新技術(shù)。Endo-TLIF技術(shù)不僅可以實(shí)現(xiàn)雙側(cè)直接減壓、椎間融合器置入、椎弓根植入，而且可以減少正常結(jié)構(gòu)的剝離。由于手術(shù)的可進(jìn)入性和內(nèi)窺鏡下的直接可視化，肌肉、軟組織和神經(jīng)根可以得到明顯的保護(hù)。Endo-TLIF技術(shù)可以在1～2cm的皮膚切口下進(jìn)行，并完全保留棘旁肌的功能。Endo-TLIF組患者平均失血量明顯低于MIS-TLIF組，且患者可在12h內(nèi)活動。與MIS-TLIF組相比，術(shù)中持續(xù)灌生理鹽水和一定的水壓可能是減少出血量的主要因素之一。此外，由于使用較小的管道系統(tǒng)，該技術(shù)需要更準(zhǔn)確的角度放置工作通道。但在L5～S1水平時，髂嵴高度對工作通道角度有一定的影響。術(shù)后1周、3個月，兩組患者的背痛VAS、ODI評分、JOA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明Endo-TLIF組患者功能恢復(fù)快于MIS-TLIF組。

綜上所述，與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF技術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，早期療效較好，但術(shù)中透視時間較長。