戴燁

215500 常熟市第二人民醫(yī)院藥學部，江蘇 常熟

高血壓是全球發(fā)病率最高的慢性疾病之一，是引起心肌梗死、卒中及心力衰竭等疾病的最主要危險因素[1]。《中國心血管病報告2018》 統(tǒng)計我國心血管病患病人數(shù)已達2.9 億，其中高血壓患者有2.45 億[2]。合理使用降壓藥物可有效控制血壓，保護靶器官，減少心血管疾病及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過分析某三級綜合醫(yī)院門診高血壓藥應用情況，并結合現(xiàn)行指南探討目前藥物應用的合理性，為臨床用藥提供參考，現(xiàn)將調查情況報告如下。

資料與方法

抽取2019年1-6月常熟市第二人民醫(yī)院每月每個科室100張電子處方(＜100張按實際數(shù)計)，篩選出診斷含“高血壓”的1 768 張?zhí)幏阶鳛榉治鰧ο?。統(tǒng)計上述處方中患者基本信息和用藥情況。

方法：以《中國高血壓防治指南(2018 修訂版)》(下文簡稱《指南》)的用藥方法為點評參考依據(jù)。降壓藥物分類主要按照鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(β-RB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)與利尿劑，及上述成分組成固定配比復方制劑和其他(如α受體阻滯劑、擴血管劑、部分中成藥制劑等)。聯(lián)合用藥指使用1種以上降壓藥物。對處方中單藥和聯(lián)合方案進行統(tǒng)計，并依照常熟市第二人民醫(yī)院的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等展開點評。

調查內容包括患者年齡、用藥品種數(shù)、各類降壓藥使用頻次，處方中單藥或聯(lián)用方案，處方用藥合理性。

統(tǒng)計學方法：計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率(%)表示。數(shù)據(jù)應用Excel 2007進行分析、排序及篩選等。

結 果

調查患者年齡構成情況及處方用藥品種數(shù)：各科處方共18 491 張，篩選診斷含“高血壓”并剔除未開具降壓藥處方，納入1 768張，占總抽樣數(shù)9.56%。其中男948 例(53.6%)，女820 例(46.4%)；≥65 歲患者1 019例(57.64%)。具體年齡分布及用藥種類情況見表1。

表1 調查處方年齡構成情況及處方用藥品種數(shù)

各類降壓藥物品種使用頻次：各類藥物中開具例次最多為CCB 類(703 例，27.45%)，其后依次為ARB類、固定配比復方制劑、β-RB 類等。以通用名統(tǒng)計具體品種，琥珀酸美托洛爾緩釋片使用例次最多(374例)。其中CCB 和ARB 類中使用頻率最多的分別為苯磺酸氨氯地平和纈沙坦。固定配比復方制劑中應用較多的為纈沙坦氫氯噻嗪和氨氯地平貝那普利片(Ⅰ)。各類藥物品種應用情況見表2。

表2 各類降壓藥物品種使用頻次統(tǒng)計

處方中單藥及聯(lián)合用藥方案情況：單藥治療786張(44.45%)，其余采用聯(lián)合用藥方案。單藥中ARB類居首位(314 張，17.76%)，其次 為CCB 類(275 張，15.55%)。對采取聯(lián)合治療的處方按2 種、3 種、≥4種的聯(lián)合方案進行分析統(tǒng)計。見表3。

表3 處方中單藥及聯(lián)合用藥方案情況

處方用藥合理性評價：對處方開展合理性點評，共發(fā)現(xiàn)問題處方16例，占比0.90%，處方用藥合理率99.10%。存在問題主要包括用法用量不適宜9例、選藥不適宜4例、聯(lián)合用藥不適宜2例及重復用藥1例。

討 論

本次調查處方年齡跨度較大，≥65 歲者占比＞50%，表明隨著年齡的增長高血壓患病率增加，且男性患病率比女性高，上述情況與《指南》發(fā)布的高血壓患病率及發(fā)病趨勢相符。

分析高血壓藥應用品種結構，筆者所在醫(yī)院以CCB、ARB、β-RB 和固定配比復方制劑為主。CCB通過阻斷鈣通道發(fā)揮擴血管降血壓作用，以CCB 為基礎的治療方案可顯著降低高血壓患者卒中風險。我國是卒中高發(fā)區(qū)，且高血壓主要并發(fā)癥包括腦卒中，合并此類風險者CCB 可作為首選[3]。ARB 類通過阻斷血管緊張素Ⅱ生成起作用，而作用于同一系統(tǒng)的ACEI 應用不多，可能與此類藥物存在較多干咳等不良反應有關。

《指南》推薦應用兩藥聯(lián)合優(yōu)化方案C+A、A+D、C+D、C+B(表3 含具體方案內容)在調查中共548 例，其中，CCB+ACEI/ARB聯(lián)用例數(shù)最多，二者合用具協(xié)同作用，且能相互抵消部分不良反應。本次調查中，利尿劑+β-RB、噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等有22例，占3.43%?！吨改稀分胁怀Ｒ?guī)推薦但必要時需慎用的聯(lián)合方案71例，此類聯(lián)用針對更多的是有合并癥者，如高血壓合并慢性心力衰竭患者應用ACEI 加β-RB 等。三藥聯(lián)合方案中，《指南》首推C+A+D 方案和C+A+B方案，占8.99%，四藥聯(lián)合則是在三藥聯(lián)合基礎上加用第4種，如美托洛爾、可樂定、螺內酯或α受體阻滯劑等，主要針對難治性高血壓患者。隨著年齡增長，部分患者基礎疾病多，用藥種類多，在選藥時需有個體化評估，根據(jù)患者實際情況選擇最合適治療方案。

對高血壓用藥處方合理性調查發(fā)現(xiàn)，處方存在個別用藥不符合推薦的情況。①如長效緩控釋制劑只需每日單次服藥者，處方中存在一日多次給藥情況，如特拉唑嗪緩釋片予3 次/d 服用。②考慮降壓藥單純加量并不能改善降壓治療效果，反而可能增加劑量相關性不良反應發(fā)生風險，因此對于單藥血壓不能控制者建議應聯(lián)合其他作用機制的藥物[4]。③非洛地平緩釋片1/2片口服，此類劑型掰開可能造成其緩釋結構被破壞而影響其降壓平穩(wěn)性。④選藥不適宜情況，如有支氣管哮喘患者應用美托洛爾緩釋片，對于此類患者應用β-RB 可能加重支氣管痙攣從而誘發(fā)或加重哮喘。在《指南》中，不推薦支氣管哮喘患者使用β-RB。⑤合并高尿酸血癥者應用含有噻嗪類復方制劑，因該成分影響尿酸代謝，對于此類患者應避免應用。

規(guī)范性方面處方診斷中對高血壓患者分級普遍不夠明確，僅66張?zhí)幏阶⒚鞲哐獕悍旨壡闆r，建議臨床醫(yī)師應加強學習，規(guī)范處方診斷，提高用藥合理性。

綜上分析，本次調查的高血壓患者處方中，藥物的應用、聯(lián)合治療方案的選擇與指南推薦基本符合。但個別臨床醫(yī)師對藥物禁忌證、用法用量、特殊劑型特點掌握不夠，在工作中仍應加強學習，不斷更新相關專業(yè)診療進展，保證降壓治療安全、合理及有效。