楊倩文，朱昱彥，邊原，2，杜姍，2，童榮生，2，何霞，2，劉心霞，2

(1.電子科技大學醫(yī)學院，成都 600054；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院藥學部·個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072)

為了更好地進行體育賽事醫(yī)療保健，保障運動員身體健康，國際奧委會在2008年北京奧運會期間首次采集運動員的運動損傷數(shù)據(jù)。隨后在2010年溫哥華冬奧會上，國際奧委會損傷疾病監(jiān)控系統(tǒng)(IOC injury and illness surveillance system)啟用，擴展到疾病監(jiān)測，迄今已用于多屆奧運會。該系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2010年溫哥華[1]、2014年索契[2]和2018年平昌[3]三屆冬奧會期間，運動員新發(fā)或復發(fā)疾病中，均以呼吸系統(tǒng)疾病占比最高；與夏季舉行2012年倫敦奧運會[4]和2016年里約奧運會[5](2021年東京奧運會結(jié)果尚未見發(fā)表)相比，冬奧會的呼吸系統(tǒng)疾病占比明顯更高。這可能與冬奧會運動員的冷環(huán)境暴露有關(guān)。體育運動中的冷環(huán)境一般指陸上溫度低于12 ℃的環(huán)境，冬季項目的環(huán)境溫度通常會更低[6]。低溫下空氣相對干燥，同樣為相對濕度100%，20和37 ℃時吸入空氣的含水量分別為18和44 mg·L-1[7]。通常情況下，人體吸入的空氣流經(jīng)鼻腔及咽喉(上呼吸道)進入氣管和各級支氣管(下呼吸道)，可逐漸達到適宜的溫度及濕度，滿足人體呼吸需求。運動員在冷環(huán)境中運動時，通氣量增加，大量吸入相對寒冷干燥的空氣，導致氣道降溫和干燥，觸發(fā)氣道病理生理學改變，容易誘發(fā)運動相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病，包括上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URTI)、運動誘發(fā)支氣管收縮(exercise-induced bronchoconstriction，EIB)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)和運動誘發(fā)性喉梗阻(exercise-induced laryngeal obstruction，EILO)等[8-9]。正確認識應(yīng)對上述疾病有助于減少冷環(huán)境暴露對運動員的不良影響。筆者在本文擬對以上疾病的臨床特點、流行病學、發(fā)病機制及防治策略進行概述。

1 冷環(huán)境暴露下的URTI

1.1發(fā)病機制 URTI是由各種病毒和(或)細菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部的急性炎癥的總稱，包括普通感冒、咽炎、鼻竇炎、流感和百日咳等。其病原體病毒占70%～80%，細菌占20%～30%。URTI是運動員中最常見的感染類型，在2009—2017年舉辦的共11屆國際錦標賽報告的運動員疾病中，URTI發(fā)生率最高[10]。2018年平昌冬奧會期間，48%運動員因疾病就診于奧運村綜合診所，其中絕大部分與URTI有關(guān)[11]。URTI在冬季多發(fā)，在運動員中亦如此[12]，這可能與URTI病原體(如流感)的季節(jié)性變化[13]及因冷暴露引發(fā)的病理生理變化有關(guān)。冷環(huán)境下吸入相對干燥的冷空氣，鼻道導氣管受冷和干燥，黏液纖毛的清除能力降低，白細胞的吞噬作用下降，呼吸道對感染的防御能力減弱[14]。低溫低濕度環(huán)境會增加URTI發(fā)生率佐證這一點[15]。NIEMAN等[16]研究指出，經(jīng)常在高通氣水平下鍛煉的耐力運動員由于氣道反復冷卻和干燥，URTI的風險升高。

1.2預防方案 中度及以上的URTI會影響運動員在比賽中的表現(xiàn)[13]。URTI常具有傳染性，積極預防非常重要。一般預防措施包括戴口罩，手衛(wèi)生，注意良好的咳嗽禮儀和正確處置污染紙巾，避免過度訓練綜合征，避免共用個人物品及與感染者接觸等[13]，與本屆冬奧會疫情防控相關(guān)措施要求一致[17]。此外，還應(yīng)按規(guī)定接種疫苗，如流感疫苗，接種程序與一般人群一致。但需注意接種時間與下一場比賽盡可能有較長間隔，最大程度降低可能發(fā)生的不良反應(yīng)對訓練和比賽的影響，滅活疫苗的不良反應(yīng)多在接種后2 d內(nèi)發(fā)生，減毒活疫苗的不良反應(yīng)多在接種后第10～14天發(fā)生。

1.3治療策略 運動員URTI的治療與普通人群類似。大多數(shù)為自限性病毒感染，7～10 d內(nèi)恢復。但病程中的癥狀，如流鼻涕、喉嚨痛、乏力、鼻塞、體溫輕度升高和咳嗽會導致運動員感覺不適，甚至影響比賽發(fā)揮，可能需要對癥使用改善癥狀的藥物。另外，如果病原體為細菌或流感病毒，需要對因使用抗菌藥物與抗流感藥物。運動員用藥有特殊的要求，需遵守世界反興奮劑機構(gòu)(World Anti-Doping Agency，WADA)的規(guī)定，關(guān)于運動員URTI治療用藥及注意事項見表1。冬季流感高發(fā)，應(yīng)特別注意：對參與團體項目且有流感樣疾病的運動員，應(yīng)及時進行檢測以指導對患病運動員及其隊友的治療；對于高度懷疑流感的運動員，在等待檢測結(jié)果期間應(yīng)進行抗病毒治療；若檢測陽性，應(yīng)采取隔離措施；同時需對其密切接觸者進行預防治療。對確診百日咳的運動員，推薦在抗菌藥物治療的最初5 d將患者隔離，其隊友和教練應(yīng)接受暴露后預防治療[18]。

2 冷環(huán)境暴露下的EIB

2.1發(fā)病機制 EIB是指在運動期間或運動后發(fā)生的支氣管收縮急性發(fā)作[19]。常見于哮喘患者，多達90%哮喘患者存在一定程度的EIB[20]。通常發(fā)生于運動期間或運動后的15 min內(nèi)，并在60 min內(nèi)自發(fā)緩解，主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶和咳嗽[19]。普通人群EIB的患病率為5%～20%[21]，而精英運動員中EIB的患病率為30%～70%，且隨運動強度和環(huán)境而變化[19]。在冰球、越野滑雪和滑冰等冬季項目運動員中，EIB的患病率較高[22]。以相同強度進行運動時，冷環(huán)境中運動后EIB的發(fā)生率高于室溫環(huán)境[23]。這可能與冷環(huán)境中運動導致下氣道負荷增加有關(guān)[24]。人體平靜呼吸時，上呼吸道的調(diào)節(jié)作用可使吸入空氣到達下呼吸道前基本調(diào)節(jié)至合適的溫濕度，下呼吸道負荷較小。而在冷環(huán)境下運動時由于吸入大量冷干空氣，氣道溫度和濕度下降明顯，下呼吸道也需參與調(diào)節(jié)，散熱量和失水量增加，內(nèi)襯液滲透壓增大，引發(fā)炎癥反應(yīng)和支氣管血流量變化，誘發(fā)支氣管平滑肌收縮[24]?；谠摍C制對運動過程中吸入的空氣進行預熱和加濕，可使EIB發(fā)生程度減輕[25]。所以，美國過敏、哮喘和免疫學會將運動員在干燥或寒冷的空氣中進行超過5～8 min的運動均列為EIB高風險運動[19]，即冬奧會多個項目都是EIB高風險運動。

2.2預防方案 短效β2受體激動劑(short-acting beta-agonist，SABA)是預防EIB的一線藥物，在運動前15 min使用，5～7 min內(nèi)迅速起效，持續(xù)時間2～4 h[19-20]。但重復和(或)長時間使用β2受體激動劑，可使氣道平滑肌和肥大細胞上的β2受體下調(diào)，誘發(fā)耐受。因此，對需要每日規(guī)律使用SABA預防EIB的患者，推薦同時使用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)或換用白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonists，LTRA)[19-20，26]。ICS雖然沒有即刻的抗EIB保護作用，但可改善氣道高反應(yīng)性，并能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)減小支氣管收縮程度[27]。LTRA并非對所有患者有效，但在大部分患者中能減少EIB并幫助恢復至基線水平，且運動后的恢復加快，長期使用也不會產(chǎn)生耐受性[28]。孟魯司特半衰期較長，單劑給藥預防作用可持續(xù)24 h，應(yīng)至少在運動前2 h使用，以獲得最大保護效應(yīng)。在患有EIB的哮喘運動員中，使用ICS和LTRA有助于改善哮喘整體控制，減少EIB發(fā)生[29]。對不能耐受SABA不良反應(yīng)(如緊張和心率加快)的運動員，可嘗試采取以下措施來預防EIB：①減少使用劑量(可能效果不夠)；②使用帶儲霧罐的吸入器減少藥物口腔沉積；③換用LTRA；④換用左旋沙丁胺醇，對β2受體選擇性更高，代謝更快，不良反應(yīng)更小；⑤換用抗膽堿能藥物異丙托溴銨，該藥相對于安慰劑能減少第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)的下降，但效果不如SABA[30]。⑥另外，運動前熱身，戴口罩，避免吸入冷空氣、污染物和刺激物等對EIB也有預防作用[19，26]。

表1 運動員URTI治療用藥及注意事項

2.3治療策略 除用于預防外，SABA也是快速緩解EIB的一線治療藥物，對所有出現(xiàn)EIB的患者都可使用SABA迅速緩解癥狀[19-20，26]。長效β2受體激動劑(long acting beta agonist，LABA)也能提供短期的EIB控制效應(yīng)，但同樣容易耐受，會降低運動和比賽中支氣管保護效應(yīng)持續(xù)時間。因此不推薦定期使用LABA作為EIB的單藥治療，除非與ICS聯(lián)合用于治療中度至重度持續(xù)性哮喘[19]。在運動員中推薦每日使用ICS控制性治療EIB[19，26]。對精英運動員和在極端條件下(如非常寒冷、干燥的空氣)訓練的運動員，聯(lián)合SABA與LTRA預治療可能比單用任意一種有效[31]。另外有研究顯示，在越野滑雪運動員中，吸入性異丙托溴銨相比吸入性沙丁胺醇可以更好地改善FEV1[32]。需要注意的是，以上措施無法避免突破性EIB的發(fā)生，因此EIB運動員需要備有SABA以快速緩解突破性EIB或緊急癥狀[19]。關(guān)于飲食干預，如增加膳食ω-3脂肪酸和維生素C攝入，在EIB治療中的作用目前尚無定論[33-34]。

WADA于2022年1月1日實施的最新規(guī)定中，對沙丁胺醇和糖皮質(zhì)激素的使用進行修訂[35]，運動員EIB的治療需要遵守相關(guān)規(guī)定，必要時申請治療用藥豁免(therapeutic use exemptions，TUE)，具體見表2。

3 冷環(huán)境暴露下的UACS和EILO

咳嗽是運動員最常見的呼吸道癥狀之一[36]。UACS、EILO與URTI、EIB均為運動相關(guān)咳嗽的常見病因[36]。有研究調(diào)研698名不同領(lǐng)域的運動員，結(jié)果顯示15.2%運動員存在運動相關(guān)咳嗽[37]。與運動相關(guān)的咳嗽在耐力運動員中更為普遍，尤其是冬季項目運動員[36]。2021年國際奧委會正式將登山滑雪列為2026年米蘭冬奧會項目。此前在意大利舉行的國際登山滑雪比賽中，超過一半的運動員在比賽中出現(xiàn)咳嗽[38]，研究者認為這與運動員過度通氣攝入大量干冷空氣有關(guān)。運動相關(guān)咳嗽還表現(xiàn)出季節(jié)差異：TURMEL等[39]評估53名耐力冬季項目運動員和33名非運動員在不同季節(jié)的運動相關(guān)咳嗽發(fā)生情況。結(jié)果顯示：停止運動后1 h內(nèi)的咳嗽發(fā)生率，運動員組明顯比非運動員組高(54%vs.3%，P=0.02)；且運動員組咳嗽發(fā)生率，冬季高于夏季(71%vs.44%，P=0.04)。研究者認為這可能與冷空氣吸入時，氣道咳嗽受體及效應(yīng)因子對氣道水熱流失及滲透壓變化的敏感性增加有關(guān)；另外冷空氣吸入還可誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，刺激速激肽和激肽分泌，導致咳嗽反應(yīng)[39]。

UACS包括引起咳嗽的所有上呼吸道異常，有多種病因，包括過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、急性鼻咽炎和鼻竇炎[37]。在運動員中，過敏性和非過敏性鼻炎相關(guān)UACS較為常見。在對10 328名運動員進行16項橫斷面研究中，鼻炎患病率高達41%[40]。鼻炎在冷環(huán)境暴露項目運動員中的患病率更高，幾乎一半的滑雪者都有鼻炎[41]。過敏性鼻炎相關(guān)UACS治療的首要任務(wù)是避免或減少刺激物或過敏原的暴露。鼻用糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)是過敏性鼻炎癥狀的最有效治療，對非過敏性鼻炎也有效。對于過敏性鼻炎所致咳嗽患者，鼻用GC一般在使用的頭幾日內(nèi)就能有效減輕咳嗽，但可能需要長達2周才能實現(xiàn)最大療效。如果患者對治療有反應(yīng)，則治療需再持續(xù)約3個月。運動員鼻炎的其他治療藥物還包括抗組胺藥，吸入鼻抗膽堿能藥物、LTRAs[36-37]。其中抗組胺藥，尤其是第一代抗組胺藥可能導致嗜睡，影響運動表現(xiàn)，需謹慎使用。必要時抗組胺藥可與局部減充血劑偽麻黃堿聯(lián)合使用。但需要注意的是，偽麻黃堿尿中濃度>150 μg·mL-1時被WADA禁用[35，37]。

表2 EIB治療藥物的使用情況及TUE事項

EILO指運動時發(fā)生在聲門(聲帶)或聲門上(聲門以上)水平的喉氣道狹窄，是青少年和青年運動員中的常見病[42]。言語-行為治療是EILO的一線治療，無效可使用運動時治療性喉鏡。目前關(guān)于EILO的藥物治療尚缺乏明確證據(jù)。但EILO往往合并共存疾病如胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)，對GERD進行治療可能改善EILO相關(guān)癥狀。UACS和EILO相關(guān)治療藥物及注意事項參見表3。

表3 UACS和EILO治療藥物的反興奮劑現(xiàn)狀及注意事項

續(xù)表3 UACS和EILO治療藥物的反興奮劑現(xiàn)狀及注意事項

4 結(jié)束語

冬季項目運動員常暴露在冷環(huán)境下訓練和比賽，容易誘發(fā)多種運動相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病，如URTI、EIB、UACS、EILO等，處理不當可能影響運動員健康狀況、訓練能力和運動成績。對此提高認識，科學預防和合理治療，有助于運動員備賽參賽過程中減少相關(guān)疾病的發(fā)生，優(yōu)化健康狀況，提升運動表現(xiàn)。國家統(tǒng)計局2022年1月12日發(fā)布的《“帶動三億人參與冰雪運動”統(tǒng)計調(diào)查報告》顯示，我國已實現(xiàn) “帶動三億人參與冰雪運動”的目標，居民參與率達24.56%。隨著2022年北京冬奧會的召開，將會興起“冰雪熱”，有更多人參與冰雪運動。本文總結(jié)的防治策略，對一般人群在享受冰雪運動的同時預防冷環(huán)境暴露相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病也有一定的借鑒意義。