薛軍

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

頸源性頭痛，是指頸椎包括組成它的骨﹑椎間盤或軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。研究認(rèn)為，這種頭痛多數(shù)源于頸部神經(jīng)肌肉性病變所致，以慢性﹑單側(cè)頭部頭痛為主要表現(xiàn)的綜合征。慢性持續(xù)性頭痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且生活質(zhì)量水平會(huì)隨著頭痛時(shí)間和強(qiáng)度的增加而下降更加明顯。尤其近年來，其發(fā)病率逐年上升，并呈明顯的年強(qiáng)化趨勢(shì)，使患者的工作能力受到嚴(yán)重影響，正常生活質(zhì)量水平顯著下降，越來越引起人們的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，特別是對(duì)頸脊神經(jīng)的解剖學(xué)﹑生理學(xué)研究的深入，其發(fā)病機(jī)制逐漸趨向于頸2—3脊神經(jīng)后支源性病變，所以，也有人稱之為高位頸神經(jīng)根性頸椎病。然而針對(duì)頸源性頭痛的治療效果卻差強(qiáng)人意，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)指南。臨床上現(xiàn)今選用較多的療法包括非甾體類固醇激素，局部神經(jīng)阻滯，硬膜外神經(jīng)阻滯及局部微創(chuàng)射頻熱消融術(shù)。但無論哪一種單一治療方法，都缺乏高級(jí)別有效證據(jù)。究其原因，主要是因?yàn)轭i源性頭痛具有較為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，采用單一療法具有局限性，無法涵蓋其所有的發(fā)病機(jī)理，致使在臨床實(shí)踐中醫(yī)生們面臨很多艱巨挑戰(zhàn)。為此，河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院為提高治療效果，于2018年3月至2020年3月，采用硬膜外阻滯聯(lián)合頸2神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療頸源性頭痛60例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院共收治頸源性頭痛住院患者60例，按照數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例，其中男16例，女14例；年齡29～68歲；病程2.6～6.0年。觀察組30例，其中男17例，女13例；年齡30～67歲；病程2.6～6.0年；兩組患者的一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。此項(xiàng)研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部或頭面部一處或多處疼痛，具有C﹑D兩面部疾患的一處項(xiàng)。(2)有臨床﹑影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)由于頸椎損傷或者頸部軟組織損傷所導(dǎo)致的頭痛。(3)至少伴有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①頭痛的發(fā)生在時(shí)間上與頸部疾病的發(fā)展具有相關(guān)性；②頭痛的緩解情況與頸部疾病的治療好轉(zhuǎn)密切相關(guān)；③劇烈的頸部活動(dòng)動(dòng)作可加重頭痛；④診斷性的神經(jīng)阻滯治療可使頭痛明顯緩解或消失。(4)頭痛經(jīng)治療后3個(gè)月內(nèi)基本消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例符合頸源性頭痛的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)如上述；具備硬膜外阻滯和神經(jīng)射頻熱凝術(shù)適應(yīng)癥；患者傳統(tǒng)藥物口服治療，效果欠佳者；所有患者均知情同意，并自愿簽署硬膜外阻滯和射頻熱凝術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦疾病﹑感染性疾病等其他器質(zhì)性疾病引起的頭痛，頸部先天畸形﹑脊柱術(shù)后或顱腦損傷后遺癥病人；頸部伴有感染或腫瘤性疾?。挥袊?yán)重心肺﹑肝﹑腎疾患及對(duì)相關(guān)藥物過敏者；有凝血功能障礙者；不接受或配合微創(chuàng)手術(shù)治療依從性較差者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取頸部連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)根阻滯術(shù)。首先給患者說明連續(xù)硬膜外阻滯術(shù)的治療作用，消除恐懼心理。采取椎管內(nèi)麻醉體位，患者側(cè)臥抱頭屈膝。通過DSA血管造影術(shù)(數(shù)字減影血管造影)引導(dǎo)下側(cè)位選擇穿刺位點(diǎn)，定位點(diǎn)為C7—T1棘突間隙。常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因(鄭州卓峰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044283；5 mL∶0.1 g)做局部麻醉處理，進(jìn)針點(diǎn)為C7—T1椎間隙正中旁開0.5～1.0 cm，垂直皮膚16 G穿刺針由小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣刺入，緩慢進(jìn)入至阻力消失，以此來判斷穿刺針到達(dá)硬膜外間隙，確定間隙后，拔出穿刺針針芯，放置硬膜外導(dǎo)管，試抽確認(rèn)無回血﹑無腦脊液，證明定位準(zhǔn)確無誤后，給予2 mL造影劑碘海醇推注，繼行C型臂頸椎側(cè)位片，可見造影劑在硬膜外間隙擴(kuò)散良好，將硬膜外導(dǎo)管隧道固定在皮下，并覆蓋無菌敷料，外接電子輸注泵給予持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，鎮(zhèn)痛泵以每小時(shí)2 mL持續(xù)泵注，自控給藥2 mL，鎖定時(shí)間15 min泵入混合藥液。藥液組成：鹽酸利多卡因注射液0.2 g(鄭州卓峰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044283；5 mL∶0.1 g)﹑復(fù)方倍他米松注射液1 mL(重慶華邦制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20093412；1 mL：5 mg+2 mg)﹑慶大霉素4萬U(裕松源藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H41025699；2 mL∶4萬單位)用0.9%氯化鈉注射液配至200 mL，硬膜外持續(xù)輸注。持續(xù)治療時(shí)間為8～10日，PCEA泵中藥液濃度配比始終保持一致。硬膜外導(dǎo)管固定處定期皮膚消毒，更換無菌敷料，防止發(fā)生感染。

觀察組患者硬膜外阻滯治療方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合行頸2神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)：具體操作如下：選用射頻控溫?zé)崮?山東遠(yuǎn)鴻醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：北琪R-2000B；國械準(zhǔn)字20163250560)。將C型臂X射線投照調(diào)節(jié)為側(cè)位，看到頸椎伸直，皮膚靶點(diǎn)對(duì)著影像上的椎間孔的下后方，2%利多卡因(鄭州卓峰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044283；5 mL∶0.1 g)皮膚和淺表組織的局部浸潤麻醉，5 cm長的射頻針進(jìn)入皮膚后向內(nèi)后推進(jìn)，在接近椎間孔后面的地方遇到骨質(zhì)，稍向外退出針并小心改變針尖方向，能使之到達(dá)向椎間孔下后側(cè)緣的骨面上電刺激。設(shè)置參數(shù)50 Hz頻率1 ms脈寬﹑＞0.5 v電壓，尋找脊神經(jīng)后支。頻率為2 Hz，應(yīng)達(dá)到剛才感覺側(cè)支閾值的2倍或至少大于1V電壓的刺激下無肢體或肩部肌肉抽搐現(xiàn)象。C2脊神經(jīng)后支分布到C2/3﹑C1/2小關(guān)節(jié)，射頻靶點(diǎn)就在 X射線顯示的C2/3椎間孔后緣，在約5 mm的C2/3關(guān)節(jié)突骨面上在做三點(diǎn)射頻熱凝。首先射頻點(diǎn)在C2/3小關(guān)節(jié)中點(diǎn)，其次在C2下關(guān)節(jié)突的下軟骨板上，最后在C3上關(guān)節(jié)突的下軟骨板上，均須取得陽性結(jié)果后施行加溫消融。射頻消融結(jié)束后，調(diào)整射頻針尖位置，取出射頻套針內(nèi)的射頻針，經(jīng)套針內(nèi)注射1%利多卡因1 mL(鄭州卓峰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044283；5 mL∶0.1 g)加熱60 s，先用75度熱凝，然后增加至80度，射頻完畢從套針中注射消炎鎮(zhèn)痛液2 mL，觀察15 min后，如無異常，可返回病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

評(píng)定兩組病例術(shù)前及治療后1周，2周﹑1個(gè)月﹑3個(gè)月，6個(gè)月時(shí)，采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)即疼痛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；用視覺模擬的方法通過數(shù)字表法(0～10)評(píng)判疼痛的嚴(yán)重程度：0表示無痛，10表示劇烈疼痛，中間不同數(shù)字表示不同程度的疼痛。其疼痛分級(jí)為：0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。同時(shí)兩組患者評(píng)價(jià)治療前和治療后1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月的偏頭痛傷殘問卷(MIDAS)分級(jí)：MIDAS殘疾程度分四級(jí)，分別為Ⅰ級(jí)﹑Ⅱ級(jí)﹑Ⅲ級(jí)﹑Ⅳ級(jí)應(yīng)分值分別為0～5分，6～10分，11～15分，16～20分，＞20分。分級(jí)越高，分值越大，表示疼痛殘疾程度越重。并記錄兩組患者6個(gè)月后頭痛的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況數(shù)據(jù)比較

兩組患者性別(男/女)﹑體重(kg)﹑年齡(歲)﹑病程﹑平均住院日等一般情況組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表l。

表1 兩組一般情況數(shù)據(jù)比較(± s )

2.2 兩組治療前與治療后不同時(shí)間段VAS疼痛評(píng)分比較

兩組治療前VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組治療后1周﹑2周和1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月VAS疼痛評(píng)分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組之間相比較，觀察組治療后1周﹑2周和1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前與治療后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較(± s )單位：分

2.3 兩組治療前后MlDAS分級(jí)評(píng)分比較

兩組治療前MIDAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組治療后MIDAS殘疾評(píng)級(jí)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；對(duì)照組與觀察組治療后1個(gè)月﹑3個(gè)月及6個(gè)月，兩組相比較MIDAS殘疾評(píng)級(jí)，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MlDAS分級(jí)評(píng)分比較(± s )單位：分

2.4 兩組治療后6個(gè)月相關(guān)并發(fā)癥比較

治療后6個(gè)月隨訪兩組患者均未出現(xiàn)明顯的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后6個(gè)月頭痛復(fù)發(fā)率為3.3%，共1例；對(duì)照組復(fù)發(fā)率為10%，共3例。觀察組治愈效果明顯，復(fù)發(fā)率較低。見表4。

表4 兩組治療后6個(gè)月相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討 論

頸源性頭痛的概念于1983年世界頭痛大會(huì)上提出，有關(guān)頸椎和頭痛的研究已有上百年的歷史，對(duì)于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)理﹑診斷等目前的研究并不成熟，還有待進(jìn)一步探索。頸源性頭痛的典型特征是頭部感知疼痛，病變?cè)从陬i部，其發(fā)病率約為2.5%～13.8%，然而，其誤診率較高。頸源性頭痛多為單側(cè)﹑非遺傳性陣發(fā)性發(fā)作。目前臨床上已有多種對(duì)其治療的方法，常見治療有藥物治療﹑物理治療﹑中醫(yī)手法治療﹑神經(jīng)阻滯治療以及手術(shù)治療。大多數(shù)患者因其病程較長﹑疼痛情況不同的原因選擇口服藥物治療和物理康復(fù)等綜合治療，但其治療的效果，往往并不令人滿意。因此神經(jīng)阻滯治療及微創(chuàng)手術(shù)治療被臨床醫(yī)生越來越多的應(yīng)用到頸源性頭痛的治療中來。

最新研究中指出頸源性頭痛的發(fā)生常與機(jī)體頸椎的退行性病變﹑頸椎及頸神經(jīng)的損傷具有相關(guān)性。頸源性頭痛的病因病機(jī)為：頸椎1—4后神經(jīng)根含有大量感覺纖維，不同節(jié)段的感覺纖維，其后支可形成神經(jīng)環(huán)，而成為頸源性頭痛感覺傳導(dǎo)通路。頸椎退行性病變可導(dǎo)致椎間孔狹窄﹑椎間盤突出，及周圍韌帶僵硬﹑纖維化，或上下椎體滑脫，嚴(yán)重影響相鄰椎間孔改變，壓迫脊神經(jīng)根。同時(shí)由于椎間孔變窄，還可以影響血液淋巴回流，導(dǎo)致神經(jīng)根局部水腫。頸部椎間盤退化，其內(nèi)水分減少，彈性減弱，可引起局部無菌性炎性改變，隨之即可誘發(fā)根性神經(jīng)痛，導(dǎo)致肌肉痙攣。當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)前根受壓時(shí)，頸部骨骼肌發(fā)生持續(xù)性痙攣，代謝產(chǎn)物增多引起肌筋膜炎，產(chǎn)生神經(jīng)末梢性疼痛。

我國采用射頻熱凝術(shù)(RFT)是在2004年，作為一種治療疼痛較為先進(jìn)的方法，其明顯的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)毀損灶的溫度和損毀范圍具有可控性，同時(shí)，對(duì)于可精準(zhǔn)把控毀損灶和神經(jīng)間的關(guān)系。由于射頻熱凝術(shù)具有損傷小，可重復(fù)治療的特點(diǎn)，屬于一種微創(chuàng)治療方法。與此同時(shí)，射頻熱凝術(shù)在治療過程中可通過術(shù)中 C 臂或影像學(xué)等多種手法輔助定位，對(duì)靶點(diǎn)準(zhǔn)確定位，實(shí)現(xiàn)精確治療。除此之外，射頻熱凝術(shù)還具有療效確切，治療時(shí)間短的特點(diǎn)，對(duì)頑固性﹑慢性疼痛的治療效果明顯。其原理是在射頻儀發(fā)出高頻率射電電流作用下，靶點(diǎn)組織內(nèi)離子活性增強(qiáng)，不斷運(yùn)動(dòng)，摩擦生熱，使靶點(diǎn)區(qū)域神經(jīng)和組織因熱凝遭到破壞。通過對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)通路進(jìn)行高選擇阻斷，從而使痛覺信號(hào)無法正常傳遞至上位神經(jīng)，阻斷痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，使大腦無法正常接收到痛覺信號(hào)，無痛感和疼痛體驗(yàn)，繼而實(shí)現(xiàn)疼痛控制。也有研究認(rèn)為，射頻熱凝術(shù)的作用機(jī)理是通過升高患者體內(nèi)血漿β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平，進(jìn)而使其嗎啡樣活性顯著提高，使外周血中TNF-α和IL-1β水平下降，抑制炎性反應(yīng)發(fā)生，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，減少組織損傷和神經(jīng)根水腫，使疼痛得到有效緩解。本研究中觀察組采取硬膜外阻滯聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療頸源性頭痛，有兩大優(yōu)點(diǎn)，一是在硬脊膜外間隙注射局麻藥物，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能通路阻斷，從而消除頸源性頭痛，同時(shí)在硬膜外間隙激素類藥物等注入，以緩解頸源性頭痛。二是聯(lián)合射頻熱凝術(shù)使相關(guān)脊神經(jīng)產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致脊神經(jīng)蛋白變性，失去疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而阻斷頸源性頭痛的發(fā)生。由于不同的神經(jīng)纖維對(duì)溫度的耐受存在差異，射頻熱凝術(shù)采用的溫度不一，不同的溫度下治療的效果也不盡相同。射頻熱凝術(shù)目前普遍所選用的溫度范圍為60～90℃，考慮到個(gè)體差異因素﹑治療頻次等情況，溫度具體選擇也會(huì)因人而異。本研究中，射頻治療所選的溫度上限達(dá)80℃，在術(shù)后隨訪中，接受治療的患者未見明顯的術(shù)后并發(fā)癥。

目前有關(guān)治療頸源性頭痛方法各異，效果不一。有學(xué)者在治療頸源性頭痛中采用頸部硬膜外阻滯法，隨訪術(shù)后1年中發(fā)現(xiàn)，與治療前相比患者的疼痛程度﹑發(fā)生次數(shù)及用藥量均明顯減少。在對(duì)暴發(fā)型神經(jīng)性疼痛的治療中，疼痛科﹑麻醉科醫(yī)生常把硬膜外阻滯作為常用治療方法，具有十分顯著的效果。本研究中對(duì)照組采取單純硬膜外腔脊神經(jīng)阻滯，從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)照組在治療1個(gè)月后，VAS疼痛評(píng)分增加趨勢(shì)明顯，在治療3個(gè)月后的VAS值已經(jīng)大于4，屬于中度疼痛；在治療3個(gè)月后，MIDAS疼痛傷殘?jiān)u分增加趨勢(shì)明顯。由此可以發(fā)現(xiàn)雖然單純硬膜外腔脊神經(jīng)阻滯可以取得較好效果，但是，當(dāng)藥物逐漸吸收，失去作用后，疼痛依然有復(fù)發(fā)可能。而觀察組采取硬膜外腔阻滯聯(lián)合射頻熱凝術(shù)，在治療后1周﹑2周和1個(gè)月﹑3個(gè)月﹑6個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，VAS值始終小于3，屬于輕度疼痛，且增加趨勢(shì)不大；在治療后1個(gè)月﹑3個(gè)月及6個(gè)月，MIDAS殘疾評(píng)級(jí)均低于對(duì)照組，且增加趨勢(shì)緩慢。且治療后6個(gè)月隨訪有效治愈率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此分析，采取硬膜外腔阻滯聯(lián)合射頻熱凝術(shù)，即可以精確定位，適度調(diào)節(jié)射頻電流強(qiáng)度，確保脊神經(jīng)后支感覺纖維蛋白或部分變性，以阻滯或減緩感覺纖維傳導(dǎo)，以提高遠(yuǎn)期治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，通過本研究結(jié)果分析，硬膜外阻滯聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療頸源性頭痛的效果要明顯優(yōu)于單純采用硬膜外腔脊神經(jīng)阻滯，兩種方法聯(lián)合治療可以有效降低患者VAS疼痛評(píng)分和MIDAS殘疾評(píng)級(jí)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛狀況，且具有安全﹑微創(chuàng)﹑副作用極少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中具有十分積極的意義，值得應(yīng)用，但由于目前病例較少，有關(guān)機(jī)制還待進(jìn)一步研究。