王 杰 周 濤 安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院脊柱骨科，安徽省馬鞍山市 243000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)可引起急慢性疼痛，給國(guó)家和個(gè)人健康帶來(lái)長(zhǎng)期且越發(fā)嚴(yán)重的損失及負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)因具有微創(chuàng)安全，迅速且極大地緩解患者疼痛，糾正傷椎高度，改善患者癥狀的優(yōu)點(diǎn)[1]，常用于OVCF的治療。但術(shù)后常發(fā)生再骨折，發(fā)生率可達(dá)18%[2]。 再骨折已成為PVP術(shù)后需要密切關(guān)注及預(yù)防的問題之一。目前對(duì)于再骨折的原因仍有爭(zhēng)議，骨密度、骨水泥滲漏、脊柱后凸均是PVP術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素[3]。其中脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)是再骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文分析了OVCF并行PVP治療患者的臨床資料，旨在探究脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后再骨折的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行PVP手術(shù)治療；(2)單節(jié)段的OVCF；(3)再骨折在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生；(4)術(shù)后隨訪資料完整。按照上述標(biāo)準(zhǔn)選取2019年6月—2020年6月31例PVP術(shù)后再骨折患者作為骨折組。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的前提下，選取與骨折組性別構(gòu)成、年齡、BMI、骨密度，PVP手術(shù)節(jié)段位置分布近似，均為單側(cè)入路，骨水泥均無(wú)泄漏且用量相近的 PVP術(shù)后未再骨折的31例患者作為對(duì)照組。 骨折組男13例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(65.94±6.39)歲；BMI 26.81±1.41；腰椎骨密度T值(-3.51±0.51)SD；骨水泥用量(3.74±0.68)ml；手術(shù)節(jié)段：T4～T106例，T11～L118例，L2～L57例。對(duì)照組男12例，女19例；年齡60～79歲，平均年齡(66.42±6.23)歲；BMI 26.18±1.92；腰椎骨密度T值(-3.63±0.51)SD；骨水泥用量(3.65±0.84)ml；手術(shù)節(jié)段：T4～T105例,T11～L120例,L2～L56例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 骨密度及測(cè)量：所有患者術(shù)前均使用骨密度儀對(duì)腰椎骨密度進(jìn)行測(cè)量并記錄T值，按照最新世界衛(wèi)生診斷標(biāo)準(zhǔn)：T值<-2.5 SD 表示骨質(zhì)疏松癥。

1.2.2 脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)的測(cè)量計(jì)算：兩組患者PVP術(shù)均為同組醫(yī)師共同完成，所有患者術(shù)后均以站立位拍攝胸腰椎側(cè)位片和骨盆側(cè)位片。在X線片上進(jìn)行各種參數(shù)測(cè)量計(jì)算，分析兩組患者術(shù)后各參數(shù)之間差異。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者PVP術(shù)后上述脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)之間的差異。

2 結(jié)果

兩組脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)比較可見，骨折組胸椎后凸角(TK)大于對(duì)照組，腰椎前凸角(LL)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆入射角(PI)小于對(duì)照組(P<0.05);兩組胸腰椎后凸角(TLK)、骨盆傾斜角(PT)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)比較

3 討論

OVCF患者PVP術(shù)后常發(fā)生再次骨折，再骨折發(fā)生的原因較多，根據(jù)部分文獻(xiàn)報(bào)道，患者的性別年齡、骨密度、BMI、傷椎恢復(fù)狀況以及術(shù)中骨水泥相關(guān)因素均與再骨折存在一定關(guān)系。所有參數(shù)均與男性和女性的年齡顯著相關(guān)[4]。矢狀面軸向距離(SVA)、TK和PT與年齡存在正相關(guān)，LL與年齡存在負(fù)相關(guān)。年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致頸椎前凸(CL)、PT和SVA升高，而LL和SS降低。男女性別中脊柱骨盆參數(shù)絕對(duì)值的差異很小，但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)最近研究顯示，老年骨質(zhì)疏松患者常存在椎旁肌肉力量缺失，椎間盤及椎間韌帶的退變，不能維持正常的脊柱力學(xué)平衡，引起矢狀位失平衡。因此患者的OVCF及年齡為導(dǎo)致脊柱—骨盆矢狀位失平衡的關(guān)鍵因素，其中脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)在代償機(jī)制中發(fā)揮重要作用。雖然PVP術(shù)后部分椎體丟失高度得以恢復(fù)，但對(duì)于患者脊柱—骨盆整體的平衡狀態(tài)的改善十分有限，已有部分文獻(xiàn)指出，行PVP術(shù)治療的OVCF患者其術(shù)后脊柱—骨盆平衡狀態(tài)與術(shù)后再骨折的發(fā)生存在較大相關(guān)性[5]。

處于脊柱—骨盆矢狀面平衡狀態(tài)的機(jī)體可以通過較小的做功維持相對(duì)穩(wěn)定的姿勢(shì)，減少站立及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下反作用力對(duì)機(jī)體的穩(wěn)定狀態(tài)的改變，減輕對(duì)脊柱的沖擊力，減少脊柱的形變。如果矢狀位平衡失衡，人體將付出更多力量維持和改變姿勢(shì)，這將造成疲勞和疼痛[6]。當(dāng)脊柱—骨盆矢狀位失衡時(shí)減少胸椎后凸、椎間過度伸展、后滑、骨盆后傾、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)伸展是主要的代償機(jī)制。這些補(bǔ)償機(jī)制的基本概念是延長(zhǎng)后凸脊柱的相鄰節(jié)段，以補(bǔ)償重力軸的前移。骨質(zhì)疏松癥患者的整體脊柱平衡是異常的，即使沒有患OVCF也是如此，此時(shí)脊柱和骨盆的協(xié)調(diào)性降低，多為矢狀面失衡狀態(tài)，軀干重心前移，整體矢狀線變直，骨盆后傾增加。脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)中LL是與各種矢狀參數(shù)顯著相關(guān)的核心參數(shù)，是影響患者日常生活的指標(biāo)，LL減小將導(dǎo)致軀體前傾，軀體為了代償將后仰， TK值將減小[7]，此時(shí)脊柱應(yīng)力將增大，從而易發(fā)生再骨折[8]。骨盆參數(shù)之間存在顯著相關(guān)性，這可能會(huì)影響脊柱的矢狀曲線，骨盆入射角是恒定的，骶骨傾斜度和骨盆傾斜度是位置性的[9]。PI反映骨盆的解剖學(xué)形態(tài)特點(diǎn)， PI值的增加歸因于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)。它是由矢狀位紊亂和骨盆代償性向后旋轉(zhuǎn)引起的重力向前投射的結(jié)果，這種扭轉(zhuǎn)骶髂關(guān)節(jié)的行為與慢性腰痛的起源有關(guān)，因此脊柱—骨盆矢狀面失衡可能與骶髂關(guān)節(jié)疼痛失穩(wěn)導(dǎo)致PI值升高有關(guān)[10]。PT是骨盆代償軀干前傾的能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。SS能反映因骨盆后旋造成的脊柱后傾程度。三者存在一定關(guān)系，即PT不變時(shí)，PI與SS呈正相關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，骨折組TK大于對(duì)照組，LL、SS和PI小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者TLK、PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明OVCF患者行PVP術(shù)后脊柱—骨盆矢狀面失衡將導(dǎo)致腰痛和背痛加重，日常生活自理能力和身體平衡控制能力顯著下降。這可能是由于骨質(zhì)疏松癥患者脊柱和下背部周圍的肌肉和韌帶的力量逐漸喪失，機(jī)體為進(jìn)一步為糾正后凸畸形需使TK減小[11]。通過本次研究結(jié)果可知，TK值越低，OVCF患者PVP術(shù)后再骨折率也就越低；LL、SS、PI值越高，OVCF患者PVP術(shù)后再骨折率越低。

綜上所述，臨床上應(yīng)該重視脊柱—骨盆矢狀位的平衡狀態(tài)對(duì)PVP手術(shù)的影響。矢狀面脊柱畸形之所以常常導(dǎo)致腰背痛，是因?yàn)榛颊卟坏貌幌拇罅康哪芰窟M(jìn)行補(bǔ)償。脊柱矢狀面排列是由其相對(duì)于骨盆位置的曲率(前凸和后凸)來(lái)確定的。矢狀面的平衡主要通過不同的角度來(lái)描述，例如腰椎前凸、骨盆傾斜、胸椎后凸。生活質(zhì)量的最佳估計(jì)方法是從骨盆發(fā)病率中減去腰椎前凸。然而，初步評(píng)估矢狀平衡也可以基于矢狀垂直軸。不平衡的嚴(yán)重程度可以通過矢狀面垂直軸和骨盆傾斜來(lái)描述，但是手術(shù)治療需要更深入的分析。這種生理脊柱矢狀平衡的描述應(yīng)作為評(píng)估與異常角度參數(shù)值相關(guān)的病理狀況的基線。在治療脊柱矢狀面失衡患者之前，需要考慮各種脊柱角度參數(shù)之間的相互平衡，角度參數(shù)之間的相關(guān)性也可用于計(jì)算治療期間要獲得的校正。整個(gè)脊柱的整體評(píng)估和上述參數(shù)的測(cè)量允許確定手術(shù)期間要進(jìn)行的矯正程度，將這些參數(shù)考慮在內(nèi)還能夠了解此類手術(shù)所涉及的并發(fā)癥：過渡綜合征或交界綜合征。將這些參數(shù)整合到步態(tài)研究中是一個(gè)仍在研究的領(lǐng)域[9]。脊柱—骨盆和姿勢(shì)對(duì)參數(shù)的改變會(huì)影響日常生活活動(dòng)，例如步態(tài)。目前尚不清楚脊柱—骨盆和姿勢(shì)對(duì)齊參數(shù)與步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)的關(guān)系。增加SVA、CAM-HA、TK和rPT(已知發(fā)生在脊柱畸形成人中)可以改變步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)。即使在無(wú)癥狀受試者中，這些參數(shù)的增加也與步態(tài)過程中骨盆后傾、骨盆傾斜度和髖關(guān)節(jié)屈曲，伸展活動(dòng)度降低、負(fù)重反應(yīng)過程中膝關(guān)節(jié)屈曲增加以及腳外伸角增加有關(guān)。這與步行速度的降低有關(guān)：降低速度、步長(zhǎng)和更長(zhǎng)的站立階段[12]。多個(gè)參數(shù)與術(shù)后再骨折有明顯相關(guān)，需要根據(jù)術(shù)后脊柱—骨盆矢狀位參數(shù)制定不同的術(shù)后康復(fù)鍛煉及輔助治療手段。