付文婷，方潔，何萱，孫嫻雯，周敏，卞曉嵐

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所，上海 200025)

中國肺部健康研究表明，中國慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率高，40歲及以上人群COPD患者近1億例，患病率為13.7%，并仍呈上升趨勢。隨著電子煙在年輕人中的流行，COPD呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢，20歲及以上人群COPD患病率為8.6%[1-2]。由于人口老齡化、龐大的吸煙人群、空氣污染等問題的長期存在，COPD防治形勢十分嚴峻。吸入藥物是COPD患者最主要的治療藥物。目前肺部吸入制劑包括干粉吸入劑(dry powder inhaler，DPI)、加壓定量吸入劑(pressurized metered dose inhaler，pMDI)、軟霧吸入劑 (soft mist inhaler，SMI)和小容量霧化器(small volume nebulizer，SVN)[3]。其中DPI和pMDI最常用。只有正確使用吸入裝置，吸入藥物才能達到更好的治療效果和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在臨床上，吸入藥物的使用錯誤率很高，很多COPD患者不能正確使用吸入裝置，而醫(yī)患雙方都缺少吸入裝置操作技術(shù)的教育，在臨床工作中往往通過模糊化的語言描述，如“像吸面條一樣地吸”，來進行吸入裝置的用藥指導(dǎo)。因此藥師在進行用藥指導(dǎo)時，迫切需要客觀的評價體系，預(yù)測患者是否吸入足夠劑量的藥物。吸氣峰流速(peak inspiratory flow rate，PIFR)在國際上被認為是一種高效的吸入藥物的客觀評價指標[4]。PIFR與藥物微細顆粒含量、肺部沉積率乃至治療效果直接相關(guān)[5]。筆者在本文擬以PIFR為標準客觀評價藥師對患者進行吸入裝置用藥教育的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2021年6月1日—2021年12月1日在我院COPD醫(yī)藥聯(lián)合門診就診的新患者。納入標準：①根據(jù)2021年版全球慢性阻塞性肺疾病倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)標準[6]診斷為COPD D組的穩(wěn)定期新患者：CAT評分≥10分，過去一年發(fā)生急性加重≥2次或?qū)е伦≡旱募毙约又亍?次；②意識清晰、有基本的溝通能力；③經(jīng)過培訓(xùn)，能規(guī)范使用In-CheckTMDIAL G16 吸氣峰流速測試儀測定備選吸入裝置的PIFR。排除標準：①伴有其他嚴重急慢性疾病、精神疾病或意識不清；②不愿意加入研究；③不能進行肺功能檢查，如最近診斷的咯血、氣胸、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、腹部或胸部外科手術(shù)等?？偣踩脒x患者58例。其中男44例(75.86%)，女14例(24.14%)；平均年齡(70.61±5.98)歲；有吸煙史48例(82.76%)，其中已戒煙42例(72.41%)，未戒煙6例(10.34%)，從不吸煙10例(17.24%)；包-年吸煙強度為(44.18±29.22)。

1.2方法

1.2.1吸氣流速儀的使用 吸氣流速儀IIn-CheckTMDIAL G16(Alliance Tech Medical，UK)是一種機械型PIFR儀，可以模擬6種不同阻力級別吸入裝置的吸入阻力，測試者盡力呼出氣體至無法呼出為止，用嘴唇包住PIFR儀的一次性咬嘴，吸氣至吸不動為止，將PIFR儀從口中移出，測試結(jié)束。呼出氣體時頭偏向一側(cè)，不要對著PIFR儀呼氣。

不同的吸入裝置，對于PIFR的要求不同，最佳PIFR也不同[7-8]，見表1。DPI裝置所需PIFR通常是30～90 L·min-1，最佳PIFR一般是60 L·min-1[9-10]。pMDI一般要求PIFR在20～60 L·min-1，最佳PIFR一般是30 L·min-1，但要求患者在按下藥罐前即開始主動吸氣，對手口協(xié)調(diào)能力和吸氣時長要求均較高[11]。由于三聯(lián)藥物是GOLD COPD D組患者的一線治療方案，本研究選取兩種三聯(lián)藥物作為研究對象。DPI選取的藥物是氟替美維干粉吸入劑(裝置名易納器)，pMDI選取的藥物是布地格福氣霧劑。易納器和pMDI吸入技術(shù)要求見表2[12-13]。

表1 不同吸入裝置的阻力等級及最佳PIFR

表2 易納器與pMDI裝置的吸入技術(shù)要求對比

1.2.2藥師對患者使用易納器和pMDI時用藥教育 藥師對首次使用吸入裝置的每位患者，先測定易納器的PIFR，再測定pMDI的PIFR，包括：用藥教育前測定PIFR1次，用藥教育后測定PIFR≥3次。選取用藥教育后PIFR中最優(yōu)的3次結(jié)果，取平均值作為用藥教育后的PIFR。對58例患者用藥教育前后PIFR進行比較分析，研究藥師用藥教育后患者使用易納器和pMDI裝置的PIFR改善情況。

1.2.3藥師用藥教育與評估 用藥教育：①對患者進行吸入裝置操作指導(dǎo)和吸入能力教育，使其PIFR達標；②通過對患者進行PIFR測定、手口協(xié)調(diào)能力評估和深長吸氣能力評估，幫助首次使用吸入裝置的患者選擇更適合的吸入裝置，最終將選擇的基本情況和結(jié)果反饋給醫(yī)師。

2 結(jié)果

2.1用藥教育前后患者使用易納器時PIFR情況 患者使用易納器，藥師進行用藥教育前后情況見表3。用藥教育前PIFR為(73.97±30.76)L·min-1，用藥教育后PIFR為(63.47±12.14)L·min-1。用藥教育前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.00，P=0.002<0.01)。

表3 用藥教育前后患者使用易納器時PIFR情況

用藥教育前PIFR達標36例(62.07%)，用藥教育后PIFR達標56例(96.55%)，用藥教育將PIFR達標的比例提高了55.56%。

用藥教育前PIFR過高18例(31.03%)，用藥教育后PIFR均達標。用藥教育前PIFR不足者4例(6.9%)，用藥教育后PIFR不足者2例(3.40%)。

2.2用藥教育前后 患者使用pMDI時PIFR情況患者使用pMDI裝置時，藥師用藥教育前后患者PIFR情況見表4。用藥教育前PIFR為(102.72±27.42) L·min-1，用藥教育后PIFR為(52.81±18.31)L·min-1。用藥教育前后PIFR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.00，P=1.92×10-19<0.01)。

用藥教育前PIFR達標僅6例(10.34%)，用藥教育后PIFR達標40例(68.97%)，用藥教育將PIFR達標比例提高了5.67倍。

表4 用藥教育前后患者使用pMDI時PIFR情況

PIFR過高問題較嚴重，通過個體化、精細化的用藥教育可得到顯著改善。用藥教育前PIFR過高52例(89.65%)，其中有18例(31.03%)PIFR≥120 L·min-1，超出DIAL G16的量程無法被精確測量。經(jīng)過反復(fù)用藥教育仍有18例患者PIFR過高。

2.3使用裝置建議 基于《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國專家共識》[3]中慢性氣道疾病患者吸入裝置選擇流程圖，結(jié)合不同吸入裝置的技術(shù)要求、患者對于吸入裝置的喜好程度[14]、吸入裝置操作的錯誤率[15]等，為患者選擇吸入裝置。

用藥教育后，使用易納器和pMDI裝置PIFR均達標，手口協(xié)調(diào)且會緩慢深吸氣患者28例，建議可在易納器、pMDI中任意選擇。

使用易納器和pMDI裝置PIFR均達標，但手口不協(xié)調(diào)/不能緩慢深吸氣患者10例，藥師建議首選易納器，次選pMDI+儲物罐，不推薦pMDI。

使用易納器PIFR達標，而使用pMDI裝置PIFR不達標患者18例，建議選擇易納器。使用易納器PIFR不達標，而使用pMDI裝置PIFR達標患者2例，吸入裝置選擇情況如下：①患者A，使用易納器時PIFR為20 L·min-1，使用pMDI時PIFR為32.5 L·min-1，且手口協(xié)調(diào)能力不佳、吸氣時長過短，選擇家庭霧化吸入裝置。②患者B，使用易納器時PIFR為24 L·min-1，使用pMDI時PIFR為25.5 L·min-1，手口協(xié)調(diào)能力不佳，選擇pMDI+儲霧罐。

3 討論

3.1PIFR測定對于吸入藥物治療及吸入裝置選擇中的意義 PIFR 值由個體的主觀努力以及患者呼吸肌力決定，COPD 患者可能因氣道狹窄、肺過度充氣、低氧血癥和肌肉萎縮而降低。多項研究證明在穩(wěn)定期 COPD 中 PIFR 不足與患者預(yù)后不良有關(guān)[16-17]。在臨床實踐中，由于目前我國PIFR測定儀難以獲取，使用率極低，醫(yī)師和藥師常常根據(jù)經(jīng)驗為患者選擇吸入裝置。GOLD COPD D組患者，在臨床經(jīng)驗治療時，最常被醫(yī)師和藥師認為是“吸不動”DPI的。筆者在本文研究此類患者處在穩(wěn)定期時PIFR不足的情況，如此類患者PIFR不足的情況亦非常少見，而PIFR過高卻常見，則根據(jù)經(jīng)驗選擇吸入裝置的可靠性不高，需要借助PIFR測定來定量評估患者的吸入能力。筆者在慢阻肺醫(yī)藥聯(lián)合門診，將新患者的PIFR情況、吸入能力和吸入特點反饋給醫(yī)師，并給出吸入裝置的推薦/不推薦建議之后，醫(yī)師的接受度為100%。COPD急性加重期的PIFR情況，會后續(xù)進一步研究。

3.2DPI裝置PIFR在30～60 L·min-1的爭議 曾有研究建議DPI裝置PIFR在 60～90 L·min-1為最佳，認為PIFR 低于 60 L·min-1的患者無法有效地將藥物吸入下呼吸道，而 30 L·min-1是最小有效 PIFR，使PIFR在30～60 L·min-1的情況頗有爭議[16-18]。在本研究中，PIFR在30～90 L·min-1均被歸類為PIFR達標，PIFR< 30 L·min-1歸類為PIFR不足。在本研究中，用藥教育后GOLD D組患者使用易納器時，有2例PIFR低于最小值，有28例PIFR在30～60 L·min-1，在其他研究中[8，18-22]，PIFR在30～60 L·min-1的比例占20%～78%，這些患者是否更適合使用pMDI裝置還有待進一步研究。

3.3主要結(jié)論 通過對用藥教育前后易納器和pMDI裝置PIFR達標情況進行研究，主要有以下結(jié)論。首先，個體化用藥教育能顯著提高患者使用易納器和pMDI裝置時PIFR達標率，易納器PIFR達標率顯著提升，pMDI裝置PIFR達標率也大幅上升。其次，對于使用pMDI裝置的患者而言，藥師的個體化、精細化用藥教育顯得尤為關(guān)鍵。使用pMDI裝置時，用藥教育前高達89.66%的患者PIFR過高，用藥教育后仍有31.03%的患者PIFR過高，這是在進行PIFR研究之前始料未及的。PIFR過高，則pMDI藥物顆粒吸入時形成湍流，藥物在口咽部的沉降增多，進入氣道的藥物減少，對短期、長期治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，還需要后續(xù)繼續(xù)研究。