周春翠 代宗芬 張?zhí)m

558000 黔南州人民醫(yī)院護理部，貴州 都勻

肝葉切除是治療肝臟良、惡性腫瘤及肝內膽管結石的主要手段，臨床應用廣泛。尤其隨著醫(yī)療水平的提高及設備的發(fā)展，腹腔鏡肝葉切除術因能降低對機體的損傷，減少術中出血量，促進術后康復，而被臨床推廣。但無論是開腹術還是微創(chuàng)術，術后患者機體始終處于高分解代謝狀態(tài)，容易引發(fā)應激反應，不僅影響術后康復，還會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。如何確保手術效果、減少術后并發(fā)癥和促進患者盡早康復是圍手術期護理的研究重點，特別是護理理念的轉變及患者對護理要求的提高，更需要既符合臨床要求又符合患者心理需求的護理模式?？焖倏祻妥o理的宗旨是通過多種途徑、手段減少術后應激反應及并發(fā)癥，促使患者更快康復[2]。此種護理模式可謂“一箭雙雕”，既將醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師等組成一個團體，又將患者及家屬“吸納”進團體中，使內外力協(xié)同一致，加快康復速度。本文對腹腔鏡下肝葉切除患者圍手術期采用快速康復護理，現(xiàn)將具體情況報告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2020年10月黔南州人民醫(yī)院行腹腔鏡肝葉切除50 例患者。隨機數(shù)字表法分為兩組，各25例。試驗組男15例，女10例；年齡41～68歲，平均(50.8±5.1)歲；病程1～4年，平均(1.5±0.2)年；小學文化7 例，初中文化10 例，高中及以上文化8 例；其中肝血管瘤2 例，肝腫瘤占位2 例，膽囊惡性腫瘤3 例，肝內膽管結石18 例。對照組男17 例，女8 例；年齡40～71 歲，平均(52.6±5.0)歲；病程1.1～4.2年，平均(1.8±0.3)年；小學文化8 例，初中文化9 例，高中及以上文化8 例；其中肝血管瘤2 例，肝腫瘤占位3 例，膽囊惡性腫瘤3 例，肝內膽管結石17 例。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準[3]：①均經(jīng)影像學及相關檢查確診；②意識清晰；③無手術禁忌證及藥物過敏史；④簽訂知情同意書，自愿參與。

排除標準[3]：①存在嚴重肝、腎、心等臟器障礙；②合并其他惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期婦女；④拒絕參與者。

方法：(1)對照組采用常規(guī)護理。①術前準備：完善各項檢查，做好術前訪問，詳細介紹手術相關知識，包括術前準備、術中配合與術后注意事項等；指導患者術前禁食、禁水8 h。②術中配合：協(xié)助麻醉師及醫(yī)師完成各項操作，密切觀察患者生命體征。③術后護理：術后做好切口、引流管及疼痛等護理，并指導患者進行康復訓練。(2)試驗組采用快速康復護理。①團隊組建：聯(lián)合肝膽外科、麻醉科、營養(yǎng)科與護理部等多部門組建快速康復團隊，明確各部門的工作及職責，制定完善的實施計劃及應急方案，探討術中的疑難問題，并確定解決方法。②術前心理干預：大量研究證明，術前的不良心理會對麻醉及手術產(chǎn)生一定的干擾，進而影響手術效果[4]。另有研究表明，對外科患者術前進行心理干預，消除患者緊張、恐懼的心理可提高對手術的耐受度[5]。因此，術前病區(qū)護士要耐心聽取患者的訴求及意見，針對疑慮一一作答，告知手術的安全性、有效性及患者積極配合的重要性，強調不良心理對手術效果的不利影響。可邀請恢復良好的患者現(xiàn)身說法，提高患者信心。手術室護士術前1天到病區(qū)訪視患者，作好手術室環(huán)境、手術麻醉前相關手術配合等宣教，與患者建立良好的互信關系，以消除患者對手術室陌生環(huán)境產(chǎn)生的緊張、恐懼心理。③術前胃腸道準備：以往術前患者都需要常規(guī)禁食、禁水一段時間，目的是避免術中發(fā)生胃內容物反流、嘔吐或誤吸。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術前禁食、禁水時間過長可導致口渴、饑餓、低血糖及低血壓等不良反應[6]。明芳等[7]讓患者術前2 h 禁食、禁水，結果顯示并未增加誤吸率，且減輕了術后胰島素抵抗、口渴及饑餓感。本研究中術前2 h 讓患者口服10%的葡萄糖，使患者處于合適的代謝狀態(tài)，以減輕口渴、饑餓感及減少術后低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。④術中配合：過量補液可引發(fā)細胞水腫，從而導致心臟負荷過重，甚至出現(xiàn)水中毒。快速康復護理要求控制液體輸入量以減輕對胃腸道的影響。因此，術中要嚴格控制液體的輸入量，根據(jù)患者的體重及出血量確定所需量，并密切觀察患者輸液過程中的反應。輸注的液體恒溫箱內加熱后再輸入，可減輕對機體的刺激。⑤術后護理干預：疼痛是術后常見的癥狀，疼痛源可為手術創(chuàng)傷，也可為患者心理因素。疼痛的存在不僅增加了患者的痛苦，還會導致心率加快、血壓升高等。術后疼痛管理也是快速康復護理重要內容之一，有效的鎮(zhèn)痛可促使患者盡早下床活動，從而促進康復。常規(guī)術后鎮(zhèn)痛多用杜冷丁等阿片類藥物，雖然止痛效果明顯，但對胃腸動力會造成一定的影響，從而造成結腸傳輸減弱及排便反射抑制?？焖倏祻妥o理推薦給予預防性鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥等。本研究中采用超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛泵，有效避免胸段椎管麻醉阻滯過高而引起呼吸抑制，確保患者無痛，盡早活動，促進血液循環(huán)，加快康復速度?？焖倏祻妥o理提倡盡早讓患者下床活動，術后第1天指導患者在床上進行翻身、坐起、屈膝等活動；第2天鼓勵患者下床活動；第3天可進行站立、慢行等活動。在患者活動時，護士要在旁協(xié)助、指導、鼓勵。有研究表明，術后12～24 h胃腸道功能基本恢復，在患者無腹脹、嘔吐的情況下可適當進食以促進胃腸道功能恢復[8]?？焖倏祻妥o理鼓勵患者在無異樣的情況下盡早進食，以補充機體所需能量，使機體得到快速康復。護理科與營養(yǎng)科配合協(xié)作，營養(yǎng)科醫(yī)生對患者進行充分評估后制定個性化營養(yǎng)流質膳食，術后12～24 h 開始循序漸進地給予進水及營養(yǎng)膳食。

觀察指標：①記錄并比較兩組患者下床活動時間、排氣時間及住院時間。②術后疼痛評分比較，疼痛評分采用視覺模擬量表(VAS)進行評定，分值0～10分，分值越高表示疼痛越明顯。③并發(fā)癥發(fā)生率比較，并發(fā)癥包括術后感染、出血、膽瘺、腹腔積液。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)應用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件予以處理，計數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者下床活動時間、排氣時間、住院時間比較：試驗組下床活動時間、排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者下床活動時間、排氣時間、住院時間比較(±s，d)

表1 兩組患者下床活動時間、排氣時間、住院時間比較(±s，d)

組別 n 下床活動時間 排氣時間 住院時間對照組 25 1.2±0.2 1.8±0.5 9.5±1.5試驗組 25 0.5±0.1 0.6±0.1 6.1±1.2 t 7.523 9.025 5.368 P 0.001 0.001 0.001

兩組患者術后疼痛評分比較：試驗組術后VAS評分為(1.8±0.5)分，低于對照組的(3.6±1.1)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.204，P=0.011)。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

對于肝切除的患者，理論上雖不會影響胃腸功能，但患者在手術后身體素質降低，特別是伴有嚴重肝硬化、門靜脈高壓的患者，術后易出現(xiàn)胃腸道水腫、腸道細菌轉移等情況，因此，胃腸功能恢復也是評價肝切除患者術后恢復的重要指標。常規(guī)的術前腸道準備容易導致電解質失衡，體液丟失，不符合快速康復護理要求。本研究中試驗組排氣時間短于對照組，這與快速康復護理中術前縮短進食水時間，術后排除腹脹、嘔吐后盡早進食水有密切關系。在這些基礎上，患者舒適度得以提高，胃腸道并發(fā)癥減少，從而促進康復。

術后早期活動可減少腸梗阻，改善肺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，試驗組下床活動時間早于對照組，筆者分析原因是通過快速康復護理的實施，患者避免了術前腸道準備的影響，且術后大多數(shù)患者可根據(jù)恢復情況盡早進食，體能得以盡快恢復，身體功能得以盡早提高。同時，快速康復護理能夠讓患者依從性及舒適度更高，從而更易配合相關護理。

我國一項關于漢族患者住院費用的研究結果顯示，采用快速康復護理理念患者的住院費用比常規(guī)護理的減少8 998.48 元。住院時間與住院費用直接相關，縮短住院時間必會降低住院費用。本研究中，試驗組住院時間短于對照組。提示快速康復護理能夠降低住院費用，減少醫(yī)療資源浪費。

疼痛是術后患者最易出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)之一。在快速康復護理中術前對患者進行全面的評估，了解患者基本情況，并通過心理評估掌握患者承受力及對疼痛的耐受度。在此基礎上給予相應的干預措施，提高痛閾。不良心理是疼痛產(chǎn)生的重要誘因，也是影響術后恢復的關鍵。因此，術前進行全面的心理干預，及時疏導患者不良情緒，減少應激反應。術后給予區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛泵，可最大程度減輕患者疼痛，也可減少因疼痛產(chǎn)生的焦慮、煩躁，利于患者的康復。

并發(fā)癥是評價治療效果安全性的重要指標。本研究中試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。在快速康復護理中，鼓勵患者盡早活動，不僅能促進血液循環(huán)，促進傷口愈合，還能夠有效預防下肢深靜脈血栓的形成。較早進食以補充身體能量，患者體力可以得到較快恢復，故而減少補液量。

綜上所述，快速康復護理通過專業(yè)的護理團隊，讓患者獲得更高水準的護理服務，無論是身體還是心理都可達到最佳狀態(tài)。