文/杜小燕

高血壓是一種多發(fā)性的，能引起心腦血管等產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)的疾病，其表現(xiàn)為患者血壓中收縮壓和舒張壓呈現(xiàn)持續(xù)升高的癥狀。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的大幅提升，人民生活水平發(fā)生翻天覆地的變化，部分人群患有高血壓的比例也不斷上升，高血壓也逐漸演變?yōu)槲覈?guó)主要的慢性疾病之一，悄然影響我國(guó)人民健康發(fā)展。據(jù)了解，我國(guó)有近6億人不清楚或不清晰自己是否患有高血壓，沒(méi)有經(jīng)歷正確的治療方案，就算有經(jīng)歷入院等正確治療，也僅有20%的患者在出院后能夠長(zhǎng)期控制血壓，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。這說(shuō)明我國(guó)高血壓患者對(duì)于自身的血壓管理、治療依從性很低，因此需加強(qiáng)針對(duì)高血壓患者的社區(qū)管理。每逢冬春、秋冬季節(jié)交替的時(shí)候，一部分高血壓患者的血壓就會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，增加了心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而部分基層社區(qū)針對(duì)長(zhǎng)期高血壓患者只有門(mén)診，無(wú)法對(duì)高血壓患者開(kāi)展24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。因此，有效地提高高血壓患者對(duì)高血壓的認(rèn)知能力和自我管理能力，進(jìn)而有效地控制患者的血壓對(duì)于患者自我血壓管理顯得十分重要。本次研究選取了2020年3月-2021年5月期間我中心收治的82例高血壓患者病例作為研究對(duì)象，探討自我血壓管理對(duì)高血壓患者控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年3月-2021年5月期間我中心收治的82例高血壓患者病例作為研究對(duì)象，該批患者病例年齡均為50-83歲間，按照收治入中心治療的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者平均分為兩個(gè)組別，分別為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組41例病例。其中對(duì)照組中患者男性22例，女性19例，病程為1-25年，年齡為50-78歲，平均年齡62.4±5.4歲，患者受教育程度平均為13.2±4.4年。觀(guān)察組中患者男性28例，女性13例，病程為1-24年，年齡為52-83歲，平均年齡58.9±6.5歲，患者受教育程度平均為12.8±5.1年。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)照組和觀(guān)察組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

本研究給予對(duì)照組患者予以長(zhǎng)效降壓制劑降壓治療，醫(yī)護(hù)人員在門(mén)診對(duì)患者采取一對(duì)一的健康宣教，建議并指導(dǎo)患者和家屬自測(cè)血壓。對(duì)該組別患者指導(dǎo)每天晨起服藥，用藥量為1次/d，每周一次對(duì)患者進(jìn)行診室血壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)每位患者實(shí)際情況調(diào)整高血壓用藥及用量。建立定期隨訪(fǎng)制度，通過(guò)電話(huà)、面談等形式，對(duì)患者進(jìn)行高血壓控制跟蹤，建立個(gè)人健康檔案，長(zhǎng)期跟蹤記錄患者的性別、年齡、體重、身高、血壓、血脂和家族病史等基本資料以及高血壓服藥狀況。

本研究給予觀(guān)察組患者予以長(zhǎng)效降壓制劑降壓治療，醫(yī)護(hù)人員在門(mén)診對(duì)患者采取一對(duì)一的健康宣教，培訓(xùn)患者開(kāi)展血壓自我監(jiān)測(cè)和記錄習(xí)慣。監(jiān)測(cè)和記錄時(shí)間共分為4個(gè)時(shí)間段，分別為晨起、上午、下午、晚上，監(jiān)測(cè)一周后反饋。根據(jù)患者的血壓節(jié)律確定服藥時(shí)間，在晨起或睡前一天一次服藥，還有一天兩次服藥，根據(jù)血壓波動(dòng)進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，第二周起患者著重監(jiān)測(cè)高峰期血壓值，以便醫(yī)護(hù)人員調(diào)增達(dá)平穩(wěn)降壓效果。建立隨時(shí)電話(huà)回訪(fǎng)制度，通過(guò)電話(huà)等便捷形式，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血壓情況指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員為患者建立個(gè)人健康檔案，長(zhǎng)期跟蹤記錄患者的性別、年齡、體重、身高、血壓、血脂和家族病史等基本資料以及高血壓服藥狀況。

此外，還對(duì)觀(guān)察組病例開(kāi)展飲食跟蹤管理、情緒調(diào)控管理。①飲食跟蹤：膳食是影響患者血壓變化的一大重要因素。高血壓的變化不只是病理性的變化，更多是患者對(duì)于外界攝入相互作用間的變化。建立患者飲食跟蹤策略能夠讓患者充分掌握飲食的規(guī)律性，建立飲食攝入指導(dǎo)意見(jiàn)，嚴(yán)格控制患者體重增長(zhǎng)，同時(shí)限制影響血壓變化的飲食攝入，如鈉鹽攝入、脂肪攝入、蛋白質(zhì)攝入等，提倡患者自身控制煙、酒的攝入，采用健康的飲食模式。②情緒調(diào)控：與高血壓博弈的過(guò)程是一個(gè)持久且可能反復(fù)的過(guò)程，患者心理素質(zhì)的變化能夠極大地影響高血壓治療過(guò)程?；颊咴诮邮苎獕褐委煴O(jiān)測(cè)中可能伴隨有情緒的波動(dòng)、心理負(fù)擔(dān)增加等情況，部分患者甚至有情緒控制難、情緒變化大等管理問(wèn)題。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者的情緒變化進(jìn)行監(jiān)控，建立患者情緒變化監(jiān)測(cè)方案，及時(shí)做好溝通和排解，有助于患者消除消極情緒，提高自我情緒控制力，減少情緒波動(dòng)情況。③血壓自我監(jiān)測(cè)：醫(yī)護(hù)人員具有指導(dǎo)患者正確開(kāi)展血壓測(cè)定、記錄、判斷、反饋的過(guò)程，患者及家屬應(yīng)當(dāng)熟練掌握血壓的監(jiān)測(cè)方法，叮囑患者及家屬每日定時(shí)、定點(diǎn)、定次、定位地監(jiān)測(cè)血壓變化，并記錄測(cè)量結(jié)果。對(duì)于自身無(wú)法開(kāi)展自我監(jiān)測(cè)的患者應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或開(kāi)展家庭醫(yī)生到家服務(wù)，開(kāi)展血壓的自我監(jiān)測(cè)并記錄。④其他指導(dǎo)：定期開(kāi)展適量的體育鍛煉有助于血壓的自我調(diào)控。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者自身情況（病情、血壓波動(dòng)情況、年齡、其他癥狀等）綜合制定適宜的體育鍛煉事項(xiàng)，指導(dǎo)每日鍛煉時(shí)長(zhǎng)。體育運(yùn)動(dòng)的循序漸進(jìn)有助于逐步增加患者的活動(dòng)量，同時(shí)降低患者開(kāi)展體育鍛煉后的不適感。

以每周為階段，統(tǒng)計(jì)匯總觀(guān)察組和對(duì)照組患者血壓自我管理情況，統(tǒng)計(jì)分析患者在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展合理飲食比例、正確管控情緒比例和自我血壓監(jiān)測(cè)比例，持續(xù)統(tǒng)計(jì)4周。

對(duì)本研究中對(duì)照組和觀(guān)察組患者血壓變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以正常人血壓范圍收縮壓是140-90，舒張壓是60-90為準(zhǔn)，若患者每周監(jiān)測(cè)的收縮壓高于140或者舒張壓高于90則評(píng)價(jià)為高血壓，反之血壓不達(dá)標(biāo)。統(tǒng)計(jì)分析兩組血壓達(dá)標(biāo)率，以反映患者血壓管理的科學(xué)性，持續(xù)統(tǒng)計(jì)4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0對(duì)觀(guān)察組和對(duì)照組統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P值作為分析組間差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)P＜0.05為兩組間差異顯著，P＜0.01為兩組間差異極顯著，P＞0.05為兩組間差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者血壓自我管理比較分析

對(duì)對(duì)照組和觀(guān)察組患者每周反饋的血壓自我管理措施進(jìn)行比較分析，由表1結(jié)果顯示，觀(guān)察組中患者能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展合理飲食，比例為80.49%；正確管控情緒，比例為85.37%；并形成自我血壓監(jiān)測(cè)，自我監(jiān)測(cè)比例為95.12%，這三個(gè)指標(biāo)均極顯著高于對(duì)照組患者。這說(shuō)明，觀(guān)察組患者能夠形成健全的血壓自我管理意識(shí)，并自覺(jué)形成血壓自我監(jiān)測(cè)。

表1 兩組患者血壓的自我管理對(duì)比

2.2 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)情況比較分析

經(jīng)過(guò)4周的藥物調(diào)整治療，對(duì)觀(guān)察組和對(duì)照組患者監(jiān)測(cè)上午、下午診室血壓，統(tǒng)計(jì)分析血壓達(dá)標(biāo)反饋，形成表2、表3。由表2結(jié)果顯示，兩組患者自我監(jiān)測(cè)2周后血壓達(dá)標(biāo)情況差異顯著（P＜0.01）。其中，對(duì)照組只有22人達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為53.66%，觀(guān)察組達(dá)標(biāo)率為92.68%。經(jīng)過(guò)4周自我監(jiān)測(cè)后（見(jiàn)表3），對(duì)照組有6例血壓不達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)率為85.37%。觀(guān)察組僅1例血壓不達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)率為97.56%。根據(jù)患者自述反饋可以發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組中患者自我監(jiān)測(cè)4周后實(shí)行血壓的自我管理和自我監(jiān)測(cè)后，其一天中的血壓波動(dòng)幅度小，達(dá)到了平穩(wěn)降壓，提高了患者的服藥依從性。

表2 兩組患者自我監(jiān)測(cè)2周后血壓達(dá)標(biāo)率

表3 兩組患者自我監(jiān)測(cè)4周后血壓達(dá)標(biāo)率

3 討論

我國(guó)每年有大量的高血壓患者，且呈逐年上升態(tài)勢(shì)。據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)研結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓患者約為0.6億人，首次監(jiān)測(cè)出高血壓患者年齡介于15-75歲間居多，全國(guó)18歲以上的成年居民高血壓患病率達(dá)18.9%。至2020年中國(guó)居民健康狀況調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓患者人數(shù)約為2.1億人，即過(guò)去18年間高血壓患者增加1.5億人，每年增加人數(shù)達(dá)800萬(wàn)人之多。同時(shí)，高血壓呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢(shì)，全國(guó)18歲以上的成年居民高血壓患病率升至25.4%，增加6.5%。高血壓對(duì)人類(lèi)健康和生命的危害日趨嚴(yán)重。加強(qiáng)高血壓的監(jiān)測(cè)、防控能力已經(jīng)成為我國(guó)慢性病管理的重要決策之一。我國(guó)推行的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革措施中，加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病管理成為我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一。高血壓患者分布廣泛，集中在社區(qū)為單位的群體中，需要結(jié)合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，采用“自我監(jiān)測(cè)+群體防治”對(duì)策綜合防治。以國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)為例，有效管控高血壓發(fā)病情況，維持患者血壓達(dá)標(biāo)率的有效方式是加強(qiáng)在社區(qū)管理的主導(dǎo)條件下的自我監(jiān)測(cè)，以患者為主導(dǎo)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員為指導(dǎo)，開(kāi)展社區(qū)條件下的高血壓防治工作。社區(qū)管理干預(yù)是管控以社區(qū)基層為基礎(chǔ)的疾病管理體系重要組成之一，其將公共衛(wèi)生+護(hù)理工作以社區(qū)居民為單位逐步下沉、深入。依托社區(qū)管理干預(yù)開(kāi)展高血壓自我監(jiān)測(cè)是目前面對(duì)高血壓的社區(qū)管理控制的有效方式，能夠直接影響治療效果。

當(dāng)前，我國(guó)部分社區(qū)已經(jīng)率先開(kāi)展以社區(qū)管理干預(yù)為特色的高血壓綜合防治工作，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為轄區(qū)內(nèi)的患者建立健康檔案，定期做好血壓跟蹤和服務(wù)，開(kāi)展隨時(shí)家訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并規(guī)范社區(qū)居民血壓管理工作，降低高血壓發(fā)病頻率，降低其影響因素，做到“及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)、綜合管理、規(guī)范護(hù)理”的目的。根據(jù)規(guī)范的高血壓患者分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)居民可以分為正常居民、高血壓高危患者、高血壓一般患者等層次，針對(duì)不同的高血壓患者情況對(duì)癥下藥，采取“中醫(yī)+西醫(yī)”的治療方針。社區(qū)管理干預(yù)下高血壓的自我監(jiān)測(cè)還實(shí)行信息化管理模式，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)平臺(tái)，以信息化技術(shù)為核心技術(shù)，基于患者健康檔案和疾病記錄，提供個(gè)性化的血壓監(jiān)測(cè)方案，以提高血壓的管理率、治療率、達(dá)標(biāo)率為目的開(kāi)展的綜合管理模式。定期組織患者開(kāi)展血壓健康檢查，建立定期反饋、匯報(bào)、評(píng)價(jià)體系，規(guī)范化地指導(dǎo)患者開(kāi)展血壓的自我監(jiān)測(cè)。同時(shí)根據(jù)患者自身的血壓情況，開(kāi)展家庭隨訪(fǎng)，為不同層次的患者提供降壓治療方案，為不能及時(shí)到中心復(fù)查的患者開(kāi)具降壓藥物，維持患者血壓正常達(dá)標(biāo)。此外，在我國(guó)部分社區(qū)管理中針對(duì)高血壓患者提倡進(jìn)行以下管理指導(dǎo)干預(yù)。

一是定期開(kāi)展心理輔導(dǎo)。血壓的變化與患者自身的情緒波動(dòng)密切相關(guān)，保持良好的心態(tài)變化有利于患者保持穩(wěn)定的血壓。在社區(qū)管理中可以采用心理輔導(dǎo)方式開(kāi)展治療，重點(diǎn)對(duì)于患者自身的心理變化情況開(kāi)展關(guān)懷培養(yǎng)，以啟發(fā)性、鼓勵(lì)性的原則讓患者主動(dòng)放下心理羈絆。同時(shí)也有利于患者保持正常的生活節(jié)奏，維持穩(wěn)定的生活節(jié)律。二是開(kāi)展定期的健康培訓(xùn)?；颊咂毡閷?duì)血壓防治常識(shí)缺乏，開(kāi)展定期的健康培訓(xùn)有助于患者提高健康常識(shí)，便于患者正確了解自身血壓監(jiān)測(cè)的方法、手段、利弊，協(xié)助患者了解疾病發(fā)生的規(guī)律、變化情況，穩(wěn)定患者自身情緒，為患者自主開(kāi)展降壓方案、優(yōu)化生活方式奠定基礎(chǔ)，提高依從性。三是定期開(kāi)展體育指導(dǎo)。適當(dāng)?shù)捏w育指導(dǎo)方案有利于患者重拾健康信息，強(qiáng)健體魄，增強(qiáng)免疫，消除神經(jīng)緊張，降低對(duì)血管的持續(xù)收縮、壓迫，促進(jìn)全身肌肉放松，更利于患者控制自身體重，實(shí)現(xiàn)減重、減脂的目的，從而平穩(wěn)控制血壓。四是定期開(kāi)展膳食指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開(kāi)展針對(duì)高血壓患者的膳食指導(dǎo)培訓(xùn)講座，舉行“控鹽、控?zé)煛⒖鼐啤钡闹黝}講座，以主動(dòng)入社區(qū)的模式走到居民身邊，以生動(dòng)的畫(huà)報(bào)、熟悉的案例將膳食限鹽概念深入居民心中，協(xié)助居民建立正常的膳食架構(gòu)。

至2021年12月，在廣東省衛(wèi)健委的指導(dǎo)下已經(jīng)對(duì)近40%的高血壓患者實(shí)施規(guī)范化高血壓社區(qū)管理體系，基本完成對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)35周歲以上的局面建立健康檔案，實(shí)行高血壓患者定期篩查、監(jiān)測(cè)、檢查的模式，通過(guò)高效的社區(qū)管理干預(yù)方式，能夠有效提高患者對(duì)自身血壓的管控能力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)血壓自我監(jiān)測(cè)培訓(xùn)后的觀(guān)察組患者能夠形成健全的血壓自我管理意識(shí)，并自覺(jué)形成血壓自我監(jiān)測(cè)。在2周的監(jiān)測(cè)過(guò)程中血壓達(dá)標(biāo)率可達(dá)92.68%，4周僅1人血壓不達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者自述反饋可以發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者實(shí)行血壓的自我管理和自我監(jiān)測(cè)后，患者一天中的血壓波動(dòng)幅度小，達(dá)到了平穩(wěn)降壓，提高了患者的服藥依從性。另外血壓自我管理與監(jiān)測(cè)還可以及早發(fā)現(xiàn)出清晨高血壓等情況，便于用藥及時(shí)調(diào)整，確保血壓平穩(wěn)下降。而對(duì)照組患者，2周后達(dá)標(biāo)率僅有53.66%，要經(jīng)過(guò)4周調(diào)整才能達(dá)標(biāo)，且一部分患者一天中的血壓波動(dòng)較大，治療依從性差，如果長(zhǎng)時(shí)間不達(dá)標(biāo)，患者會(huì)失去信心，甚至對(duì)醫(yī)生不信任，產(chǎn)生焦躁情緒。在研究中發(fā)現(xiàn)，部分高血壓患者對(duì)于自身患病情況、患病原因依然存在知識(shí)性盲區(qū)，需要經(jīng)過(guò)社區(qū)管理干預(yù)后有所改善，但依然需要更多科普性的高血壓管理普及?；颊呓?jīng)過(guò)社區(qū)管理干預(yù)后能夠主動(dòng)且配合地開(kāi)展監(jiān)測(cè)、治療方案，有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在針對(duì)基層社區(qū)的高血壓社區(qū)管理干預(yù)工作中，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深化執(zhí)行到位，將對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的健康宣傳普及到每家每戶(hù)，引導(dǎo)高血壓患者做好自我監(jiān)測(cè)工作。同時(shí)，建立長(zhǎng)期健康教育模式，真正地將社區(qū)管理干預(yù)走入居民、深入民心，降低患者高血壓復(fù)發(fā)情況，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，對(duì)促進(jìn)社區(qū)人群健康和提高生活質(zhì)量具有重大意義。