徐一剛，李朝光*，顏雪方，楊熹

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 麻醉科，江蘇 蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 消化科，江蘇 蘇州 215228)

隨著人民對(duì)消化道疾病的不斷認(rèn)識(shí)，胃腸鏡檢查治療成為了需求率很高的項(xiàng)目，特別是無痛胃腸鏡麻醉技術(shù)很成熟的當(dāng)前。目前無痛腸鏡下息肉摘除術(shù)麻醉藥物的選擇有很多，臨床常用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物，但此兩種藥物組合可能有低血壓和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，在并存心肺疾病的患者中更為常見。一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析報(bào)告顯示丙泊酚鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)1.4%。臨床發(fā)現(xiàn)給予芬太尼50 μg后，使用丙泊酚劑量達(dá)到腸鏡息肉摘除適宜操作的鎮(zhèn)靜深度時(shí)，易發(fā)生心率快﹑血壓低及呼吸道梗阻。已知咪達(dá)唑侖有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，且對(duì)循環(huán)和呼吸影響較弱，可協(xié)同丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，本研究擬使用小劑量咪達(dá)唑侖增強(qiáng)丙泊酚聯(lián)合芬太尼行腸鏡息肉摘除術(shù)的麻醉效果，以減少丙泊酚的用量并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(JSSZYYLLSC-201801)，所有受試者試驗(yàn)前均被告知并簽署知情同意書。選擇2018年3月至2018年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的腸息肉摘除的患者共120例，按照麻醉方式不同分為丙泊酚聯(lián)合芬太尼組(對(duì)照組)，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小劑量咪達(dá)唑侖組(觀察組)，每組各60例。觀察組男性35例，女性25例，平均年齡(54.8±9.1)歲，1個(gè)息肉患者28例，2個(gè)息肉患者15例，3個(gè)息肉患者11例，4個(gè)息肉患者6例。對(duì)照組男性32例，女性28例，平均年齡(55.0±9.8)歲，1個(gè)息肉患者31例，2個(gè)息肉患者14例，3個(gè)息肉患者10例，4個(gè)息肉患者5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：要求無痛腸鏡下摘除息肉，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，息肉數(shù)1～4個(gè)，年齡70歲以下的成人患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：常期或近期有服用安定催眠類藥物﹑有顱腦外傷史﹑癲癇史﹑精神疾病史﹑吸毒史﹑病態(tài)肥胖﹑心肺功能疾病﹑嚴(yán)重呼吸道疾病﹑肝腎功能異常﹑神經(jīng)肌肉病變和對(duì)所用藥物過敏的患者。

1.2 方法

所有腸鏡操作均由一組具有5年以上工作經(jīng)歷的消化科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師配合完成。術(shù)前1天，患者做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)日禁食，入麻醉準(zhǔn)備室后統(tǒng)一于右前臂以20號(hào)留置針開通靜脈，左側(cè)屈膝臥位，鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2 L/min)，監(jiān)護(hù)患者右上臂無創(chuàng)血壓(3 min/次)及心率和脈氧飽和度。在麻醉誘導(dǎo)之前安靜5 min后測(cè)得血壓﹑心率3次，取平均值作為基礎(chǔ)值。

對(duì)照組誘導(dǎo)時(shí)先緩慢靜推芬太尼50 μg，隨后丙泊酚以150 mg/min的速度靜推。每5 s觀察一次，直到患者睫毛反射消失及改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(MOAA/S)為2分時(shí)，置入腸鏡尋找到結(jié)腸息肉并實(shí)施結(jié)腸息肉摘除。

觀察組先緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，2分鐘后再誘導(dǎo)，用藥和方法同對(duì)照組。

兩組術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或睜眼時(shí)追加丙泊酚20 mg。術(shù)中出現(xiàn)心率低于50次/min靜脈給予阿托品0.25 mg，收縮壓低于90 mmHg時(shí)，靜脈給予麻黃素6 mg和乳酸林格氏液快速擴(kuò)容。出現(xiàn)脈氧飽和度低于90%，行手法托起下顎，開放氣道或置入口咽通氣道；1 min不能恢復(fù)到正常脈氧飽和度水平，采用簡(jiǎn)易呼吸器給予通氣；仍不能恢復(fù)到正常的脈氧飽和度水平，則緊急氣管插管或者插入喉罩。術(shù)畢輕拍患者肩膀呼其姓名進(jìn)行喚醒，患者能夠自主睜眼﹑無呼吸道阻塞風(fēng)險(xiǎn)﹑MOAA/S評(píng)分恢復(fù)到5分后，送入恢復(fù)室觀察。術(shù)畢5 min未能蘇醒，MOAA/S仍不能恢復(fù)到5分時(shí)使用氟馬西尼拮抗。術(shù)畢蘇醒感覺惡心嘔吐，靜脈給予昂丹司瓊4 mg。

注改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(MOAA/S)標(biāo)準(zhǔn)：5分對(duì)正常音調(diào)姓名反應(yīng)正常；4分對(duì)正常音調(diào)姓名反應(yīng)遲鈍；3分只有反復(fù)或大聲呼喚姓名才有反應(yīng)；2分只對(duì)輕刺或搖晃有反應(yīng)；1分僅對(duì)斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)；0分對(duì)斜方肌擠壓引起的疼痛無反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

由不知分組情況的護(hù)士記錄觀察指標(biāo)及滿意度的調(diào)查：

(1)記錄兩組患者息肉摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)畢的蘇醒時(shí)間(腸鏡操作結(jié)束到患者M(jìn)OAA/S評(píng)分恢復(fù)到5分)以及丙泊酚的總量和追加的次數(shù)。

(2)記錄兩組的基礎(chǔ)血壓和心率﹑麻醉誘導(dǎo)后血壓﹑心率，并計(jì)算出變化值以及麻黃素使用例數(shù)﹑呼吸抑制(SpO＜90%)例數(shù)及術(shù)后惡心﹑嘔吐發(fā)生率。

(3)用問卷表的形式記錄患者和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉的滿意度。滿意度評(píng)分為差﹑一般﹑滿意﹑非常滿意四個(gè)等級(jí)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/該組總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡﹑性別﹑體重﹑術(shù)后息肉數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[± s ，n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，觀察組使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)比較(± s )

2.3 兩組患者麻醉后HR和BP變化值比較以及使用麻黃素、呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后血壓變化值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，對(duì)照組麻醉開始后的一分鐘內(nèi)心率增快明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩組使用麻黃素例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，對(duì)照組出現(xiàn)呼吸抑制12例，觀察組出現(xiàn)3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。觀察組患者蘇醒后術(shù)后惡心﹑嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉后HR和BP變化值比較以及使用麻黃素、呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較[± s ，n(%)]

2.4 兩組患者和內(nèi)鏡醫(yī)生分別對(duì)麻醉滿意度的比較

觀察組的消化科醫(yī)師和患者對(duì)麻醉的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者和內(nèi)鏡醫(yī)生分別對(duì)麻醉滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

隨著胃腸鏡技術(shù)的普及和成熟，有報(bào)道稱普通人群結(jié)直腸息肉的檢出率高達(dá)57%，高危人群檢出率甚至更高，麻醉狀態(tài)下腸鏡息肉摘除術(shù)是治療的最簡(jiǎn)單有效的辦法。由于結(jié)腸息肉大小﹑數(shù)量的原因，所需要麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的時(shí)間遠(yuǎn)大于單純檢查所需的時(shí)間。本研究中腸鏡下息肉摘除術(shù)的平均時(shí)間為18 min，最長(zhǎng)38 min。丙泊酚因其起效快﹑半衰期短，常作為手術(shù)室外無痛胃腸鏡的主要麻醉鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚的作用機(jī)制可能是激活氨基丁酸(GABA)受體—氯離子復(fù)合物，增加氯離子傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。單用丙泊酚需較大劑量方可抑制腸鏡操作中患者的體動(dòng)，但丙泊酚存在劑量相關(guān)性呼吸和循環(huán)抑制的不良反應(yīng)，為了無痛消化內(nèi)鏡檢查及治療中提高患者抗傷害性刺激的能力，目前多在丙泊酚鎮(zhèn)靜中輔以阿片類藥物，芬太尼為常用藥物，且丙泊酚與芬太尼之間有相互協(xié)同的作用。然而在此種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式下仍有明顯循環(huán)﹑呼吸抑制發(fā)生。本研究中對(duì)照組雖然沒有明顯的低血壓發(fā)生，誘導(dǎo)后血壓與基礎(chǔ)血壓變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心率明顯加快提示有代償?shù)脱獕喊l(fā)生的趨勢(shì)。本研究中對(duì)照組相對(duì)于觀察組有明顯的心率加快和呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。咪達(dá)唑侖作為苯二氮卓類藥物直接作用于GABA 受體，增強(qiáng)了皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)覺醒的抑制和阻斷，相對(duì)于丙泊酚，咪達(dá)唑侖對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制較弱，有報(bào)道0.075 mg/kg以下小劑量不影響通氣，對(duì)心血管影響輕微。

咪達(dá)唑侖起效時(shí)間約為1～2.5 min，3～4 min達(dá)峰值，能維持15 min以上。丙泊酚30 s內(nèi)起效，維持時(shí)間僅4～8 min。故本研究提前2 min使用咪達(dá)唑侖﹑然后給予芬太尼和丙泊酚，使置入內(nèi)窺鏡時(shí)咪達(dá)唑侖已發(fā)揮藥效，故達(dá)到減少丙泊酚用量又增強(qiáng)麻醉效果的目的。咪達(dá)唑侖的時(shí)效性也減少了無痛腸鏡中丙泊酚追加的次數(shù)，這與Neves JF等的研究結(jié)論一致。

對(duì)照組丙泊酚的用量明顯多于觀察組，該組患者心率的一過性增加明顯高于觀察組，提示與丙泊酚用量大有關(guān)聯(lián)。該組心率加快推測(cè)是短暫的血壓下降所致的代償反應(yīng)。兩組誘導(dǎo)后血壓與基礎(chǔ)血壓差值之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另一原因可能與本研究采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(3 min/次)有關(guān)，這也使得本研究存在一定的局限性。心率快和低血壓導(dǎo)致腦血管和冠狀動(dòng)脈的灌注不足﹑心肌耗氧量增大，對(duì)于潛在心功能不全或冠脈缺血的患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組出現(xiàn)一過性缺氧呼吸抑制的例數(shù)明顯高于觀察組，提示與丙泊酚用量有關(guān)聯(lián)。兩組出現(xiàn)呼吸抑制的患者都只需托起下顎開放氣道糾正，沒有出現(xiàn)需要停止操作，啟用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或插管的病例。兩組的蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)系意義，沒有一例需要使用氟馬西尼拮抗，提示小劑量咪達(dá)唑侖并沒有明顯延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。觀察組術(shù)后蘇醒的惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。有研究表明使用咪達(dá)唑侖術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于未使用患者，這與本研究結(jié)果一致。因此觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，與惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組有關(guān)。由于觀察組術(shù)中丙泊酚用量少，患者呼吸循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，既降低了消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的焦慮度；又減少術(shù)中體動(dòng)次數(shù)，為腸鏡下息肉摘除提供了安靜舒適的操作環(huán)境，故內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)觀察組麻醉的滿意度高于對(duì)照組，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

無痛腸鏡下息肉摘除術(shù)麻醉可選擇的藥物有很多，鎮(zhèn)靜類除了上述丙泊酚和咪達(dá)唑侖外，還可以選擇環(huán)泊酚﹑艾斯氯胺酮﹑瑞馬唑侖甚至右美托咪定，鎮(zhèn)痛類藥物可以選瑞芬太尼﹑舒芬太尼或者用甾體藥物，其作用各有優(yōu)劣。選擇理想的麻醉藥物既要讓患者在操作過程中無意識(shí)無痛苦，也要圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小劑量咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)丙泊酚聯(lián)合芬太尼在腸道下息肉摘除術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，循環(huán)穩(wěn)定﹑呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率減少，患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度高。