賈雪，郭宏

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理專業(yè)2019級碩士研究生，遼寧 沈陽 110001；2. 沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

截至2020年，我國60歲以上人口占全國總?cè)丝诘?8.7%。預(yù)計到2050年老年人口將增至4.54億，將占總?cè)丝诘?3%［1］。我國60歲及以上人群慢性病患病率為69.13%，共病的比例達(dá)43.65%［2］?！秶鴦?wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》指出我國死于慢性病的人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的88%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上。隨著人均壽命增長和照護(hù)模式的轉(zhuǎn)變，通過提高疾病過程自我管理能力來改善不良結(jié)局成為全球健康老齡化所面對的共性公共衛(wèi)生問題。自我效能是個人對自身執(zhí)行特定行為能力的判斷，是一種強烈的感知和動力來源，驅(qū)使個人積極克服挑戰(zhàn)并最終取得成功，而不是消極地回避［3-4］。提高自我效能可以改善慢性病患者的藥物依從性、加強自我管理和自我照護(hù)能力，減少再入院率，降低醫(yī)療支出，調(diào)整心理狀態(tài)，改善不良結(jié)局，進(jìn)而提升慢性病患者的生活質(zhì)量［5-7］。本文通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)分析，綜述了自我效能的概念，慢性病老年人疾病管理自我效能的評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施，旨在為慢性病老年人疾病管理自我效能的護(hù)理干預(yù)及相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 自我效能的定義及內(nèi)涵

1.1 自我效能的定義 班杜拉［8］將自我效能定義為個體對自身能否成功執(zhí)行某一行為并產(chǎn)生相應(yīng)結(jié)果的信念。自我效能會影響個人行為，可以解釋認(rèn)知與行為的關(guān)系。自我效能影響疾病的醫(yī)治和康復(fù)過程，是衡量患者行為改變、情緒反應(yīng)、心理、社會適應(yīng)、生活質(zhì)量等方面的一個重要指標(biāo)［9］。

1.2 自我效能的內(nèi)涵 自我效能由效能期望和結(jié)果期望構(gòu)成。前者是人們對執(zhí)行某種行為的能力的信心，后者是某種行為導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)果的信念［8］。自我效能影響個人完成某項任務(wù)所付出的努力和堅持程度，對某項任務(wù)自我效能高的人在遇到挫折時會保持韌性和毅力，而自我效能低的人則可能會脫離或避免這種情況［10］。

2 自我效能的評估工具

目前對于慢性病老年人自我效能的評估主要分為普適性量表，特定人群的評估量表，和針對特定行為或癥狀的評估量表。本文主要介紹慢性病普適性量表。

2.1 一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由德國心理學(xué)家Ralf Schwarzer［11］等編制，為單維度，采用4分制評分，“完全不正確～完全正確”分別計1～4分，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75。我國學(xué)者張建新［11］將其翻譯成中文，王才康等［12］將其在大學(xué)生中進(jìn)行檢驗，內(nèi)部一致性為0.87，結(jié)構(gòu)效度量表總分和10 個條目的相關(guān)性在0.60 以上，信效度良好。

2.2 慢性病管理自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Disease 6-Item Scale） 由斯坦福大學(xué)病人教育中心研制［13］，包含2個維度，共6項條目，癥狀管理自我效能：1～4項，疾病共性管理自我效能：5～6項。每項1～10分。1分表示“毫無信心”，10分表示“完全有信心”，總分為6 項條目的平均分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測信度未見報道。

3 慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀

3.1 國外慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀 美國等發(fā)達(dá)國家對老年慢性病自我效能的研究已經(jīng)進(jìn)行了40 多年，研究主要涉及卒中、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心衰、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、癌癥等方面。研究多采用問卷調(diào)查等方法了解老年慢性病患者自我效能現(xiàn)狀和影響因素。自我效能與自我照護(hù)行為如藥物依從性、身體活動和飲食改變等有關(guān)［14］。在韓國的一項針對225例老年高血壓患者的研究中指出，抑郁、自我效能顯著預(yù)測老年高血壓患者的藥物依從性，自我效能可以部分調(diào)節(jié)抑郁和服藥依從性的關(guān)系［15］。Cousin 等［5］在對153例無癥狀心衰患者的研究中指出，感恩與自我效能成呈相關(guān)，自我效能與藥物依從性呈正相關(guān)，感恩通過自我效能間接影響服藥依從性，建議未來研究可以檢驗感恩干預(yù)是否可以提升自我照護(hù)行為。

3.2 中國慢性病老年人自我效能研究現(xiàn)狀 國內(nèi)對慢性病自我效能調(diào)查多為在對現(xiàn)況調(diào)查及自我效能相關(guān)性和中介效應(yīng)等方面的研究?，F(xiàn)況調(diào)查主要集中在對社區(qū)老年慢性病患者的調(diào)查。周靜等［16］研究了新疆某社區(qū)60歲以上201例老年糖尿病患者自我效能現(xiàn)狀，觀察指標(biāo)主要為文化程度、月收入、自我效能、自我感受負(fù)擔(dān)等。陳蘆蘆等［17］在對浙江省≥60歲的250例農(nóng)村社區(qū)慢性病患者自我效能與生命質(zhì)量現(xiàn)狀及相關(guān)性研究中指出，社區(qū)老年慢性病患者自我效能與生命質(zhì)量相關(guān)，自我效能越高，生命質(zhì)量越好。朱珠等［18］在對659例上海市某社區(qū)老年慢性病患者的研究中指出，自我效能部分中介社會支持和健康促進(jìn)行為的關(guān)系。此外還有北京、成都等［19-20］地區(qū)老年慢性病自我效能現(xiàn)況，結(jié)果表明慢性病老年人普遍存在自我效能不足的情況，研究均為橫斷面調(diào)查研究，樣本量差異較大，疾病數(shù)據(jù)多源于問卷調(diào)查和患者自我報告。

4 自我效能的影響因素

4.1 人口學(xué)因素 自我效能的影響因素有性別、文化程度、醫(yī)保狀況、居住情況［21］。居住情況、婚姻情況、文化程度是自我效能的保護(hù)因素；抑郁、吸煙史是慢性病管理自我效能的危險因素［22］。城市居民、教育水平、體重范圍、醫(yī)患溝通情況會影響自我效能，自我效能降低與超重、肥胖、與醫(yī)生溝通減少有關(guān)［23］。

4.2 生理因素 慢性病種類、衰弱與自我效能密切相關(guān)，患慢性病數(shù)越多，自我效能越低，提高自我效能可以預(yù)防和減緩衰弱的發(fā)生［24-25］。衰弱對生活質(zhì)量的影響會隨著年齡的增長而增加，自我效能水平高可以部分緩沖衰弱對生活質(zhì)量的影響［26］。健康狀態(tài)良好能夠顯著提高自我效能［27］。

4.3 心理因素 焦慮、抑郁是自我效能的影響因素，越是焦慮、抑郁的老年患者，自我效能越差［6，28］。孤獨、神經(jīng)質(zhì)、生活滿意度、應(yīng)對方式是自我效能的顯著預(yù)測因素，逐步回歸結(jié)果表明，生活滿意度最能預(yù)測自我效能感［29］。

4.4 社會因素 社會支持是慢性病患者有效自我管理的關(guān)鍵，國家層面的醫(yī)療支持會影響患者的自我效能［30］。社會聯(lián)系和支持會產(chǎn)生更高的自我效能，自我效能可以直接影響行為的改變，患者的自我效能受家人、朋友支持的影響［28，31］。角色行為消退指患者適應(yīng)病人角色后，又再次承擔(dān)起其他的社會角色，從而導(dǎo)致患者角色減少甚至消退。在新型冠狀病毒肺炎疫情大流行期間，當(dāng)患有多種慢性病的患者出現(xiàn)角色行為消退時報告自我效能下降的可能性更大［32］。

5 提升老年人慢性病自我效能的干預(yù)策略

5.1 規(guī)律的運動鍛煉 規(guī)律的體育鍛煉有助于改善慢性病老年人的身心功能，逆轉(zhuǎn)慢性病的某些影響，提升自我效能，使慢性病老年人保持活動和獨立［33］。在對129例社區(qū)心血管疾病患者的隨機(jī)對照試驗中指出，為期16 周的八段錦鍛煉可以提高心血管疾病患者的自我效能，疾病恢復(fù)過程中自我管理較好［34］。此外，氣功、太極拳等有氧運動［35-36］，對老年慢性病患者的心理健康、自我效能和生活質(zhì)量等都有積極的影響。

5.2 有效的健康教育 教育干預(yù)項目可以提高自我效能［37］。在實施循證生活方式指南后，高血壓患者的疾病知識、自我保健活動和自我效能均有提高［38］。對心衰患者的研究中指出營養(yǎng)知識圖表可以使患者了解食物成分，提升自我效能，進(jìn)而增強自我管理能力。在網(wǎng)絡(luò)健康社區(qū)中，同伴教育可以指導(dǎo)患者如何管理疾病，還可提高關(guān)節(jié)炎患者執(zhí)行自我管理行為的自我效能［31］。

5.3 護(hù)理干預(yù) 以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科自我管理可以提高患者的自我效能，減少計劃外健康服務(wù)使用［39］。在對109個社區(qū)2型糖尿病患者的隨機(jī)對照試驗中指出，團(tuán)體訪視為患者提供了多學(xué)科團(tuán)隊小組互動和同伴支持，患者報告血糖控制的更好，6個月團(tuán)體訪視能提高患者的自我效能，改善自我管理［40］。在對88例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的隨機(jī)對照試驗中指出，基于奧馬哈系統(tǒng)的4周護(hù)士主導(dǎo)的過渡護(hù)理干預(yù)足以為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提高自我效能實施疾病管理、增強身體功能提供依據(jù)［41］。

5.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療 遠(yuǎn)程醫(yī)療便于患者和醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程協(xié)作、管理和支持疾病的自我管理［42］。以視頻會議的方式實施的自我管理項目對群體效能和個人的自我效能有正向影響作用［30］。通過電話以人為中心的支持可以減輕心衰或COPD 患者不斷惡化的自我效能感，同時不會增加由于疾病引起的臨床事件的風(fēng)險［43］。目前，老年人群對遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受度和行為意愿普遍較低［44］，建議日后可以深入探究其影響因素，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率和效率，來提高慢性病老年人的疾病管理自我效能，改善自我管理能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，提高慢性病老年人自我效能水平是降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善慢性病患者自我管理能力、提高生活質(zhì)量的一個有效途徑。自我效能與健康結(jié)局、生活質(zhì)量等密切相關(guān)。無論是在初級預(yù)防保健，還是在二級預(yù)防中，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)自我效能的影響因素來提升自我效能水平對健康促進(jìn)至關(guān)重要。目前關(guān)于自我效能的研究多為橫斷面調(diào)查研究，今后應(yīng)增加相關(guān)的縱向研究。