何波 ，劉艷 ，王平

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4.德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院，德陽 618000）

膝骨關節(jié)炎（KOA）是好發(fā)于中老年人的慢性退行性骨關節(jié)病[1]，發(fā)病機制尚不完全明確，中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)顯示癥狀性KOA的發(fā)病率高達8.1%[2]?！豆顷P節(jié)炎診療指南（2018版）》提出了KOA金字塔型的階梯分級治療模式[3]，射頻療法作為微創(chuàng)治療技術近年被廣泛報道[4-6]用于KOA的治療，這些報道主要依據(jù)現(xiàn)代解剖學選取膝周神經、關節(jié)腔或經筋理論指導下選取患膝局部經筋病灶點（阿是穴）作為治療點。本前瞻性隨機對照臨床研究是在推拿、中藥塌漬和功能鍛煉的基礎上分別予以經筋整體觀下超聲引導射頻針刺髖膝踝關節(jié)周圍的經筋病灶點和傳統(tǒng)電針治療早中期KOA，對兩組KOA患者的步態(tài)進行康復評估，并進行對比，以期發(fā)現(xiàn)更有效的治療新方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例均來自于德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科病房2019年7月—2020年7月收治的單膝早中期KOA患者，共納入病例60例，經隨機數(shù)值表法分為射頻組和電針組，每組30例。招募30例年齡為40～80歲的正常受試者，經過臨床檢查排除KOA，所有患者和正常受試者在研究前充分了解本研究有關內容后自愿參與，簽署知情同意書。本研究經德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審批（No.2019-020）。

1.2 診斷標準 按照2018年版中華醫(yī)學會關節(jié)外科組《骨關節(jié)炎診療指南》[7]制定：1）近1個月內膝關節(jié)反復疼痛。2）X線片（站立位或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成。3）年齡≥50歲。4）晨僵≤30 min。5）活動時有骨摩擦音（感）。滿足 1）以及 2）3）4）5）中的任意2條，即可診斷KOA。臨床分期標準按照X線片Kellgreg-Lawrence分級[8]：Ⅰ級為關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級為有明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級為關節(jié)間隙明顯變窄，中等量骨贅，有硬化改變；Ⅳ級為關節(jié)間隙明顯變窄嚴重硬化改變及明顯畸形，大量骨贅。Ⅰ級屬于早期病變，Ⅱ級和Ⅲ級屬于中期病變，Ⅳ級屬于晚期病變。

1.3 納入標準 1）臨床分期屬于早、中期的單膝KOA患者。2）年齡40～80歲。3）患者自愿參與并簽署知情同意書。4）能獨立行走。

1.4 排除標準 1）關節(jié)腔內明顯積液或關節(jié)內游離體者。2）膝周或全身存在感染者。3）諸如風濕與類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)內腫瘤等其他膝關節(jié)疼痛性病變者。4）嚴重內科疾病發(fā)作期者。5）試驗前3周內采用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素治療者。6）既往有鹽酸利多卡因過敏史者。7）體內有起搏器者。

1.5 脫落和剔除標準 1）退出試驗者。2）不按研究方案接受治療者。

2 治療方法

兩組患者除接受主要治療外，均予以推拿手法和中藥塌漬基礎治療，同時指導患者股四頭肌等張收縮訓練、抗阻訓練等功能鍛煉，每日1次，由經過統(tǒng)一培訓且考核合格的同一組治療師完成。

2.1 射頻組 給予超聲引導射頻針刺治療。1）取穴：參照薛立功主編的《中國經筋學》[9]及《經筋理論臨床疼痛診療學》[10]，基于經筋整體觀，對膝部經筋痹?。↘OA）密切相關的足三陽經筋及足三陰經筋的經筋病灶點按膝周、髖周、踝周的順序進行壓痛檢查。醫(yī)者用左手拇指指腹從一側輕輕固定檢查部位，右手拇指指腹去點壓、推擠、循按、提尋，一般壓痛為“+”，明顯壓痛為“++”，受檢者皺眉呼痛為“+++”，受檢者疼痛拒按為“++++”，可循經觸摸到形態(tài)、大小、硬度不盡相同的筋病灶點陽性反應實質物質。選取壓痛為“+++”和“++++”的結筋病灶點作為射頻針刺治療點。與KOA密切相關的膝周經筋病灶點主要有膝關次、委陽次、委中次、浮郗次、髕下、髕上、鶴頂次、脛骨結節(jié)、髎膝間、血海次等；髖周主要有健胯次、維道次、髀關下、五樞次、陰廉次、中空次、環(huán)跳次等經筋病灶點；踝周主要有豐隆次、光明次、申脈次、公孫次、解溪次、照海次等經筋病灶點。

2）操作方法：對所選取的結筋病灶點按膝周、髖周、踝周順序經行治療，根據(jù)不同部位的經筋病灶點選擇相適宜的體位。在本院高年資超聲科醫(yī)師指導下采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術服務有限公司，規(guī)格型號：Navix，生產許可證編號：粵食藥監(jiān)械生產許20122302號），選擇肌骨模式，打開中位線，令經筋病灶點體表定位點位于中位線上，觀察超聲聲像，經筋病灶點在超聲下常表現(xiàn)為肌束膜回聲增強、肌束膜增厚、滑膜增厚、滑囊積液、韌帶和肌腱回聲信號改變等異常[11-13]，見圖1。

圖1 經筋病灶點（左膝關次、左健胯次）的二維聲像圖Fig.1 Two dimensional sonography of the focus points(left Xiguanci，left Jiankuaci)

射頻穿刺針針刺靶點參照《中國經筋學》所論述的經筋病灶點解剖位置結合經筋病灶點超聲下異常信號改變的位置來確定，超聲動態(tài)觀察下設計射頻穿刺針針刺路徑確定皮膚進針點，進針點一般在經筋病灶點體表定位點旁開2～4 cm處，確定的進針點既要避免穿刺針在穿刺路徑上損傷重要的血管和神經，又要便于超聲引導操作。常規(guī)消毒、鋪巾，適量0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147）局部麻醉，超聲引導下平面內進針，將規(guī)格為20 G（頭端裸露5 mm、長100 mm）的射頻穿刺針（西安滅菌消毒設備制造公司生產，標準編號：YZB/國2887-2011）針刺抵達確定的針刺靶點上，射頻電極針一端連接射頻控溫熱凝儀（西安滅菌消毒設備制造公司生產，產品型號：XJ-03；標準編碼：YZB/國3903-25-2004），先后采用電流頻率50Hz、電壓1.0～1.5V感覺刺激及頻率2Hz、電壓1.0～1.5 V運動刺激，在不引起肌肉抽動和感覺異常的情況下，認定射頻穿刺針裸露端不靠近神經。

先實施射頻脈沖、溫度42℃、脈寬20 m、頻率2 Hz、持續(xù)時間120 s，然后實施射頻熱凝，溫度50℃、持續(xù)時間為50 s[14]，若射頻穿刺針尖位于關節(jié)腔內則只實施射頻脈沖。射頻脈沖中，若脈沖電誘發(fā)患者不能忍受的劇烈疼痛時，則需小幅度調整穿刺針針尖的位置，使患者可耐受為度，且在射頻熱凝之前需再次感覺和運動刺激，確保射頻穿刺針工作端不靠近神經。治療結束后，拔出射頻穿刺針，按壓止血3 min，針眼無出血后予無菌敷貼覆蓋。囑患者治療部位72 h內禁止污染，避免感染，依據(jù)需治療的經筋病灶點總數(shù)，每次治療4～8個點（可找到8個及以上治療點，若無，則取所找到的治療點分兩次治療即可），每周1次，共治療2周，均由同一組手術醫(yī)生完成。

2.2 電針組 給予常規(guī)電針治療。1）取穴：參考詹紅生主編《中西醫(yī)結合骨傷科學》中膝骨關節(jié)病針灸處方[15]，以局部阿是穴為主，選取患側梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里穴。2）操作方法：采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，皮膚消毒，常規(guī)手法針刺得氣后，取3組連通華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀[蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產，注冊證號：蘇食藥監(jiān)械（準）字2013第2270611號]，設定為連續(xù)波，調節(jié)電流強度至患者可耐受同時有舒適感，治療20 min，每日1次，每周連續(xù)治療6次，共治療2周，均由同組針灸醫(yī)生完成。

3 療效觀察

3.1 評估方法 采用深圳行正科技有限公司生產的動態(tài)步態(tài)體態(tài)分析系統(tǒng)（型號：Right Gait&Posture-Medical 3.0），見圖2。該系統(tǒng)的步態(tài)分析模塊基于專業(yè)級算法，可動態(tài)采集穿戴者足部基礎數(shù)據(jù)，實時顯示足部運動姿態(tài)，目前已經有百萬級訓練數(shù)據(jù)。選取大小適中的鞋墊，安裝好數(shù)據(jù)獲取端模塊，見圖3。評定者指導患者將鞋墊安放于自己平底鞋里，根據(jù)移動控制端界面提示，指令患者在平路以自然步態(tài)和正常速度行走1 min，收集自動上傳至后臺算法層的數(shù)據(jù)進行評定分析。

圖2 動態(tài)步態(tài)體態(tài)分析系統(tǒng)的組成Fig.2 Composition of dynamic gait and posture analysis system

圖3 傳感智能模塊實圖及放置示意圖Fig.3 Physical image and placement diagram of the sensor smart module

3.2 觀察指標 對30例正常受試者和兩組患者治療前后、治療結束后1個月從步態(tài)追蹤、擺動分析、支撐分析、微觀動作分析4個方面9項指標進行步態(tài)評估。

3.2.1 步態(tài)追蹤 步態(tài)追蹤包括對稱性、標準度兩個方面，分為3個等級：良好、一般、較差，對稱性和標準度是肌力平衡狀況、協(xié)調性的重要衡量指標。

3.2.2 擺動分析 擺動分析包括平均步幅、最大步高、擺動速度3個方面。一個步幅是同側下肢兩個連續(xù)的初始著地之間的階段，每個步幅中包括兩個步長；最大步高是足中部離地的最大高度；擺動速度是擺動相中腳的最大擺動速度，通常是步速的3倍以上。

3.2.3 支撐分析 本研究評估腳著地時地面對其的最大沖擊力及雙支撐相，計算雙下肢的最大沖擊力差值，設差值=較大側值—較小側值；雙支撐相指在一側足跟抬起至足尖向下蹬踏離開地面的時間內，另一側足跟著地至全足著地，這段時間產生的雙足同時著地階段，本研究觀察該階段占一個步態(tài)周期的比值。

3.2.4 微觀動作分析 微觀動作分析主要包括著地仰角、離地仰角兩個方面。著地仰角是足部著地時與地面的夾角；離地仰角是足部離開地面時與地面的夾角。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistcs 23.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組患者重復測量資料采用重復測量方差分析，兩組患者與正常組組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位距[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗分析；計數(shù)資料用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計意義。

3.4 結果

3.4.1 兩組患者一般資料比較 納入研究的60例患者均完成此次臨床研究，未出現(xiàn)脫落，30例正常受試者，平均年齡（54.9±8.2）歲，男11例，女 19例。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、X線分級、病程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with knee osteoarthritis between two groups

3.4.2 兩組患者治療前后、治療結束后1個月及正常組的步態(tài)追蹤比較 治療前，兩組患者對稱性和標準度等級分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后及治療結束后1個月，兩組患者的對稱性和標準度等級分布優(yōu)于本組治療前（P<0.05），兩組患者的對稱性和標準度等級分布差于正常組（P<0.05），較同時間電針組，射頻組的對稱性等級分布更優(yōu)（P<0.05），標準度等級分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 各組步態(tài)對稱性和標準度比較Tab.2 Comparison of gait symmetry and standard degree among groups 例

3.4.3 兩組患者治療前后、治療結束后1個月及正常組的步態(tài)擺動分析比較 兩組患者治療前、后平均步幅、最大步高和擺動速度重復測量方差分析，平均步幅、最大步高組別和時間具有交互作用，且交互作用具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），擺動速度組別和時間無交互作用，交互作用無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對組別和時間的單獨效應分別進行分析。

組間比較，治療前兩組患者的平均步幅、最大步高和擺動速度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后和治療結束后1個月，射頻組患者的平均步幅、最大步高和擺動速度均高于電針組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

組內比較，電針組和射頻組治療后和治療結束后個1月的平均步幅、最大步高和擺動速度均高于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

治療后和治療結束后1個月，電針組和射頻組的平均步幅、最大步高和擺動速度均低于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 各組步態(tài)擺動分析比較（±s）Tab.3 Comparison of gait swing among groups（±s）

表3 各組步態(tài)擺動分析比較（±s）Tab.3 Comparison of gait swing among groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與電針組比較，#P<0.05；與正常組比較，△P<0.05。

擺動速度（m/s）正常組 30 - 1.22±0.06 16.68±0.63 3.82±0.30電針組 30 治療前 1.03±0.12 11.90±1.38 3.16±0.19治療后 1.08±0.11*△ 13.54±1.83*△ 3.44±0.21*△治療后1個月 1.09±0.11*△ 13.62±1.63*△ 3.45±0.21*△射頻組 30 治療前 1.02±0.10 12.23±1.47 3.20±0.19治療后 1.16±0.10*#△ 15.87±1.61*#△ 3.61±0.21*#△治療后 1 個月 1.17±0.11*#△ 14.79±1.95*#△ 3.61±0.29*#△組別 例數(shù) 時間節(jié)點擺動分析平均步幅（m）最大步高（cm）

3.4.4 兩組患者治療前后、治療結束后1個月及正常組的步態(tài)支撐分析比較 兩組患者治療前、后的雙足沖擊力差值、雙支撐相重復測量方差分析，雙足沖擊力差值和雙足支撐相組別和時間無交互作用，交互作用無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對組別和時間的單獨效應分別進行分析。

組間比較，治療前兩組患者的雙足沖擊力差值和雙支撐相差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后和治療結束后1個月，射頻組的雙足沖擊力差值低于同時間的電針組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），射頻組和電針組治療后、治療結束后1個月雙支撐相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

組內比較，射頻組治療后和治療結束后1個月的雙足沖擊力差值和雙支撐相均低于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；電針組治療后和治療結束后1個月的雙足沖擊力差值低于本組治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；電針組治療后雙支撐相與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），電針組治療結束后1個月雙支撐相低于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

治療后和治療結束后1個月，電針組和射頻組的雙足沖擊力差值、雙支撐相均低于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 各組步態(tài)支撐分析比較（±s）Tab.4 Comparison of gait support among groups（±s）

表4 各組步態(tài)支撐分析比較（±s）Tab.4 Comparison of gait support among groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與電針組比較，#P<0.05；與正常組比較，△P<0.05。

支撐分析雙足沖擊力差值（m/s） 雙支撐相（%）正常組 30 - 0.30±0.19 13.88±0.84電針組 30 治療前 2.17±1.06 15.65±1.68治療后 0.89±0.53*△ 14.89±1.51*△治療后1個月 0.86±0.57*△ 14.83±1.42*△射頻組 30 治療前 1.85±1.01 16.35±1.65治療后 0.59±0.39*#△ 14.55±1.18*△治療后1個月 0.55±0.37*#△ 14.55±1.16*△組別 例數(shù) 時間節(jié)點

3.4.5 兩組患者治療前后、治療后1個月及正常組的步態(tài)微觀動作分析比較 兩組患者治療前、后的著地仰角、離地仰角測量方差分析，著地仰角組別和時間有交互作用，交互作用具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），離地仰角組別和時間無交互作用，交互作用具無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對組別和時間的單獨效應分別進行分析。

組間比較，治療前兩組患者的著地仰角、離地仰角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后和治療結束后1個月，射頻組的著地仰角、離地仰角均大于同時間的電針組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

組內比較，治療后及治療后1個月，電針組的著地仰角與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），電針組的離地仰角大于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后及治療結束后1個月，射頻組的著地仰角和離地仰角均大于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

治療后和治療結束后1個月，兩組患者的著地仰角、離地仰角均小于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 5。

表5 各組步態(tài)微觀動作分析比較（±s）Tab.5 Comparison of gait microscopic movements among goups（±s）

表5 各組步態(tài)微觀動作分析比較（±s）Tab.5 Comparison of gait microscopic movements among goups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與電針組比較，#P<0.05；與正常組比較，△P<0.05。

微觀動作分析著地仰角（°） 離地仰角（°）正常組 30 - 15.07±4.72 60.15±6.34電針組 30 治療前 6.39±5.63 47.01±7.03治療后 7.70±5.60*△ 51.82±5.86*△治療后1個月 8.25±5.10*△ 51.94±7.03*△射頻組 30 治療前 6.38±4.64 49.04±5.27治療后 11.71±6.25*#△ 55.90±7.23*#△治療后1個月 11.58±6.16*#△ 56.13±7.67*#△組別 例數(shù) 時間節(jié)點

4 討論

KOA屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，中醫(yī)認為其病變規(guī)律為先筋后骨，經筋病變始終貫穿在KOA整個發(fā)病進程中[16]。中醫(yī)的整體觀念很早就認識到了膝痹與髖部有密切關系。現(xiàn)代經筋理論認為力通過經筋作用于骨，下肢經筋病變必然會導致下肢生物力學的改變，日積月累會導致膝關節(jié)病變，而膝關節(jié)病變又會加劇通過膝關節(jié)的下肢力線的改變，使髖膝踝周的經筋產生代償，出現(xiàn)經筋病灶點，進而加重膝關節(jié)的癥狀，形成惡性循環(huán)[17]。國外肌筋膜鏈理論認為肌筋膜鏈任何一處持久拉力都可能導致整體結構的失衡[18]?；谏鲜隼碚摚狙芯恐性诮浗钫w觀指導下選取患肢髖膝踝關節(jié)周圍的經筋病灶點，并在超聲可視下精準射頻針刺，以期通過調節(jié)患肢生物力學平衡達到緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能、提高步行能力的目的。

本研究采用的動態(tài)步態(tài)體態(tài)分析系統(tǒng)（型號：Right Gait&Posture-Medical3.0）操作簡單，可獲取患者完整準確的步態(tài)資料進行分析。研究顯示射頻針刺組的步態(tài)對稱性和雙足沖擊力差值的改善優(yōu)于電針組治療，提示在推拿、中藥塌漬和功能鍛煉的基礎上超聲引導射頻針刺對KOA患者的肌力平衡、協(xié)調性有較好的改善作用，在推拿、中藥塌漬和功能鍛煉的基礎上超聲引導射頻針刺治療和電針治療均可顯著提高KOA患者的步行能力，但超聲引導射頻針刺更優(yōu)。

本研究顯示KOA患者的著地仰角和離地仰角較正常組顯著偏低，提示KOA患者相關的肌肉鏈皆可能存在功能障礙，因此臨床上在治療KOA時不能只注重膝關節(jié)局部。研究結果顯示治療后及治療結束后1個月兩組患者的步態(tài)仍未達到正常人標準，可能是由于下肢肌肉運動的協(xié)調性和膝關節(jié)的內外力矩并沒有恢復正常[19]，在治療KOA時不能只注重疼痛、關節(jié)活動度等臨床的評價，而需要臨床評價結合步態(tài)分析，指導步態(tài)糾正，患者才會有更好的預后。