廖 芯,劉春燕,張 辰,包 龐,向 麗,鐘杭美,趙曉輝

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全軍心血管病研究所 400038)

中國(guó)人心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管疾病患者約3.3億，其中腦卒中1 300萬(wàn)，冠心病1 139萬(wàn)，冠心病排在第二位，無(wú)論是致死率、致殘率都居高不下，且呈現(xiàn)病變嚴(yán)重、突發(fā)、年輕化等特殊趨勢(shì)[1-2]。心電圖是臨床上診斷冠心病的一種重要檢測(cè)手段，但是很多患者心電圖ST-T改變?yōu)榉翘禺愋?，?dǎo)致了常規(guī)心電圖對(duì)冠心病臨床診斷的局限性[3]。尼沙赫心電圖(SAAHECG)又稱新心電圖、精準(zhǔn)心電圖，其能夠通過(guò)對(duì)離子層的檢測(cè)，在不改變心電圖原有基本波形的基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)掃描記錄到更多原始、有價(jià)值的心臟解剖部位小波，在P波及ST段時(shí)程內(nèi)顯示新小波[4]。這些都是心臟自然解剖部位信號(hào)，可對(duì)這些小波波峰進(jìn)行定量檢測(cè)，彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖僅僅依靠形態(tài)學(xué)定性診斷的不足[5]，填補(bǔ)了傳統(tǒng)心電圖在心室部位定量方法的空白。近年來(lái)SAAHECG已經(jīng)用于多種心律失常的診斷，但其在冠心病診斷中的研究較少。有學(xué)者在動(dòng)物模型中，發(fā)現(xiàn)了心室標(biāo)量參數(shù)改變?cè)缬诔Ｒ?guī)心電圖[6]，因此，本研究擬通過(guò)回顧性分析209例冠心病患者SAAHECG與常規(guī)心電圖同步檢查結(jié)果、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，以探討SAAHECG對(duì)冠心病的診斷價(jià)值及其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2020年12月在本院就診的疑似冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸悶、胸痛臨床癥狀；(2)已入院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；(3)術(shù)前均同步行SAAHECG及常規(guī)心電圖檢查；(4)臨床資料及相關(guān)檢查完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性心肌梗死；(2)心肌肥厚；(3)先天性心臟?。?4)房室阻滯；(5)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常未能糾正；(6)有惡性腫瘤病史。共篩選出209例患者，其中男144例，女65例，年齡43～84歲，平均(61.01±10.01)歲，合并高血壓116例，合并糖尿病54例。

1.2 方法

1.2.1SAAHECG與常規(guī)心電圖

應(yīng)用美國(guó)菲士公司生產(chǎn)的 PHS-A10 檢測(cè)儀，于10～15 m2的屏蔽房?jī)?nèi)，囑患者平臥于檢查床，安靜休息，于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集信號(hào)部位，應(yīng)用專用電極片、導(dǎo)聯(lián)線，同步記錄SAAHECG與常規(guī)心電圖。采集完成后將所有心電參數(shù)實(shí)時(shí)傳輸、存儲(chǔ)，使用SAAHECG分析系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)輔助人工數(shù)據(jù)分析，獲得SAAHECG及同步常規(guī)心電圖各項(xiàng)參數(shù)。

1.2.2SAAHECG標(biāo)測(cè)方法與傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)心電圖標(biāo)準(zhǔn)值中，P-R間期120～200 ms，S-T間期<380 ms，而S-T間期是由ST段+T段組成，由于常規(guī)心電圖在整個(gè)S-T間期中無(wú)測(cè)量點(diǎn)，所以不能測(cè)量。以往SAAHECG標(biāo)測(cè)方法是將ST-T段的新小波分成A、B兩個(gè)區(qū)域，A區(qū)：有新小波段(Ri)；B區(qū)：無(wú)新小波段(Rt)，Ri為心室復(fù)極起始端，Rt為心室復(fù)極終末端，測(cè)量時(shí)程(mm),再將它乘以40變?yōu)閙s,再轉(zhuǎn)換成Hz(比值)[7]；但是隨著研究的深入，現(xiàn)將SAAHECG中ST段(ST segment)和T段(T segment)時(shí)程以有新小波段(ST時(shí)程段)和無(wú)新小波段(T時(shí)程段)分為兩段,并測(cè)量時(shí)程(mm),再將它乘以40變?yōu)閙s(圖1)。目前按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量ST段+T段=S-T間期，S-T間期<380 ms為正常標(biāo)準(zhǔn)。健康成人ST段新小波數(shù)目為3～5個(gè)，STT(時(shí)限)，提示心室收縮時(shí)程超過(guò)舒張時(shí)程，造成心室充盈受限，冠狀動(dòng)脈供血不足遂引起心肌缺血[8-11]。依據(jù)傳統(tǒng)電生理的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段時(shí)限正常值60～80 ms,如果超過(guò)1倍為異常值。SAAHECG圖像則以連續(xù)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST>T (ms)為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3常規(guī)心電圖ST-T診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常范圍：(1)ST段無(wú)偏移；(2)ST段在V2～V3導(dǎo)聯(lián)抬高不超過(guò)0.3 mV，V1、V4～V6導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1 mV；(3)所有導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不超過(guò)0.05 mV；(4)T波振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一，也不高于同導(dǎo)聯(lián)R波，肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.5 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)1.5 mV；(5)QT間期0.36～0.40 s，U 波寬度0.16～0.25 s，高度低于0.1 mV。不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則為陽(yáng)性。

1.3 分組

一般認(rèn)為有典型心絞痛癥狀且冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí)，可診斷為冠心病[12]，因此根據(jù)造影結(jié)果分為兩組，冠狀動(dòng)脈狹窄<50%為非冠心病組即對(duì)照組；至少有一支冠狀動(dòng)脈或主要分支狹窄≥50%為冠心病組。在冠心病組中根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為3個(gè)亞組：冠脈狹窄50%～69%為輕度狹窄組，狹窄70%～89%為中度狹窄組，狹窄≥90%為重度狹窄組[13-14]。

圖1 健康人SAAHECG的S-T間期新小波圖形及標(biāo)測(cè)參數(shù)(ms)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 SAAHECG與常規(guī)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值比較

SAAHECG與常規(guī)心電圖對(duì)冠心病診斷的靈敏度分別為82.56%、49.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異性分別為48.65%、43.24%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中共有87例患者常規(guī)心電圖顯示正常，而經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心病。在這87例患者中，SAAHECG陽(yáng)性59例，SAAHECG陰性28例,見(jiàn)表1、2。

表1 SAAHECG對(duì)冠心病的診斷結(jié)果

表2 常規(guī)心電圖對(duì)冠心病的診斷結(jié)果

2.2 SAAHECG及常規(guī)心電圖診斷靈敏度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

SAAHECG及常規(guī)心電圖從輕度狹窄組到重度狹窄組靈敏度依次為63.16%/26.32%、74.51%/43.14%、90.20%/56.86%，每組中SAAHECG靈敏度均顯著高于常規(guī)心電圖(P=0.016、0.000、0.000，P<0.05)。SAAHECG靈敏度在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.869，P=0.004，P<0.05)，其中，在重度狹窄組靈敏度最高，與中度狹窄組、輕度狹窄組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.550、7.587，P=0.010、0.006，P<0.016 7)，中度狹窄組與輕度狹窄組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.874，P=0.350，P>0.016 7)。常規(guī)心電圖靈敏度在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.123，P=0.028，P<0.05)，其中，重度狹窄組與輕度狹窄組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.988，P=0.014，P<0.016 7)，而重度狹窄組與中度狹窄組、輕度狹窄組與中度狹窄組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.567、1.653，P=0.109、0.199，P>0.016 7),見(jiàn)表3。

表3 SAAHECG與常規(guī)心電圖對(duì)冠心病冠脈不同狹窄程度的判斷比較

2.3 典型病例分析

病例1，男，68歲，因“發(fā)作性胸悶、胸痛3個(gè)月”入院，術(shù)前常規(guī)心電圖為正常心電圖，但SAAHECG可見(jiàn)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)(V3、V4、V5、V6)S-T間期新小波明顯增多致ST段時(shí)程延長(zhǎng)，以圖2A中V5導(dǎo)聯(lián)為例，ST(240 ms)>T(99 ms)?；颊吖诿}造影示：左前降支近段狹窄50%，回旋支中段狹窄90%，回旋支置入1枚支架(圖3)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，常規(guī)心電圖未見(jiàn)明顯變化，SAAHECG見(jiàn)S-T間期新小波較術(shù)前減少，ST(160 ms)>T(144 ms)，時(shí)程比例較之前恢復(fù)接近正常(圖2B)。

A： PCI術(shù)前SAAHECG示S-T間期新小波增多，ST(240 ms)>T(99 ms)；B：PCI術(shù)后SAAHECG示S-T間期(ST=160 ms，T=144 ms)時(shí)程比例較術(shù)前有所恢復(fù)。

A：左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)近段狹窄50%;B：左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)中段狹窄90%。

病例2，男，66歲，因“勞力性胸悶、胸痛1年，加重2個(gè)月”入院，術(shù)前常規(guī)心電圖未見(jiàn)明顯異常，SAAHECG多個(gè)導(dǎo)聯(lián)(V4、V5、V6)見(jiàn)S-T間期新小波明顯增多，ST>T，以圖4A中V5導(dǎo)聯(lián)為例，ST(209 ms)>T(133 ms)。該患者冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄50%～60%，第一對(duì)角支60%～70%，回旋支70%～80%(圖5)?；匦е萌胍幻吨Ъ堋Ｐg(shù)后2個(gè)月復(fù)查常規(guī)心電圖未見(jiàn)明顯變化，SAAHECG見(jiàn)S-T間期新小波較術(shù)前減少，ST(174 ms)

A：PCI術(shù)前SAAHECG示S-T間期新小波增多，ST(209 ms)>T(133 ms)；B：PCI術(shù)后SAAHECG示S-T間期(ST=174 ms,T=180 ms)時(shí)程比例較術(shù)前恢復(fù)。

病例3，女，68歲，因“胸悶伴氣促、乏力3余年，加重半年”入院，術(shù)前常規(guī)心電圖未見(jiàn)明顯異常，SAAHECG多個(gè)導(dǎo)聯(lián)(V3、V4、V5、V6)見(jiàn)S-T間期新小波明顯增多，ST>T(圖7A)?；颊吖跔顒?dòng)脈造影術(shù)見(jiàn)前降支中段狹窄80%，回旋支40%～50%，鈍緣支80%，左室后支開口處80%(圖6)。前降支置入1枚支架。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，常規(guī)心電圖未見(jiàn)明顯變化，SAAHECG見(jiàn)S-T間期新小波較術(shù)前減少，ST(176 ms)

A：左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)中段狹窄50%～60%;B：左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)狹窄70%～80%。

A：左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)中段狹窄80%;B：左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)狹窄40%～50%。

A： PCI術(shù)前SAAHECG示S-T間期新小波增多，ST(209 ms)>T(98 ms) ；B：PCI術(shù)后SAAHECG示S-T間期(ST=176 ms,T=201 ms)時(shí)程比例較術(shù)前恢復(fù)。

3 討 論

猝死占全球死亡率的15%～20%，而冠心病是最常見(jiàn)的潛在病因[15-16]。臨床上盡早確診及治療，對(duì)冠心病患者預(yù)后具有重要的意義，是降低致殘、病死率的有效措施[17-18]。冠心病致心肌缺血引起組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的ATP耗竭，隨后心臟肌電活動(dòng)分離，進(jìn)而導(dǎo)致ATP依賴性的跨膜電位變化，在心電圖中可以表現(xiàn)為ST-T變化[19]。然而研究表明，只有50%～60%的心肌梗死患者出現(xiàn)顯著的ST段抬高或壓低，限制了心電圖的診斷靈敏度[20]。SAAHECG在P波時(shí)程及ST段時(shí)程內(nèi)顯示了新小波，這些小波為心房、心室收縮時(shí)產(chǎn)生的微小電信號(hào)，常規(guī)心電圖在細(xì)胞層面檢測(cè)不能捕捉到，而SAAHECG為離子層面檢測(cè)，可以掃描并顯示這些生理性小波。有研究發(fā)現(xiàn)健康人SAAHECG的P-R間期內(nèi)小波的測(cè)量值與有創(chuàng)電生理的P-A、A-H、H-V間期數(shù)值一致，考慮與房室傳導(dǎo)有關(guān)(房室結(jié)、希氏束、束支)，可為傳導(dǎo)阻滯、心律失常等提供無(wú)創(chuàng)的定位方法[21-23]。通過(guò)對(duì)健康者行SAAHECG的研究發(fā)現(xiàn)，健康人S-T間期有3～5個(gè)小波，小波不超過(guò)S-T間期的1/3 ～1/2，它們的形成可能與單核心肌細(xì)胞電位，離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)等激動(dòng)部位有關(guān)。根據(jù)位置分析，這些小波對(duì)應(yīng)于心室動(dòng)作電位的2期和3期復(fù)極，這可能進(jìn)一步揭示心室復(fù)極在細(xì)胞層次的變化，有利于心肌缺血和離子電流改變的心電圖研究[7，24]。當(dāng)心肌缺血局部心肌細(xì)胞受損時(shí)，起初是細(xì)胞傳導(dǎo)遇到閏盤和縫隙連接傳導(dǎo)受阻，時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度減慢，SAAHECG的S-T間期就會(huì)顯示ST時(shí)程延長(zhǎng)，小波數(shù)量增加[25]。心室肌從生理到病理過(guò)程首先是時(shí)程方向的改變，最初是ST小波個(gè)數(shù)增加，延長(zhǎng)發(fā)展到T波頂峰，繼而T波幅度降低、T波接近水平、T波消失、倒置。發(fā)生心肌梗死后，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)ST段抬高或降低，引起Y軸上下方向改變，是由于正負(fù)離子改變，離子交換數(shù)量改變，為更嚴(yán)重的病理轉(zhuǎn)歸。這一病理生理過(guò)程，在既往研究中得到進(jìn)一步驗(yàn)證，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以豬為研究對(duì)象，建立心肌梗死模型，發(fā)現(xiàn)在心電圖ST-T降低或抬高前，SAAHECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)提前顯示S-T間期小波增多、延長(zhǎng)等變化[6，26]。故這些小波均被證實(shí)是真實(shí)、有特定臨床意義的。常規(guī)心電圖以ST-T抬高或降低為定性診斷，而SAAHECG創(chuàng)新性地開啟定量診斷，可以測(cè)量小波個(gè)數(shù)和時(shí)程長(zhǎng)度、斜率、起點(diǎn)高度等，使診斷依據(jù)更加精準(zhǔn)。

本研究以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，分析209例患者的SAAHECG與常規(guī)心電圖，探討SAAHECG對(duì)冠心病診斷的靈敏度、特異性。結(jié)果提示SAAHECG靈敏度明顯高于常規(guī)心電圖(82.56%vs.49.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SAAHECG可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)心電圖靈敏度低的不足。本研究中常規(guī)心電圖特異性為43.24%，與于紅玲[27]的研究結(jié)果相近，SAAHECG特異性為48.65%，與常規(guī)心電圖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SAAHECG雖然靈敏度較高，但特異性欠佳，臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者冠脈造影及相關(guān)檢查，以免誤診。不過(guò)在研究SAAHECG與常規(guī)心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度的診斷時(shí)還發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加，SAAHECG靈敏度呈明顯升高趨勢(shì)，在狹窄超過(guò)90%時(shí)靈敏度最高，與狹窄50%～69%組、70%～89%組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與常規(guī)心電圖相比差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SAAHECG對(duì)冠心病的診斷雖然特異性不高，但對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的靈敏度高，可能有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)這類患者，并盡快進(jìn)行介入手術(shù)治療，對(duì)防止患者發(fā)生心血管事件，挽救患者的生命有著較高的應(yīng)用價(jià)值。然而狹窄程度50%～69%組與70%～89%組之間SAAHECG的靈敏度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于狹窄引起心肌缺血繼而導(dǎo)致SAAHECG改變是一個(gè)從量變到質(zhì)變的緩慢過(guò)程，狹窄越嚴(yán)重，SAAHECG改變?cè)矫黠@，但在狹窄程度小于90%時(shí)尚未到達(dá)一個(gè)質(zhì)變點(diǎn)[13]，故差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有可能是由于需入院行冠脈造影術(shù)的患者大部分冠狀動(dòng)脈狹窄程度較重，狹窄程度50%～69%組與70%～89%組樣本量相對(duì)較少，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上暫不能體現(xiàn)出兩者之間差異性。本研究中常規(guī)心電圖靈敏度隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的增加也有升高趨勢(shì)，≥90%組與50%～69%組有顯著差異，但其與70%～89%組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明狹窄程度超過(guò)90%時(shí)常規(guī)心電圖靈敏度較狹窄程度50%～69%時(shí)高。

在典型病例分析中，3例患者冠脈造影均提示冠狀動(dòng)脈重度狹窄，但術(shù)前常規(guī)心電圖均未見(jiàn)明顯異常，而SAAHECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T間期新小波明顯增多，可判斷為異常。在本研究中，類似冠心病患者常規(guī)心電圖完全正常而SAAHECG可見(jiàn)異常病例不在少數(shù)。本研究中共有87例冠心病患者常規(guī)心電圖顯示正常，其中59例SAAHECG顯示陽(yáng)性，在統(tǒng)計(jì)學(xué)體現(xiàn)為SAAHECG靈敏度明顯高于常規(guī)心電圖。在臨床中，因冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕、存在交通支、多支血管病變等原因，部分冠心病患者心電圖常常不能顯示異常[28]，甚至在冠狀動(dòng)脈狹窄程度較嚴(yán)重時(shí)，常規(guī)心電圖ST段仍未能見(jiàn)明顯改變。若患者臨床癥狀不典型時(shí)，往往不會(huì)進(jìn)一步檢查，容易造成此類患者的漏診或誤診，進(jìn)而影響患者的及時(shí)診斷和治療。SAAHECG極大地提高了對(duì)此類冠心病的診斷靈敏度，有重要的臨床意義及優(yōu)勢(shì)。3例典型病例術(shù)后常規(guī)心電圖亦無(wú)明顯變化，SAAHECG的 S-T間期新小波較術(shù)前明顯減少，時(shí)程比例恢復(fù)接近正常范圍，電話追蹤患者胸悶、胸痛癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，提示SAAHECG對(duì)臨床療效的評(píng)判有一定的應(yīng)用價(jià)值。

總之，SAAHECG顯示的小波更加豐富、細(xì)膩，提供了一種全新的記錄心臟電活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)方法[29]，與常規(guī)心電圖相比，它對(duì)冠心病心肌缺血的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度較重者靈敏度更高，可為臨床診療提供重要信息。目前SAAHECG的臨床應(yīng)用尚未普及，其初步研究及應(yīng)用已經(jīng)讓大家看到了心電學(xué)技術(shù)發(fā)展的新方向。本研究為回顧性研究，存在樣本量小等局限性，有待大樣本、多中心、前瞻性的研究探索。