陳景俠，梁瑞，焦旸，高涌*

（1. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004；2. 肝膽外科）

臨床實習階段是醫(yī)學生實現(xiàn)從學生到醫(yī)者的 必經(jīng)過程，在此過程中，理論知識將轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`操作，學生們感受到的不僅是自身角色的轉(zhuǎn)變，還將面臨思維方式、心理素質(zhì)等多方面的轉(zhuǎn)變。然而，目前傳統(tǒng)的臨床教學模式仍存在對護生的臨床思辨能力、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)不足，以及不能實現(xiàn)個體化教學、學生缺乏興趣與積極性等主要問題［1-2］。

護生的臨床實習階段是醫(yī)學教學整體過程中的重要組成部分，在此階段中，護生將接受實際工作能力的培養(yǎng)，在心理上也將面臨角色轉(zhuǎn)變。臨床實習階段學習及實踐的效果，將直接影響學生未來工作發(fā)展的方向。臨床實習的主要任務是促進實習生將理論知識應用于臨床實踐。因此，如何促使護生把學到的理論知識結(jié)合應用于臨床，將理論和實踐有機地結(jié)合是臨床護理教師的重要任務。教師標準化患者（Teachers Standardized Patients，TSP）是指從事臨床帶教工作的教師，具有良好的模仿能力和語言表達能力，能夠逼真扮演患者，并實施教學指導和教學效果評估［3-4］。工作坊（workshop）教學模式是以學習主題為導向，以提升學生自主學習能力和實踐能力為教學目標的一種國際上較為流行的教學模式。為實現(xiàn)護理教學模式的創(chuàng)新，本研究中探討了TSP 聯(lián)合workshop 模式在血管外科護理臨床教學中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2021年3月在我院血管外科實習的60名護生為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組30名。對照組中男生1名，女生29名；平均年齡（22.47±2.75）歲。觀察組中男生2 名，女生28 名；平均年齡（22.84±2.74）歲。2組護生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 帶教方法 所有護生接受的帶教時間均為1個月。對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，由帶教教師按照醫(yī)院制定的實習要求，進行傳統(tǒng)理論授課和操作技能示范。

觀察組采用TSP 聯(lián)合workshop 模式進行帶教。TSP 聯(lián)合workshop 模式主要內(nèi)容如下：（1）課前準備，選擇典型病例（2～3 個），教師在課前3 d向?qū)W生發(fā)放案例（學生版），要求學生熟悉TSP信息與workshop 教學流程。（2）3 名教師集體討論后擬好標準化劇本。（3）由1名事先演練過的教師扮演標準化患者，進行情景模擬演練，以工作坊形式開展，學生和1名未參加擬定劇本的教師組隊，根據(jù)實習生人數(shù)組成2～3 隊，每隊各由1 名學生對TSP 進行相關(guān)操作，包括病史采集、體格檢查、風險評估、實施治療等。（4）操作后每隊運用頭腦風暴，分組討論，對進行操作的學生的溝通方法、技巧、操作的流程和技能等加以評價，并擬定TSP 劇本。（5）將各組擬定的劇本與教師事先擬定的標準化劇本進行比較，共同討論各自的優(yōu)缺點，加以修正，最終制定出該典型病例的標準化劇本，以便之后教學使用。（6）各組討論分析TSP 病情，提出問題并將提出的問題按主次順序排列，提出解決問題的措施。（7）各隊派學生代表對其他組提出的問題及措施進行評價。（8）由帶教老師進行總結(jié)。

1.3 評價工具及評價標準 2 組護生在入科及接受帶教后均進行自我效能感、支持性溝通能力、關(guān)懷行為測試。帶教后均接受?？评碚摽己?、專科操作技能考核及滿意度評價。帶教時間均為1個月。

1.3.1 自我效能感量表 采用Schwarzer于1981年編制的一般自我效能感量表［5］評價護生的自我效能情況，該量表共包含10 個條目，采用1～4 級評分方法，總分10～40分，分值越高表明受試者的自我效能越強。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.844，在評價醫(yī)學生自我效能感方面具有較高的信效度。

1.3.2 支持性溝通量表 采用Whetten 等［6］于1998年編制的支持性溝通量表評價護生的人際溝通能力。該量表包括3 個維度，共20 個項目，采用Likert 5 級計分，總分20～100分，分值越高表明受試者的人際溝通能力越強。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.832，在評價醫(yī)學生人際溝通能力方面具有較高的信效度。

1.3.3 關(guān)懷行為評價量表 采用McDaniel［7］于1990年設計的護理關(guān)懷行為量表評價護生是否存在專業(yè)的關(guān)懷行為。該量表包括12 個條目，其中包括7個語言關(guān)懷行為條目和5個非語言關(guān)懷行為條目。各條目只有“有”和“無”兩個選項，分別評分1和0分。總分0～12分，分值越高表明受試者的專業(yè)關(guān)懷行為越多。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.805，在評價護理人員關(guān)懷行為能力方面具有較高的信效度。

1.3.4 考核成績及滿意度 帶教結(jié)束后對2組護生進行?？评碚摽己思皩？撇僮骷寄芸己耍鶠榘俜种?。采用問卷調(diào)查的方式，由護生填寫教學滿意度評價問卷，問卷中對教學方式、課程內(nèi)容、學習方式、學習效果進行滿意度評分，各項目評分25分，總分為100分。分值越高表明護生對教學的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教前后2組護生自我效能量表得分比較 帶教前，2組護生自我效能量表得分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。帶教1 個月后，觀察組、對照組護生的自我效能量表得分均明顯高于帶教前（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 帶教前后2組護生自我效能量表得分比較（±s，分）

表1 帶教前后2組護生自我效能量表得分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t P n 30 30帶教前20.67±2.46 20.35±2.42 0.508 0.613帶教后23.41±2.78 26.77±3.18 4.357<0.01 t 7.665 11.035 P<0.01<0.01

2.2 帶教前后2 組護生支持性溝通能力量表得分比較 帶教前，2組護生支持性溝通能力量表各項目評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。帶教1個月后，觀察組、對照組護生的支持性溝通能力量表各項目評分及總分均明顯高于帶教前（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 帶教前后2組護生支持性溝通能力量表得分比較（±s，分）

表2 帶教前后2組護生支持性溝通能力量表得分比較（±s，分）

注：t 1/P 1：2組帶教前比較；t 2/P 2：2組帶教后比較；與本組帶教前比較，1）P<0.01

組對照組觀察組t1/P1 t2/P2 n 30 帶教前帶教后30 帶教前帶教后輔導與咨詢13.62±1.62 15.06±1.741）13.45±1.68 17.23±2.051）0.399/0.691 4.420/<0.01提供有效的負面反饋16.14±1.92 18.41±2.191）16.78±1.95 20.21±2.481）1.281/0.205 2.998/0.040支持性溝通37.05±4.41 39.95±4.751）37.75±4.49 42.66±4.911）0.609/0.544 2.173/0.034總分66.81±7.95 73.42±8.741）67.98±8.09 80.15±9.421）0.565/0.574 2.869/0.006

2.3 帶教前后2 組護生關(guān)懷行為評價量表得分比較 帶教前，2組護生關(guān)懷行為評價量表各項目評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。帶教1個月后，觀察組、對照組護生的關(guān)懷行為評價量表各項目評分及總分均明顯高于帶教前（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 帶教前后2組護生關(guān)懷行為評價量表得分比較（±s，分）

表3 帶教前后2組護生關(guān)懷行為評價量表得分比較（±s，分）

注：t 1/P 1：2組帶教前比較；t 2/P 2：2組帶教后比較；與本組帶教前比較，1）P<0.01

組別對照組觀察組t1/P1 t2/P2 n 30 帶教前帶教后30 帶教前帶教后語言關(guān)懷行為量表3.37±0.40 4.39±0.521）3.25±0.38 5.98±0.711）1.191/0.238 9.896/<0.01非語言關(guān)懷行為量表2.41±0.37 3.67±0.431）2.54±0.32 4.23±0.591）1.456/0.151 4.201/<0.01總分5.81±0.39 8.07±0.541）5.78±0.41 10.23±0.651）1.258/0.213 14.000/<0.01

2.4 2 組護生實習考核成績比較 觀察組護生的專科理論成績、?？撇僮骷寄艹煽兊梅志黠@高于對照組護生（P<0.05）。見表4。

表4 2組護生實習考核成績比較（±s，分）

表4 2組護生實習考核成績比較（±s，分）

組別對照組觀察組t P n 30 30?？评碚摮煽?3.12±7.23 90.06±6.65 3.870<0.01專科操作技能成績82.47±7.22 91.45±6.74 4.980<0.01

2.5 2 組護生的教學滿意度評分比較 觀察組護生對教學方式、課程內(nèi)容、學習方式、學習效果的滿意度評分及滿意度總分均明顯高于對照組護生（P<0.05）。見表5。

表5 2組護生教學滿意度評分比較（±s，分）

表5 2組護生教學滿意度評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t P n 30 30教學方式17.32±2.06 20.23±2.43 5.003<0.01課程內(nèi)容18.62±2.21 21.34±2.54 4.425<0.01學習方式17.35±2.06 20.66±2.45 5.664<0.01學習效果19.54±2.32 22.35±2.66 4.361<0.01總分72.83±9.97 84.58±11.32 4.266<0.01

3 討論

現(xiàn)階段，TSP 教學模式在我國醫(yī)學教學中的應用范圍逐漸擴大，部分醫(yī)學院校在教學中應用TSP 模式，證實了TSP 具有培訓時間短、可操作性強等優(yōu)勢。研究表明，TSP 教學將被動的學習變?yōu)橹鲃拥膶W習，護生由被動的受教育者變?yōu)橹鲃拥膶W習者，帶教老師則扮演了患者及輔導者的角色。學生、TSP 和教師間是互動的，這無疑大大增加了師生間及同學間相互交流的機會。而且，TSP 教學模式類似于真實的診治過程，在教學開始之前，要求學生們充分預習相關(guān)資料，提升了學生的自主學習能力，增加了信息量，拓展了知識面，學習的自主性增加，同時學習的興趣也大為提高。相關(guān)研究證明TSP 教學法可以顯著提升醫(yī)學生學習的興趣，提升教學效果，而且有利于提升醫(yī)學生的臨床思維能力及臨床操作技能的水平［8-9］。另外，已有研究證明了TSP臨床教學模式也能夠提高醫(yī)學生的溝通能力和人文關(guān)懷能力［10-11］。workshop 教學模式在二十一世紀初引入我國醫(yī)學教學領(lǐng)域中，目前我國高等教育本科及部分高職醫(yī)學院校在畢業(yè)設計、臨床實習等多個教學階段及領(lǐng)域中均有采用workshop 教學模式的報道，研究結(jié)論均支持該教學模式在提升學生自主學習能力方面的積極作用。有文獻報道，workshop教學模式還能夠顯著提升學生的語言表達能力、人際溝通能力、創(chuàng)新能力等，同時對培養(yǎng)護生的臨床思維，提高分析、解決問題的能力有重要意義，也提高護生與帶教老師的學習積極性，促進了溝通［12-13］。目前，TSP模式逐漸在臨床教學中推廣應用，在應用的過程中發(fā)現(xiàn)，很多護生在剛剛接觸TSP教學時，表現(xiàn)出彷徨、焦慮、緊張和壓力過大等狀態(tài)。而workshop模式下課堂環(huán)境愉悅輕松，可提供一個團體互動、安全、尊重的環(huán)境，在多元化的學習情境中，護生不僅能得到價值觀探索的機會，而且還可分享和呈現(xiàn)探究的成果。學生在此教學模式下學習積極性高，學習興趣濃厚。因此如果將兩種模式聯(lián)合起來，將會優(yōu)勢互補，取得更佳的效果。

血管外科危重急診患者多，合并癥多，病情復雜，治療手段多，學生在掌握相關(guān)疾病知識、護理知識、判斷病情等方面較為困難，傳統(tǒng)臨床帶教方法往往效果不佳。為了改進臨床護理教學方法，提高護理教學質(zhì)量，本研究采用TSP 聯(lián)合workshop 模式進行臨床教學，引導護生掌握臨床護理服務全過程。本研究結(jié)果顯示，采用TSP 聯(lián)合workshop 模式進行臨床教學，護生的自我效能、人際溝通能力、關(guān)懷能力均得到了顯著的提升，考試成績明顯提高，且護生對該教學模式的滿意度也較高。自我效能指人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷，護生的自我效能感水平高表明學生的專業(yè)認同水平良好，也說明學生對自己所學專業(yè)的了解程度較為理想，容易促進學生對所學專業(yè)的喜愛和情感上的接納。良好的醫(yī)患溝通是臨床診療工作順利開展的重要保障，而一般人際溝通能力和關(guān)懷能力是醫(yī)患溝通的基礎。從教學角度方面來看，人際溝通能力和關(guān)懷能力都是當代臨床護理工作者所應必備的基本素養(yǎng)，充分發(fā)揮多元的醫(yī)學生人際溝通能力和關(guān)懷能力培養(yǎng)是醫(yī)學教育者的重要工作內(nèi)容，也是醫(yī)學人文培養(yǎng)教育的重要內(nèi)容。本研究得出的結(jié)論證實了，通過對教學模式的合理調(diào)整能夠明確提升護理專業(yè)學生的人際溝通能力與關(guān)懷能力，也促使了學生有意識地培養(yǎng)自身的溝通與關(guān)懷能力。

綜上所述，在TSP 聯(lián)合workshop 教學模式下，護生將能夠主動學習，在情景模擬下共同參與討論，不但能提高理論及技能水平，同時語言表達、人際溝通、團隊協(xié)作、主動創(chuàng)新等素質(zhì)均得到了不同程度的提高，上述能力的提高也將提升護生的自我效能感，使其更有自信，更好地契合未來工作崗位對大學生綜合素質(zhì)的要求。