田順正，白金川

（河南省唐河縣中醫(yī)院，河南 唐河 473400）

肝硬化頑固性腹水（Refractory ascites，RA）是內(nèi)科常見危重病癥，占肝硬化腹水5%～10%，1年病死率達(dá)15%，5年病死率達(dá)85%，預(yù)后普遍較差［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RA方法多種多樣，如利尿（呋塞米）治療、腹水回收、輸注白蛋白等，短期效果明顯，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，易誘發(fā)體位性高血壓、乏力、腹膜炎等不良反應(yīng)，影響遠(yuǎn)期治療效果［2］。中醫(yī)認(rèn)為，RA病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理病機(jī)為肝腎陰虛，水濕內(nèi)停，治療宜采取柔肝滋腎、祛邪利水等法。本研究用中西結(jié)合方法治療RA效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共85例，均為2018年8月至2020年8月我院收治的RA患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組42例和實(shí)驗(yàn)組43例。實(shí)驗(yàn)組男23例，女20例；年齡19～75歲，平均（47.08±7.72）歲；病程3～14個(gè)月，平均（8.71±1.38）個(gè)月；乙肝20例，丙肝12例，酒精肝6例，其他5例。對(duì)照組男26例，女16例；年齡18～73歲，平均（45.51±8.89）歲；病程4～15個(gè)月，平均（9.13±1.05）個(gè)月；乙肝21例，丙肝10例，酒精肝8例，其他3例。兩組臨床資料（性別、年齡、病程、肝硬化類型）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：③藥物治療后腹水不消退，或治療性排放腹水后，腹水仍持續(xù)3個(gè)月以上，血鈉小于130mmol/L，尿鈉小于10mmol/24h，尿鈉/尿鉀小于1；④患者知曉并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因所致腹水；②對(duì)研究藥物不耐受；③嚴(yán)重并發(fā)癥；④心、腎等臟器異常；⑤嚴(yán)重精神疾病，無法自主表達(dá)主觀思想。

2 治療方法

兩組入院后均接受飲食干預(yù)、護(hù)肝、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。

兩組均口服呋塞米（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022244）20mg，日3次；口服安體疏通片（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024899）40mg，日3次；口服多烯磷脂酰膽堿膠囊［賽諾菲（北京）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010］456mg，日3次；腹水嚴(yán)重者行穿刺抽放腹水。

實(shí)驗(yàn)組加用中藥配方顆粒組方。藥用黨參20g，生地黃20g，豬苓20g，茯苓20g，當(dāng)歸15g，車前子15g，枸杞15g，北沙參15g，赤芍15g，炙白術(shù)15g，石斛10g，太子參10g。溫開水沖服150～200mL，日2次。

兩組連續(xù)治療1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

腹水改善情況：Ⅰ級(jí)為腹水完全消退，B超檢查顯示陰性，持續(xù)1個(gè)月以上；Ⅱ級(jí)為B超檢查顯示少量腹水，臨床體檢顯示輕度移動(dòng)性濁音；Ⅲ級(jí)為B超檢查顯示腹水有所消退，平臍腹圍縮小超過30cm。

血各指標(biāo)檢測(cè)：空腹?fàn)顟B(tài)下，取2～3mL外周靜脈血，以3000r/min速度離心，取上清液，低溫環(huán)境保存，以全自動(dòng)生化分析儀（山東博科科學(xué)儀器有限公司，BK-1200）測(cè)定天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮水平；由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師參照上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供試劑盒說明書操作。

不良反應(yīng)：涉及體位性高血壓、口渴、乏力、惡心嘔吐等。

用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》評(píng)估［5］。臨床緩解：療效指數(shù)≥95%。顯效：療效指數(shù)70%～94%。有效：療效指數(shù)30%～69%。無效：療效指數(shù)≤29%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組腹水改善情況比較見表2。

表2 兩組腹水改善情況比較 例（%）

兩組治療前后肝功能指標(biāo)及RAAS激素水平比較見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)及RAAS激素水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)及RAAS激素水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 例 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 腎素［ng/（mL·h）］ 醛固酮（ng/mL） AngⅡ（ng/mL）治療前 實(shí)驗(yàn)組 43 136.55±12.28 95.51±9.63 40.42±4.13 4.44±0.81 308.76±20.28 400.02±29.95對(duì)照組 42 134.77±14.13 97.12±8.76 41.18±3.65 4.50±0.74 311.15±17.79 397.65±31.11 t 0.620 0.806 0.898 0.356 0.577 0.358 P 0.537 0.423 0.372 0.723 0.566 0.721治療后 實(shí)驗(yàn)組 43 60.52±6.68* 38.87±4.43* 21.42±3.38* 2.29±0.44* 155.21±11.16* 230.81±18.89*對(duì)照組 42 71.13±5.59* 42.56±4.11* 26.69±4.24* 3.55±0.41* 203.35±10.42* 300.24±17.75*t 7.932 3.978 6.344 13.651 20.545 17.454 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

不良反應(yīng)：實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%（4/43），1例惡心嘔吐，2例口渴，1例乏力；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（7/42），2例惡心嘔吐，1例體位性高血壓，2例口渴，2例乏力。兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（χ2=1.023，P=0.312）。

6 討 論

頑固性腹水是肝硬化發(fā)展至晚期的主要并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，病死率高，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療。呋塞米是常用利尿劑，可抑制髓袢升支段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部鈉離子、氯離子重吸收，發(fā)揮利尿作用，糾正紊亂內(nèi)分泌功能，減少腹水量，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果有限［6］。

RA屬中醫(yī)“鼓脹”、“水蠱”范疇。《景岳全書·雜證謨》記載“以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹”；《肘后備急方》指出“唯腹大，動(dòng)搖水聲，名為水蠱”。RA主要由于病久而脾腎俱虛，水氣互結(jié)，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，誘發(fā)脘腹脹滿、大便泄瀉、小便不利，加以長(zhǎng)期大劑量使用利尿劑，可傷陰，兼見水瘀互結(jié)、陰虛內(nèi)熱，加劇病情發(fā)展。中藥配方顆粒組方中北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)燥，石斛補(bǔ)脾益胃，枸杞子補(bǔ)肝益腎，黨參、白術(shù)、茯苓、太子參益氣養(yǎng)陰、運(yùn)化水濕，豬苓、車前子利水滲濕，當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)血，生地黃柔肝養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏行氣利水、滋補(bǔ)肝腎之功。與呋塞米聯(lián)用，祛邪而不傷正，有助于改善肝功能，減少腹水，提高整體治療效果。研究顯示，治療1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組總有效率、腹水、肝功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥配方顆粒組方聯(lián)合呋塞米具有協(xié)同增效作用。另外，王鑫等［7］、趙開飛等［8］研究報(bào)道，腎素、AngⅡ、醛固酮在RA患者血清中呈高表達(dá)。頑固性腹水形成后，可升高腹內(nèi)壓力，減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過率，激活RAAS系統(tǒng)，致使水鈉潴留，誘發(fā)腹水［9］。需注意的是，肝功能損傷時(shí)，機(jī)體對(duì)腎素、AngⅡ等激素滅活作用降低，可加重水鈉潴留，增加腹水［10-11］。研究以RAAS激素水平作為觀察指標(biāo)，分析治療前后水平變化，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組腎素、醛固酮、AngⅡ水平低于對(duì)照組，提示中藥配方顆粒組方聯(lián)合呋塞米有助于降低RA患者血清RAAS激素水平，可能機(jī)制為呋塞米可促進(jìn)腎臟合成前列腺素，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，提高腎小血管濾過率，加快腹水排出，還可促使胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴液流動(dòng)，強(qiáng)化胸導(dǎo)管對(duì)淋巴液輸送能力，減少腹水形成。中藥配方顆粒組方中當(dāng)歸具有增強(qiáng)血液功能、增加動(dòng)脈血能量、改善肝功能等作用；生地黃、北沙參、石斛均具有肝功能保護(hù)作用、抗血管生成等作用；茯苓具有顯著利尿、保護(hù)肝功能作用。中西結(jié)合治療可從不同機(jī)制發(fā)揮治療作用，降低RAAS激素水平，減少腹水形成，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。同時(shí)，僅出現(xiàn)惡心嘔吐、口渴、乏力等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解，可見兩種治療方案均具有一定安全性。

中藥配方顆粒組方聯(lián)合呋塞米治療RA療效較好，可調(diào)節(jié)RAAS激素水平，改善腎功能，且安全。