周政新 高夢 陳海紅

100062 北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

高血壓是心血管內(nèi)科極為常見的一種慢性疾病，發(fā)病群體大多為中老年人和生活習(xí)慣不良者，臨床癥狀通常體現(xiàn)為疲勞、心悸、頭暈、頭痛等。高血壓需終身治療，而且治療過程中的自我管理能力極為關(guān)鍵。近年來，隨著人們對心血管疾病認(rèn)知的持續(xù)深入，高血壓的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之有了相應(yīng)的調(diào)整。評估并且制定高血壓疾病的關(guān)鍵依據(jù)在于血壓值和對危險(xiǎn)因素的判定，每個(gè)高血壓患者管理的目標(biāo)存在著顯著的差異。醫(yī)生在對高血壓患者采取針對性治療措施的基礎(chǔ)上，還需采取科學(xué)有效的管理方案。本次研究旨在觀察在社區(qū)高血壓綜合管理工作中采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年5月-2019年5月北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入管理的190例高血壓患者作為本次研究的對象，將其分為兩組。對照組55 例，男30例，女25例；年齡37～81歲，平均(62.20±2.46)歲；病程3～11年，平均(7.13±0.25)年。觀察組135例，男79例，女56例；年齡38～80歲，平均(62.21±2.45)歲；病程3～10年，平均(7.12±0.26)年。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為高血壓；②患者及家屬均同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙者；②認(rèn)知障礙者；③人體免疫缺陷病毒感染者；④肝腎功能不全者；⑤溝通障礙者；⑥合并有其他類型重大疾病者。

方法：⑴對照組患者實(shí)施常規(guī)的管理服務(wù)，均未簽約家庭醫(yī)生，在其來醫(yī)院門診就診的時(shí)候?qū)ζ溥M(jìn)行常規(guī)用藥指導(dǎo)，講解高血壓的發(fā)病機(jī)制以及平時(shí)自我管理的要點(diǎn)。在進(jìn)行血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的飲食方案。⑵觀察組患者在常規(guī)管理服務(wù)的基礎(chǔ)上采取家庭醫(yī)生簽約管理模式，主要可以分為三個(gè)步驟進(jìn)行。①家庭醫(yī)生簽約：秉承自愿的原則，讓患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽署相應(yīng)的家庭醫(yī)生管理服務(wù)協(xié)議，社區(qū)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)需明顯提出自己需要履行的各項(xiàng)服務(wù)承諾，管理時(shí)間1年[1]。②建立全面的健康檔案：收集其年齡、性別、文化水平、運(yùn)動情況、生活習(xí)慣、服藥依從性、吸煙飲酒情況、職業(yè)以及鹽攝取量等多個(gè)方面的信息資料。對高血壓患者的基礎(chǔ)血壓以及建立檔案時(shí)前一季度的各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，主要包括總膽固醇、空腹血糖以及高密度脂蛋白膽固醇等等。若3個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)不足或因各種原因造成缺失，那么在建立檔案的時(shí)候需要對各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行二次檢驗(yàn)?；颊叩牟v全由專業(yè)的全科醫(yī)生進(jìn)行書寫，并把患者歸入慢性疾病隨訪管理系統(tǒng)中[2]。③隨訪工作：從2018年5月開始，每3個(gè)月對高血壓患者進(jìn)行1次面對面隨訪，總共隨訪4次。指派專門人員對沒有按期隨訪的高血壓患者展開電話詢問，確定好最近的隨訪日期。隨訪的內(nèi)容主要涵蓋測定患者的血壓值、血糖值，詢問其最近的生活方式和服藥情況，詢問是否存在嚴(yán)重的癥狀。在第2次及第4次隨訪時(shí)，對高血壓患者進(jìn)行輔助檢查，主要包括腎功能檢查、尿常規(guī)及血脂等等。與此同時(shí)，還需對所有的高血壓患者進(jìn)行全面深入的健康宣教，情況良好的要繼續(xù)保持，病情惡化的則需找出根源所在[3]。

觀察指標(biāo)：本次研究所選用的觀察指標(biāo)主要有三項(xiàng)，分別為高血壓患者的舒張壓、收縮壓以及管理滿意度。由社區(qū)自制調(diào)查問卷，對190例患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，調(diào)查問卷滿分為100分，＞90分為十分滿意，79～89分為比較滿意，70～78分為一般，＜70分為不滿意。管理滿意度=(十分滿意+比較滿意+一般)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，其中計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者血壓水平比較：觀察組高血壓患者在4次隨訪中的血壓水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者在4次隨訪中的血壓水平比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者在4次隨訪中的血壓水平比較(±s，mmHg)

組別 n 第1次隨訪 第2次隨訪 第3次隨訪 第4次隨訪收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓對照組 55 170.09±3.98 85.11±2.98 168.27±2.78 84.21±2.87 165.98±2.41 88.71±2.76 156.67±2.01 78.18±2.33觀察組 135 134.22±1.23 75.19±2.07 131.52±2.41 73.21±2.16 126.07±1.22 71.29±2.09 123.65±1.27 71.12±2.87 t 8.16 10.29 7.35 11.58 9.69 8.32 11.33 10.51 P 0.005 0.023 0.009 0.017 0.046 0.018 0.020 0.034

兩組患者管理滿意度比較：觀察組高血壓患者的管理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者管理滿意度比較[n(%)]

討 論

高血壓從本質(zhì)上而言是一種生活方式病，患者通常存在高鈉飲食、過量飲酒以及熬夜等不良生活習(xí)慣。隨著我國社會的飛速發(fā)展以及城市化進(jìn)程的深入，人們的物質(zhì)生活也有了極大變化，高血壓患者數(shù)與日俱增。雖然高血壓疾病危害眾多，但是患者可以通過自我管理以及科學(xué)服用降壓藥物對病情進(jìn)行有效控制[4]。但現(xiàn)階段依然有許多高血壓患者因?yàn)樽晕夜芾砟芰Σ蛔?，致使疾病日益惡化，原因主要集中在兩個(gè)方面，一是許多患者錯(cuò)誤的生活習(xí)慣已經(jīng)根深蒂固，難以在短時(shí)間內(nèi)徹底改變，難以進(jìn)行有效的自我管理；二是有部分老年患者文化水平較低，對疾病缺乏足夠的認(rèn)識，記憶力差，難以準(zhǔn)確記住服藥的方式和疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)。因此在對高血壓患者進(jìn)行針對性治療的基礎(chǔ)上，還需采取科學(xué)有效的管理方案。鑒于常規(guī)管理方案的局限性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式被廣泛運(yùn)用于社區(qū)高血壓綜合管理工作中[5]。

家庭醫(yī)生所要做的就是完成基層的預(yù)防保健，為多發(fā)病進(jìn)行診療，為患者的康復(fù)以及慢性病進(jìn)行管理等等一系列的工作。家庭醫(yī)生主要是以人作為中心，以家庭作為單位的，目的是為了能夠促進(jìn)家庭的整體健康，需要完成長期簽約式的照顧，并且要將個(gè)體跟群體的健康融為一體。家庭醫(yī)生服務(wù)和傳統(tǒng)的診療流程相比，家庭醫(yī)生服務(wù)居民在生病的時(shí)候，不會再被隨機(jī)進(jìn)行分配就診，而是直接預(yù)約或者是分診到簽約的醫(yī)生處進(jìn)行候診，并且有優(yōu)先權(quán)。除此之外，除了單純的診療以外，簽約的居民還可以接受醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的健康管理。

針對高血壓患者，家庭醫(yī)生的服務(wù)會特別強(qiáng)調(diào)針對慢性病進(jìn)行健康管理。在服務(wù)的時(shí)候，會細(xì)化就診時(shí)血壓的測量，會建議高危人群每半年至少測量1次，患者可接受醫(yī)務(wù)人員精細(xì)化的生活指導(dǎo)，同時(shí)家庭醫(yī)生也會強(qiáng)調(diào)評估以及分類干預(yù)，針對簽約的患者1年內(nèi)進(jìn)行4 次面對面的隨訪，同時(shí)詢問患者平時(shí)的生活方式以及其他的一些病癥情況。為患者測量血壓、體重以及心率等等，了解患者的服藥情況并且評估患者在生活過程當(dāng)中是否存在危險(xiǎn)因素，針對需要緊急轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)該在2周內(nèi)主動的隨訪轉(zhuǎn)診的情況。

家庭醫(yī)生并非私人醫(yī)生，其具體指的是對服務(wù)對象展開全面科學(xué)、連續(xù)性及針對性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)生[6]。而所謂的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式則是指憑借社區(qū)團(tuán)隊(duì)以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，在授權(quán)理論的引導(dǎo)下，對高血壓患者展開科學(xué)全面的健康教育，讓患者了解疾病的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)其個(gè)人的實(shí)際情況展開針對性的管理服務(wù)[7]。這種新型的管理模式不僅為患者提供了綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，也在一定程度上有效保障了社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，突破了高血壓常規(guī)管理工作的局限性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在對患者進(jìn)行綜合評定之后，可以采取科學(xué)且有指向性的治療對策，憑借對患者風(fēng)險(xiǎn)因素的把握和控制，在飲食方面、心理方面以及運(yùn)動方面提供權(quán)威的指導(dǎo)[8]。

各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目，提高簽約服務(wù)對居民的吸引力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，當(dāng)好簽約居民的“健康參謀”。要大力推廣長期處方服務(wù)，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開具4～8 周的長期處方，減少其往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。暢通轉(zhuǎn)診渠道，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為簽約居民開通轉(zhuǎn)診綠色通道，在專家號源、住院床位、檢查檢驗(yàn)等方面提供便利。積極推進(jìn)上門服務(wù)，有條件的地區(qū)要完善相關(guān)政策，在科學(xué)評估、合理分級的前提下，為失能、半失能、高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將簽約服務(wù)從機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)和家庭。

綜上所述，在社區(qū)高血壓綜合管理工作中采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠有效控制高血壓患者的血壓值，提升管理滿意度，值得在全國各大醫(yī)院廣泛推薦使用。