汪家航 林明強 廈門大學附屬福州第二醫(yī)院普外科，福建省福州市 350000

膽囊疾病(膽囊結石、急慢性膽囊炎)在臨床上是常見病、多發(fā)病。在我國，僅膽囊結石的發(fā)病率已高達10%[1]，且有上升趨勢[2]。膽囊切除術是外科治療膽囊疾病的主要手段，包括開腹膽囊切除術(Open cholecystectomy，OC)和腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)。膽囊切除術后腹瀉(Postcholecystectomy diarrhea，PCD)是術后常見并發(fā)癥，腹瀉遷延難愈，目前病因及治療尚無統(tǒng)一認識，嚴重影響患者生活質量且增加患者經濟負擔。本文旨在探索PCD的發(fā)病率及危險因素，為臨床早期降低PCD的發(fā)生率提供依據?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2019年7月在我院普外科因膽囊疾病(膽囊結石、急慢性膽囊炎)住院行膽囊切除術治療的患者402例,術后隨訪3個月，資料完整者380例。其中，女203例，男177例，年齡38～70歲，平均年齡(53.30±9.929)歲。本研究符合醫(yī)學倫理學標準且均征得患者知情同意。

1.2 診斷標準 PCD診斷標準：術后出現(xiàn)每天排便次數≥3次，糞便含水量明顯增加，呈水樣便或黏液樣便，伴或不伴有腹痛等癥狀[3]。吸煙指每天吸煙1支以上，持續(xù)時間超過6個月，且戒煙不超過5年者。飲酒指每天攝入酒精量>1g，持續(xù)時間超過1年。

1.3 排除標準 (1)術前排便功能異常者，術后病理為膽囊癌或隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者；(2)患有腸腫瘤、腸結核、炎癥性腸病等消化道器質性疾病者；(3)手術前1個月內或術后3個月內服用過影響胃腸動力的藥物者；(4)合并嚴重的心、肝、腎、肺等器官損害或造血系統(tǒng)疾病、精神疾病者。

1.4 變量賦值 連續(xù)型變量均轉化為分類變量。將年齡分類為<60歲、≥60歲兩類；將BMI分類為BMI<18.5(偏瘦)、18.5≤BMI<25(正常)、BMI≥25(肥胖)三類有序多變量。見表1。

表1 可能影響PCD有關的因素及賦值

2 結果

2.1 單因素分析 根據隨訪結果，發(fā)生PCD的患者91例，發(fā)生率為23.9%。PCD危險因素的單因素分析結果表明，兩組性別、年齡、手術方式、吸煙、高血壓病病史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組BMI、飲食方式、飲酒、糖尿病病史及膽囊排空功能等危險因素比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 PCD危險因素的單因素分析結果[n(%)]

2.2 二元Logistic回歸分析 本研究運用容忍度、方差膨脹因子(VIF)對影響因素間的多重共線性進行診斷。結果顯示，各影響因素的容忍度均>0.1，VIF均<10，即納入本研究的影響因素間無明顯多重共線性關系，見表3。

排除了上述影響因素間的多重共線關系，BMI、飲食方式、飲酒、糖尿病病史及膽囊排空功能進行逐步二元Logistic回歸分析，結果可見，飲食方式、飲酒、糖尿病病史及膽囊排空功能是PCD發(fā)生的獨立危險因素，BMI<18.5是PCD發(fā)生的保護因素,見表4。根據表4的回歸結果，得到回歸方程為Y=-2.374-1.096X31+1.005X5+0.584X7+0.755X9+0.772X10，X31為變量X3的啞變量。

3 討論

目前，外科治療膽囊疾病(膽囊結石、急慢性膽囊炎)的常用方法為膽囊切除術，然隨著術后腹瀉例數的快速累積，PCD逐漸引起了臨床醫(yī)師的關注。PCD是指膽囊切除術術前無腹瀉病史，術后新發(fā)生腹瀉的癥狀，其發(fā)病機制、發(fā)生率及危險因素各家報道不同。

迄今為止，PCD發(fā)病機制國內外尚無統(tǒng)一定論。劉灝等[4]認為PCD的發(fā)生與腸道菌群水平(乳酸桿菌、雙歧桿菌水平降低，大腸桿菌水平升高)、胃腸激素(血管活性腸肽、5-羥色胺水平升高)有關。李剛[5]通過動物實驗研究，建立小鼠PCD模型對比觀察，發(fā)現(xiàn)糞便膽汁酸含量增加和結腸黏膜變薄與小鼠PCD呈正相關。筆者認為，膽囊的主要功能是貯存和濃縮膽汁，膽囊、膽管及Oddi括約肌三者統(tǒng)一協(xié)調地將濃縮后的膽汁規(guī)律排入十二指腸，以此在消化過程中參與消化活動。膽囊切除術后膽管無法短期內代償性增寬以貯存和濃縮膽汁，膽汁失去了貯存、濃縮作用，未經濃縮的膽汁持續(xù)不斷排入十二指腸導致其內膽汁酸含量增加，而膽汁酸含量增加可能是引起腸道菌群、胃腸激素水平變化及腸道黏膜變薄的主要誘因，此外，未經濃縮的膽汁酸無法滿足脂肪消化需求，未經完全乳化吸收的脂肪逐漸累積，以上改變最終引起腸道功能紊亂，出現(xiàn)PCD。

表3 各影響因素的容忍度及VIF

表4 PCD危險因素的多因素條件Logistic回歸分析結果

對膽囊疾病(膽囊結石、急慢性膽囊炎)行膽囊切除術患者中，各中心研究報道PCD發(fā)生率不等。劉京山等[6]對因膽石癥行膽囊切除術6 750例患者進行了隨訪，PCD發(fā)生率為12.19%。劉巧艷等[7]對 586例膽囊切除術后患者隨訪，發(fā)現(xiàn)PCD 157例，占26.8%，且PCD的發(fā)生與飲酒、非低脂飲食有關, 與性別、吸煙與否、手術方式、有無慢性病、年齡、膽囊病變 (炎癥、結石、息肉) 無關。何志偉等[8]對200例膽囊切除術后患者回顧性分析方式研究，發(fā)現(xiàn)PCD患者58例，發(fā)生率高達29.00%。Vander等[9]對118例膽囊切除術患者臨床觀察，發(fā)現(xiàn)PCD 21例(OC 10例，LC 11例)，發(fā)生率17.8%，PCD發(fā)生與膽囊切除手術方式無關。榮萬水等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PCD發(fā)生率與膽囊切除手術方式(LC和OC)及患者年齡無明顯關系。

本研究中，PCD發(fā)生率為23.9%，PCD發(fā)生與性別、年齡、手術方式、吸煙、高血壓病病史無明顯統(tǒng)計學關系，而飲食方式、飲酒為PCD發(fā)生的危險因素，這與上述文獻報道基本相符。對于飲食方式對PCD的影響，在本研究中，正常飲食患者發(fā)生PCD是低脂飲食患者的2.731倍(χ2=9.808，P<0.05)，究其原因，可能為進食后脂肪消化不良引起的脂肪瀉，故對于膽囊切除術患者，早期應建議患者低脂飲食以預防PCD發(fā)生。而飲酒對PCD的影響可能與乙醇有害效應有關[11]，乙醇有害效應指乙醇對腸道菌群損傷后導致的腹瀉。本研究中有飲酒史患者發(fā)生PCD是無飲酒史患者的1.793倍(χ2=3.941，P<0.05)，但飲酒程度對PCD的影響仍無法定論。相比于健康人，糖尿病患者中多存在腸道菌群失調，具體則表現(xiàn)在血糖變化、體重上升、脂肪含量增加[12]。而腸道菌群失調指雙歧桿菌、擬桿菌等厭氧菌數量降低，而腸桿菌、腸球菌、酵母菌等需氧菌數量升高[13]。本研究中，糖尿病患者發(fā)生PCD是無糖尿病病史患者的2.127倍(χ2=5.161，P<0.05)，而BMI<18.5者發(fā)生PCD是18.5≤BMI<25者的0.334倍(χ2=5.620，P<0.05)。因此對于糖尿病患者及BMI≥18.5者，膽囊切除術后應嚴格控制血糖變化，并根據BMI值減輕體重。膽囊排空率計算公式為:膽囊排空率=(空腹膽囊容積-殘余容積)/空腹膽囊容積×100%。正常人脂餐試驗膽囊排空率≥50%為正常指標，<50%為膽囊收縮功能低下[14]。本研究結果顯示，膽囊收縮功能正常者發(fā)生PCD是功能低下者患者的2.164倍(χ2=8.647，P<0.05)。

因此，為預防PCD的發(fā)生，對于術前脂餐試驗膽囊排空功能正常者，雖保膽手術面臨術后結石殘留或5年內復發(fā)可能的風險[15],但是鑒于膽囊功能正常者發(fā)生PCD風險較高，因此臨床上在充分與患者溝通病情后，可嘗試保膽手術治療。而對于脂餐試驗膽囊功能低下甚至無功能者，在行膽囊切除術后，應消除患者緊張情緒，注意飲食調整，早期低脂飲食，減少飲酒量，注意控制血糖變化及減輕體重。