楊波

(信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 信陽 464000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者的一種常見并發(fā)癥。歐美國家相關(guān)研究指出，糖尿病已經(jīng)成為引發(fā)終末期腎病的首要原因。而在我國，糖尿病引發(fā)的終末期腎病患者數(shù)量也呈8%左右的速度逐年遞增。糖尿病腎病早期發(fā)病通常無癥狀或癥狀不明顯，而一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，則會(huì)顯著加快病情進(jìn)展，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，重視對(duì)糖尿病腎病的盡早診斷﹑預(yù)防及治療非常具有意義。糖尿病腎病通?？山柚鶸AER﹑腎臟病理及肌酐水平等進(jìn)行綜合診斷，此為國內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床實(shí)踐中，UAER檢測(cè)并不敏感，容易導(dǎo)致誤漏診。近年來，國內(nèi)外研究一致認(rèn)為，2型糖尿病腎病的發(fā)病可能與炎癥因子介導(dǎo)的一系列反應(yīng)有關(guān)。相關(guān)研究也證實(shí)腎小管功能損傷是導(dǎo)致尿蛋白形成的重要因素，而NGAL是判斷腎小管損傷的敏感指標(biāo)。但臨床上對(duì)NGAL﹑炎癥細(xì)胞因子與2型糖尿病腎臟疾病關(guān)系的研究較少。為此，本研究針對(duì)NGAL及炎癥細(xì)胞因子在2型糖尿病腎臟疾病患者體內(nèi)的變化情況開展深入研究，旨在為2型糖尿病腎病的診斷提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月收治的150例2型糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，并根據(jù)其UAER排泄率分為正常白蛋白尿組(UAER＜20μg/min)（68例）﹑微量白蛋白尿組(20μg/min ＜UAER＜200μg/min)（52例）及大量白蛋白尿組(UAER＞200μg/min)（30例），并將同期健康體檢者50例納入對(duì)照組。正常白蛋白尿組男性44例，女性24例；年齡最低42歲，最高78歲，平均年齡(62.0±3.8)歲。微量白蛋白尿組男性37例，女性15例；年齡最低43歲，最高79歲，平均年齡(61.8±3.2)歲。大量白蛋白尿組男性18例，女性12例；年齡最低44歲，最高78歲，平均年齡(62.2±4.0)歲。對(duì)照組男性26例，女性14例(40例？不是50例嗎？)，年齡最低42歲，最高77歲，平均年齡(61.6±3.4)歲。各組受檢者的性別﹑年齡等基線資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得患者同意，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有確切糖尿病史，且病程＞6年；②6個(gè)月UAER連續(xù)2次超過20μg/min；③符合《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)》關(guān)于糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理活檢診斷為糖尿病腎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腎病綜合征；②急性腎小球腎炎及其他引發(fā)尿白蛋白異常疾??；③合并重大系統(tǒng)﹑臟器疾病者；④合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤近期使用藥物治療者。

1.2 方法

在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下，采集各組受檢者的外周靜脈血3～5 mL，室溫自然放置30 min后，使用離心機(jī)(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min)勻速離心10 min，獲取上層血清樣本，于規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定IL-6﹑TNF-α的水平；采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿中NGAL的水平。試劑盒來自上海西唐生物科技公司。各組受檢者的血清樣本檢測(cè)操作均由我科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的化驗(yàn)員共同完成，具體操作參照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比各組炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)，包括血清IL-6﹑TNF-α的水平；對(duì)比各組NGAL指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組受檢者血清炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較

對(duì)照組﹑正常白蛋白尿組﹑微量白蛋白尿組及大量白蛋白尿組的IL-6和TNF-α水平呈明顯遞增趨勢(shì)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。見表1。

表1 各組受檢者血清炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較(± s )單位：pg·mL-1

2.2 各組受檢者NGAL指標(biāo)比較

對(duì)照組﹑正常白蛋白尿組﹑微量白蛋白尿組及大量白蛋白尿組的NGAL水平呈明顯遞增趨勢(shì)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 各組受檢者NGAL指標(biāo)比較(± s )單位：pg·mL-1

3 討 論

2型糖尿病腎病是2型糖尿病(T2DM)患者的常見并發(fā)癥之一，也是一種較嚴(yán)重﹑病死率較高的疾病，現(xiàn)已成為繼各種腎小球腎炎之后，誘發(fā)終末期腎臟疾病的第2位重要因素。臨床在診斷2型糖尿病腎病中，常以UAER作為該病的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；同時(shí)該指標(biāo)也被認(rèn)為是檢測(cè)糖尿病腎病早期發(fā)病情況最敏感和最可靠指標(biāo)。正常情況下，白蛋白由于具備較大的分子量而無法輕易經(jīng)腎小球基膜排出，但在某些因素作用下，腎小球基膜受損，通透性改變，則會(huì)出現(xiàn)白蛋白經(jīng)腎小球基膜排出現(xiàn)象，因而實(shí)施UAER檢測(cè)，可對(duì)糖尿病腎病是否進(jìn)展到纖維化階段進(jìn)行判斷。定期進(jìn)行UAER檢測(cè)，有助于提早發(fā)現(xiàn)尿白蛋白性質(zhì)的改變，并及時(shí)給予積極干預(yù)，以預(yù)防進(jìn)入臨床腎病階段。但該項(xiàng)檢測(cè)操作極為繁瑣，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。腎活檢雖是糖尿病腎臟疾病患者的檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而也存在諸多不足，如對(duì)操作技術(shù)要求較高﹑會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷等，不適合作為檢測(cè)糖尿病腎臟疾病的常規(guī)項(xiàng)目。因此，尋找更加方便﹑可行又具有較高敏感性的指示指標(biāo)或診斷方法至關(guān)重要。

既往臨床有學(xué)者采用尿素氮﹑肌酐﹑半胱氨酸或者胱抑素C等指標(biāo)對(duì)2型糖尿病腎病進(jìn)行檢測(cè)，雖然有一定參考價(jià)值，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該類指標(biāo)對(duì)早期2型糖尿病腎病的檢測(cè)意義并不大。且這些指標(biāo)在血液﹑尿液中狀態(tài)不穩(wěn)定，靈敏度低。近些年，國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，NGAL和炎癥細(xì)胞因子可能在2型糖尿病腎病患者體內(nèi)有明顯的變化。

炎癥細(xì)胞因子可對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，引發(fā)細(xì)胞凋亡或者纖維化。IL-6和TNF-α等炎癥細(xì)胞因子與腎臟損傷均密切有關(guān)。其中IL-6屬于多功能(多效性)型細(xì)胞因子，在造血細(xì)胞的分化與增殖﹑機(jī)體免疫及炎性應(yīng)激等環(huán)節(jié)中均扮演著重要角色；而TNF-α產(chǎn)生的自單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，是全身性炎癥反應(yīng)的重要信號(hào)。這兩項(xiàng)指標(biāo)均可通過激活中性粒細(xì)胞酶，提升中性粒細(xì)胞活化程度，從而引發(fā)腎損傷，繼而引發(fā)終末期腎病。L-6和TNF-α在血清中不斷上升，會(huì)激活下游NF-KB I信號(hào)通路，導(dǎo)致腎臟祖細(xì)胞損傷及溶解，還會(huì)加劇尿蛋白水平上升﹑漏出，導(dǎo)致患者體內(nèi)毒素不斷蓄積。姜雯雯等研究對(duì)不同糖尿病腎病患者體內(nèi)的IL-6和TNF-α表達(dá)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：隨著病情不斷加重，這兩項(xiàng)炎癥細(xì)胞因子水平均明顯升高。本次研究結(jié)果顯示：IL-6和TNF-α在對(duì)照組﹑正常白蛋白尿組﹑微量白蛋白尿組及大量白蛋白尿組受檢者中的水平呈明顯遞增趨勢(shì)，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)。這說明炎癥細(xì)胞因子(IL-6和TNF-α)與2型糖尿病腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。這與上述研究報(bào)道存在較大相似度。趙延香的研究表明，糖尿病腎病越嚴(yán)重，患者血清中的IL-6﹑TNF-α水平越高。這也證實(shí)IL-6與TNF-α的表達(dá)能夠用于2型糖尿病腎病的輔助判斷，且對(duì)疾病的嚴(yán)重程度有預(yù)測(cè)價(jià)值。這在某種程度上也佐證了本研究的觀點(diǎn)。

NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白的組成部分，一開始被研究學(xué)者視為人體先天免疫的主要成分。這種成分在人體胃腸道﹑腎小管﹑前列腺等組織和臟器中均有廣泛分布，且在機(jī)體炎癥發(fā)生過程中有重要參與。NGAL通常是在中性粒細(xì)胞核炎性血管內(nèi)皮細(xì)胞的共同作用下產(chǎn)生，可誘導(dǎo)腎臟細(xì)胞發(fā)揮腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)作用。當(dāng)腎小管發(fā)生損傷時(shí)，NGAL在血液中的濃度急劇升高，可對(duì)腎小管形成修復(fù)和保護(hù)作用。根據(jù)臨床研究顯示：隨著病情不斷進(jìn)展，2型糖尿病腎病患者腎小管損傷程度也在不斷加深。這也表示NGAL水平會(huì)隨著患者病情變化不斷升高。本研究結(jié)果顯示：NGAL在對(duì)照組﹑正常白蛋白尿組﹑微量白蛋白尿組及大量白蛋白尿組受檢者中的水平呈明顯遞增趨勢(shì)，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明NGAL水平會(huì)隨著2型糖尿病腎病患者病情進(jìn)展而越來越高，與健康人群體內(nèi)指標(biāo)有顯著差異。這與劉麗等人的研究中，尿NGAL會(huì)隨著2型糖尿病腎病患者病情的加重而呈現(xiàn)出高表達(dá)的觀點(diǎn)有一致性。這也說明血清NGAL能夠用于2型糖尿病腎病進(jìn)展情況的準(zhǔn)確評(píng)估，為2型糖尿病腎病的早期診斷提供依據(jù)。

綜上所述，NGAL與炎癥細(xì)胞因子(IL-6和TNF-α)是判斷2型糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，能夠用于疾病的早期診斷及病情發(fā)展程度的評(píng)估。這種診斷方法操作簡單，準(zhǔn)確性高，可以有效彌補(bǔ)UAER檢測(cè)程序繁瑣﹑臨床應(yīng)用率低的不足，進(jìn)而為2型糖尿病腎病的臨床診斷提供更加有效的依據(jù)。但本次研究未開展關(guān)于2型糖尿病腎病患者其他指標(biāo)的對(duì)比，對(duì)研究的準(zhǔn)確性有一定的影響。在后續(xù)的研究中，將與其他生物分子標(biāo)志物進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步驗(yàn)證NGAL與炎癥細(xì)胞因子(IL-6和TNF-α)診斷2型糖尿病腎病的敏感性和準(zhǔn)確性。