左小亮，田亞振

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院老年三科，河南 鄭州 450012）

糖尿病足（Diabetic foot，DF）為糖尿病最常見并發(fā)癥之一，可引發(fā)下肢、足等深部組織潰爛、感染，且由于部分老年患者下肢功能減退，截肢率較高，因此，及時(shí)給予安全有效治療方案至關(guān)重要［1-2］?，F(xiàn)階段，臨床治療DF壞疽多采用抗感染、控制血糖等治療。糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，DF可稱之為消渴病足，屬“脫疽病”范疇，多由陰虛燥熱，熱灼津液，致血行瘀滯澀緩，熱燥耗氣傷陰，使氣陰兩虛，無力行血，日久則發(fā)為疾病，故治療以活血通絡(luò)、散寒溫經(jīng)為宜［3］。本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血湯加減內(nèi)服聯(lián)合中藥熏洗治療DF壞疽療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共76例，均為2019年8月至2020年12月我院收治的年齡大于60歲脾腎陽虛型DF壞疽患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組男21例，女17例；年齡61～78歲，平均（69.76±3.12）歲；糖尿病病程2～15年，平均（7.97±2.06）年；壞疽類型為干性壞疽12例，濕性壞疽16例，混合性壞疽10例。觀察組男20例，女18例；年齡61～80歲，平均（70.11±3.07）歲；糖尿病病程2～16年，平均（8.21±2.13）年；壞疽類型為干性壞疽11例，濕性壞疽17例，混合性壞疽10例；兩組基線資料均衡可比（P＞0.05），研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國糖尿病足診治指南》中DF壞疽診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中脾腎陽虛辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］：畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏，脈沉遲無力，足部發(fā)涼，皮膚蒼白或紫暗，間歇性跛行；患者或家屬知情同意本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖過高且控制不佳；血管閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎所致的下肢缺血性病變；肝腎功能嚴(yán)重障礙；嚴(yán)重精神疾患，無法配合治療。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療，依病情不同控制血糖、抗感染等。①全身用藥：給予足量抗生素；②局部用藥：壞疽處采用黃馬酒精外涂。待壞疽處與正常組織邊界分離時(shí)，局部血運(yùn)良好者將壞疽處切除、縫合，血運(yùn)較差者不縫合，每日清潔換藥。

觀察組加用補(bǔ)腎活血湯加減聯(lián)合中藥熏洗。①補(bǔ)腎活血湯加減方藥用炒杜仲10g，菟絲子15g，女貞子12g，黨參30g，黃芪20g，炒白術(shù)15g，葛根9g，黃精10g，丹參15g，雞血藤15g，牛膝15g，川芎10g，澤蘭9g，水蛭6g，地龍10g，山楂15g，桂枝10g，延胡索20g，細(xì)辛4g，甘草6g，陳皮8g。腰膝酸軟加巴戟天15g，炒續(xù)斷15g；瘀血甚加當(dāng)歸尾15g，赤芍10g，全蝎10g；濕濁甚加生薏苡仁10g，蒼術(shù)10g。加水煎取藥汁300mL，早晚2次分服。②中藥熏洗方藥用蛇床子30g，枯礬30g，苦參30g，土槿皮30g，貫眾30g，白蘞30g。加水煎熬，將煎好的中藥液倒入預(yù)先消毒好的不銹鋼臉盆中，架上木熏洗架，患者將足部置于熏洗架上，熏蒸創(chuàng)面，待中藥液溫度降至38℃左右，使用換藥碗舀取中藥液，緩慢淋洗足部，1次15～30min，日2次。持續(xù)治療20天。

3 觀察指標(biāo)

踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI），采用8MHz多普勒探頭檢測兩組治療前后踝動(dòng)脈收縮壓、肱動(dòng)脈收縮壓，兩者比值即為ABI；同時(shí)檢測兩組趾動(dòng)脈收縮壓，與肱動(dòng)脈收縮壓比值即為TBI。

臨床癥狀積分，包括皮膚溫度、疼痛、皮膚色澤等。皮膚溫度：正常（4分）、間斷發(fā)涼（3分）、持續(xù)性發(fā)涼（2分）、局部保暖后仍發(fā)涼（1分）、高溫環(huán)境下持續(xù)發(fā)涼（0分）；疼痛：正常（4分）、勞累后患足疼痛（3分）、靜息狀態(tài)下間斷疼痛（2分）、靜息狀態(tài)下持續(xù)疼痛（1分）、靜息狀態(tài)下持續(xù)疼痛影響睡眠（0分）；皮膚色澤：正常（4分）、間斷性蒼白（3分）、持續(xù)性蒼白或蒼黃（2分）、皮膚呈紫紺色（1分）、皮膚紫黑色（0分）。

炎性因子水平，于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）水平。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失，多普勒肢體血流圖顯示下肢動(dòng)脈狹窄改善20%以上。有效：臨床癥狀明顯改善，多普勒肢體血流圖顯示下肢動(dòng)脈狹窄改善5%～20%。無效：未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后ABI、TBI比較見表2。

表2 兩組治療前后ABI、TBI比較 （±s）

表2 兩組治療前后ABI、TBI比較 （±s）

組別 例 ABI TBI治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 0.88±0.19 1.25±0.32 0.42±0.09 0.67±0.20對(duì)照組 38 0.85±0.20 1.01±0.24 0.39±0.10 0.55±0.13 t 0.670 3.699 1.375 3.101 P 0.505 ＜0.001 0.173 0.003

兩組治療前后臨床癥狀積分比較見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 （分，±s）

時(shí)間 組別 例 皮膚溫度 疼痛 皮膚色澤治療前 觀察組 38 2.09±0.45 2.15±0.38 1.89±0.51對(duì)照組 38 2.22±0.39 2.27±0.41 2.02±0.49 t 1.346 1.323 1.133 P 0.183 0.190 0.261治療后 觀察組 38 3.67±0.30 3.71±0.28 3.59±0.39對(duì)照組 38 2.70±0.36 2.82±0.40 2.69±0.46 t 12.760 11.236 9.200 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后炎性因子水平比較見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較 （±s）

時(shí)間 組別 例 IL-6（mg/L） TGF-β1（ng/mL） IL-12（mg /L）治療前觀察組 38 45.13±12.27 130.52±11.34 57.69±12.06對(duì)照組 38 59.97±15.66 142.65±12.75 65.89±15.39 t 4.598 4.382 2.585 P＜0.001 ＜0.001 0.012觀察組 38 98.36±20.09 159.69±14.63 85.39±16.78對(duì)照組 38 95.89±19.67 157.78±15.21 88.62±17.11 t 0.542 0.558 0.321 P 0.590 0.579 0.409治療后

6 討 論

DF壞疽具有傷殘率高、致死率高等特點(diǎn)，臨床多表現(xiàn)為皮膚潰瘍、足部疼痛、肢體壞疽等，且由于老年群體存在機(jī)體免疫力低下等，極易引發(fā)壞疽感染，甚至威脅生命［6］。

中醫(yī)認(rèn)為，寒濕之邪入侵人體，寒凝阻滯，致瘀滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻滯，故而發(fā)?。弧杜R證指南醫(yī)案》有云：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，凡氣血既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹”；指出脫疽病與氣血運(yùn)行密切相關(guān)；而“腎為先天之本，腎藏精”則指出脫疽病病位雖在足，但其病機(jī)與腎、脾等臟腑均有密切聯(lián)系。因此，治療應(yīng)以活血益氣、益腎健脾為主，故選用補(bǔ)腎活血湯［7］。補(bǔ)腎活血湯方中炒杜仲、菟絲子主入腎肝，可助腎陽、填腎精、調(diào)血脈；女貞子主入腎陰，可養(yǎng)陰滋腎、填精益髓；黨參、黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)脾肺之氣，可使氣血生化有源；葛根、黃精解肌退熱、補(bǔ)脾益氣；丹參、雞血藤、牛膝、川芎、澤蘭主入血分，可補(bǔ)血行血、理氣止痛、通絡(luò)祛瘀，重用活血補(bǔ)血之品，使活血而無耗血之弊，行氣而無傷陰之慮；水蛭味咸，為血肉有情之品，可發(fā)揮散積聚、破血瘀、利水道、通經(jīng)脈功效；地龍為蟲類藥，有熄風(fēng)消腫、利水清熱、通行經(jīng)絡(luò)之功；山楂健脾消食，活血化瘀；桂枝利水助陽、溫通血脈；延胡索主入氣分，可達(dá)舒筋活血、止痛理氣之效；細(xì)辛散寒溫經(jīng)，可助桂枝溫通血脈之功；甘草、陳皮健脾行氣。諸藥配伍，共奏健脾益腎、溫經(jīng)散寒、活絡(luò)消痹功效［8］。中藥熏洗方中蛇床子可燥濕祛風(fēng)，殺蟲止癢；枯礬、苦參、土槿皮具有清熱燥濕，解毒止血等功；貫眾、白蘞可殺毒祛瘀?，F(xiàn)代藥理表明，補(bǔ)腎活血湯中炒杜仲、菟絲子等成分可改善腎功能，緩解DF臨床癥狀。中藥熏洗方利用蛇床子、枯礬等藥物，可有效改善DF壞疽造成的濕癢、疼痛等癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［9］。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率、皮膚溫度、疼痛、皮膚色澤等癥狀積分均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可有效改善臨床癥狀；本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組ABI、TBI高于對(duì)照組，IL-6、TGF-β1、IL-12水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可改善踝肱、趾肱功能，降低機(jī)體炎性水平。

綜上可知，補(bǔ)腎活血湯加減聯(lián)合中藥熏洗治療脾腎陽虛型DF壞疽臨床療效較好，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善踝肱、趾肱功能，緩解癥狀。