文/黃顯剛

近些年，隨著人們的生活水平提高，妊娠分娩人員逐漸增加，而此時(shí)剖宮產(chǎn)率也隨之上升，其作為一種處理難產(chǎn)與高危妊娠的重要臨床手術(shù)——剖宮產(chǎn)，降低了孕婦和圍生兒發(fā)病率和死亡率。腰硬聯(lián)合麻醉在此過(guò)程中起到重要作用，具有起效快、可控性好、用藥量小、鎮(zhèn)痛起效快與并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，以及麻醉阻滯時(shí)間能依據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。但該技術(shù)可引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致反射性心率加快、產(chǎn)婦低血壓等。并有研究報(bào)道，產(chǎn)婦嚴(yán)重持續(xù)的低血壓對(duì)血流灌注具有影響，可導(dǎo)致胎缺氧、酸中毒等，對(duì)于此現(xiàn)象，現(xiàn)有大量研究表示可通過(guò)輸入大量膠體溶液來(lái)加以糾正，增加產(chǎn)婦循環(huán)血量，并有其他學(xué)者認(rèn)為利用去氧腎上腺素對(duì)解決麻醉引起剖宮產(chǎn)術(shù)后低血壓更為安全和有效，同時(shí)以小劑量進(jìn)行具有可控性高、起效快、體內(nèi)半衰期短等優(yōu)勢(shì)，在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)對(duì)胎兒未有較大影響。本研究選取2017年1月至2021年1月擬實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉下60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析小劑量重酒石酸去甲腎上腺素輔助改善剖宮產(chǎn)血流動(dòng)力學(xué)的作用價(jià)值，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間2017年1月至2021年1月，針對(duì)選擇擬行剖宮產(chǎn)的孕婦以隨機(jī)數(shù)字表法分兩組各30例，A組在麻醉后以0.05ug/kg/min速度持續(xù)泵入重酒石酸去甲腎上腺素，年齡22～36歲，平均（29.26±1.04）歲，孕周（39.63±1.08）周，B組在麻醉前30min輸注羥乙基淀粉500ml預(yù)負(fù)荷后以10ml/kg/h速度繼續(xù)輸注羥乙基淀粉，年齡22～36歲，平均（29.28±1.10）歲，孕周（39.60±1.10）周，納入兩組擬行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性，獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入研究所有對(duì)象均無(wú)相關(guān)妊娠并發(fā)癥；無(wú)重大功能臟器衰竭；無(wú)麻醉禁忌證；排除存在術(shù)中大出血者；同時(shí)參與其他研究；中途退出者。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均開(kāi)通靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征（呼吸、血壓、心率和血氧飽和度），并協(xié)助其采取左側(cè)臥位，于L2～3椎間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后確認(rèn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%等比重丁哌卡因，10mg，注藥速度0.2ml/s，退出腰穿針后再向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管4.0cm，取平臥位控制麻醉平面在T6下，麻醉平面低于T8追加2%利多卡因，之后面罩吸氧，氧流量為4L/min。

A組在上述基礎(chǔ)上同時(shí)輸注入乳酸林格氏液（LR），且調(diào)節(jié)滴速以維持靜脈通路，在平臥后以0.05ug/kg/min速度持續(xù)泵入重酒石酸去甲腎上腺素，之后依據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)泵入速度，且于手術(shù)結(jié)束前20分鐘停止輸注。

B組則在麻醉前30min輸注羥乙基淀粉500ml預(yù)負(fù)荷后以10ml/kg/h速度繼續(xù)輸注羥乙基淀粉。手術(shù)結(jié)束后待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定未有不良情況后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

針對(duì)患者心排血量（CO）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及Apgar評(píng)分、并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。

（1）主要通過(guò)不同時(shí)間段，即麻醉前（T0）、麻醉給藥后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）針對(duì)MAP、HR、CO進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。

（2）利用Apgar量表評(píng)估新生兒出生基本情況，包括新生兒出生時(shí)心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、皮膚顏色、肌張力和呼吸，總共10分，評(píng)分越高窒息程度越輕。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率從惡心嘔吐、低血壓、胎兒窘迫、心動(dòng)過(guò)緩方面進(jìn)行觀察和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段患者HR、MAP、CO

B組、A組T0階段無(wú)任何差異（P＞0.05），T1、T2、T3時(shí)間段和T0對(duì)比具有明顯差異（P＜0.05），其中，A組T1時(shí)間段HR、MAP高于B組，CO較B組低，T2時(shí)間段MAP、COA組較高，HR低于B組，T3時(shí)間段HR、MAPA組較低，CO高于B組，見(jiàn)表1：

表1 對(duì)比兩組患者不同時(shí)間段HR、MAP、CO（±s）

2.2 新生兒出生1min、5minApgar評(píng)分

新生兒出生1min、5minApgar評(píng)分對(duì)比A組高于B組（P＜0.05），見(jiàn)表2：

表2 對(duì)比兩組新生兒出生1min、5minApgar評(píng)分（±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比存在差異，B組高于A組（P＞0.05），見(jiàn)表3：

表3 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦而言是一種手術(shù)性創(chuàng)傷，機(jī)體處于極高應(yīng)激狀態(tài)，且麻醉對(duì)產(chǎn)婦而言也產(chǎn)生一定影響，綜合這些因素可能導(dǎo)致產(chǎn)婦血液流變指標(biāo)呈升高狀態(tài)，而該血液黏滯狀態(tài)對(duì)血液循環(huán)極為不利，可導(dǎo)致血液微循環(huán)較差，不利于產(chǎn)后的恢復(fù)。并有研究表示，循環(huán)血量的增加使孕婦循環(huán)負(fù)擔(dān)增加，使機(jī)體CO增加，HR加快等。因體內(nèi)激素（前列腺素水平、黃體酮）的變化，妊娠外周血管阻力降低，舒張壓降低，而收縮壓未有較大變化，從而出現(xiàn)動(dòng)脈壓升高，MAP降低。研究表明，孕婦自孕8周CO即可增加，32～34周時(shí)達(dá)到高峰，較正常未孕婦女增加40%左右，該變化使孕婦因耗氧量增加而導(dǎo)致機(jī)體缺氧。故因上述諸多因素使術(shù)中管理必須符合產(chǎn)婦妊娠期特殊生理特點(diǎn)，了解到剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)麻醉管理重要性。腰硬聯(lián)合麻醉因具有鎮(zhèn)痛明顯，對(duì)新生兒影響小等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但因阻滯交感神經(jīng)導(dǎo)致阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，外周循環(huán)阻力降低，回心血量減少等，因此，造成血容量不足，BP下降，使腦、心、肺等主要臟器灌注降低，出現(xiàn)不適感，具有惡心、頭暈、嘔吐等癥狀。此外，導(dǎo)致胎盤內(nèi)血流減少，胎兒出現(xiàn)缺血缺氧、宮內(nèi)窘迫或酸中毒等，甚至是危害到中樞神經(jīng)系統(tǒng)與母嬰安全。故本文現(xiàn)對(duì)比分析不同升壓方式解決因麻醉引起的BP問(wèn)題。

本文在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中分別實(shí)施小劑量重酒石酸去甲腎上腺素與輸入較大膠體液，結(jié)果顯示，A組患者M(jìn)AP明顯上升，其上升表示提高孕產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流的灌注，宮內(nèi)胎兒安全性高，和該藥能直接促進(jìn)外周血管α受體有關(guān)，故而穩(wěn)定了MAP水平與組織器官灌注水平；另外可使回心血量上升，產(chǎn)婦因此心臟輸出能力提高，MAP水平也因此升高。有學(xué)者認(rèn)為使用去氧腎上腺素靜脈泵控制血壓，能平均提升10～15mmHg，特別是在T2、T3時(shí)，血壓更為穩(wěn)定，而T4時(shí)間段下降則主要和停藥前有關(guān)。故本文研究應(yīng)用重酒石酸去甲腎上腺素撤藥后其促血管收縮效應(yīng)消除，從而不影響孕產(chǎn)婦術(shù)后生命體征恢復(fù)。B組通過(guò)輸注大量膠體溶液來(lái)增加心臟前負(fù)荷維持循環(huán)穩(wěn)定但同時(shí)增加了心肌耗氧量，故產(chǎn)婦HR各時(shí)間段均較高，和A組相較具有差異（P＜0.05），主要因在外力擠壓作用的消除和胎兒娩出，產(chǎn)婦腹壓驟降，外周阻力降低時(shí)后負(fù)荷降低，體內(nèi)血液重新分布，向內(nèi)臟灌注過(guò)多，進(jìn)而使回心血量減少，HR因此較快。而A組給予小劑量重酒石酸去甲腎上腺素持續(xù)泵入保持了外周血管的張力，穩(wěn)定了前后負(fù)荷，因此HR較為平穩(wěn)。CO在T0階段并無(wú)差異，而在T2、T3時(shí)刻A組高于B組，表示小劑量重酒石酸去甲腎上腺素能提高對(duì)孕產(chǎn)婦心臟輸出水平的作用，主要和該藥對(duì)心肌細(xì)胞肌纖維收縮增強(qiáng)有關(guān)，提高了心臟泵血能力。除此之外，新生兒出生后1min、5minApgar評(píng)分A組高于B組，以及產(chǎn)后產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低。說(shuō)明A組新生兒相對(duì)B組未有缺氧狀況，有利于保障母嬰安全。

綜上所述，相比輸入較大膠體液，小劑量重酒石酸去甲腎上腺素更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)、循環(huán)容量的穩(wěn)定，值得臨床廣泛使用。