常艷艷

(睢縣中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476900)

繼發(fā)性癲癇是缺血性腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅阻礙了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且進(jìn)一步加重其腦損傷程度，影響患者預(yù)后，腦梗死后繼發(fā)癲癇的預(yù)防和用藥療效直接影響到患者病情的轉(zhuǎn)移和發(fā)展。繼發(fā)性癲癇的治療原則應(yīng)在早期對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，控制患者腦水腫，減少對(duì)患者預(yù)后的影響。因此，選擇合適的藥物治療繼發(fā)性癲癇對(duì)腦卒中患者病情的轉(zhuǎn)歸有著重要意義。臨床上常用的抗癲癇藥物有卡馬西平和托吡酯?？R西平作為最常用的抗癲癇藥物之一，在抗驚厥上的效果良好，卡馬西平可以削弱神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)大腦的神經(jīng)的興奮作用，降低其對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激，而托吡酯可以減少神經(jīng)元的興奮性，對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用，是安全有效的抗癲癇藥物。本研究通過卡馬西平和托吡酯治療缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者后，對(duì)比患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)及預(yù)后的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取睢縣中醫(yī)院2018年1月至2019年2月收治的60例缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組(A組﹑B組)，每組30例，其中A組，男19例，女11例；年齡47～69歲，平均(57.14±5.13)歲；病程3～13年，平均(7.42±1.23)年；其中早發(fā)性癲癇10例，遲發(fā)性癲癇11例，單純部分性發(fā)作5例，復(fù)雜部分性發(fā)作4例。其中B組，男21例，女9例；年齡在49～67歲，平均年齡(58.16±4.23)歲；病程2～13年，平均(7.62±1.55)年；其中早發(fā)性癲癇8例，遲發(fā)性癲癇12例，單純部分性發(fā)作5例，復(fù)雜部分性發(fā)作5例。A組﹑B組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。所有納入該研究的患者臨床資料完整且均簽署知情同意。睢縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)中繼發(fā)性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦電圖檢測確診為出缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇；在接受本次研究之前，未服用相關(guān)抗癲癇藥物；既往無藥物過敏史，非易過敏體質(zhì)；患者在腦卒中之前無癲癇病史；患者無吞咽功能障礙可正常服藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，存在認(rèn)知障礙，缺乏基本溝通交流能力的患者；患有惡性腫瘤的患者或當(dāng)前有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；治療依從性較差，不能配合相關(guān)治療和護(hù)理措施的患者；存在因顱內(nèi)感染或肝﹑腎﹑肺性腦病所導(dǎo)致的癲癇發(fā)作；原發(fā)性癲癇患者或家族三代以內(nèi)有過癲癇病史。

1.2 方法

A組：給予缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者卡馬西平片(北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11022279)進(jìn)行治療，口服，初始劑量為200 mg/次，2次/天，每一周加量200 mg，逐漸增加劑量至400 mg/次，3次/天，日最大劑量不超過1 200 mg，連續(xù)用藥6個(gè)月。

B組：給予缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者托吡酯膠囊(西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20020555)進(jìn)行治療，口服，初始劑量為25 mg，2次/天，服用一周，隨后每周增加25～50 mg(最大劑量100 mg)劑量，2次/天，連續(xù)用藥6個(gè)月。

兩組患者治療期間均需注意觀察患者有無產(chǎn)生毒副反應(yīng)，并定期復(fù)查患者的肝腎功能。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果。用藥6個(gè)月后評(píng)定，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀基本控制，癲癇發(fā)作次數(shù)較前減少＞60%為顯效；癥狀改善，癲癇發(fā)作次數(shù)較治療前減少40%～60%為有效；癥狀無明顯變化或進(jìn)行性加重，癲癇發(fā)作次數(shù)增加為無效。記錄兩組患者的療效情況，有效率=(顯效患者例數(shù)+有效患者例數(shù))/總患者例數(shù)×100%。

(2)神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)。采用《神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)》對(duì)治療前和治療6個(gè)月后患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括11項(xiàng)內(nèi)容，15個(gè)條目，各個(gè)條目分為3～5個(gè)等級(jí)，總分0～42分，患者所得分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。

(3)日?；顒?dòng)能力評(píng)價(jià)。采用《Barthel指數(shù)》對(duì)治療前和治療6個(gè)月后患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括10個(gè)條目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越低自理能力越差。

(4)認(rèn)知功能，分別采用《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)》對(duì)治療前后患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，此量表包括了8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共有11項(xiàng)檢查內(nèi)容，總分為30分，患者所得分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知能力越好。

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察兩組患者服藥過程中的患者頭暈乏力，肝﹑腎功能受損等不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐﹑頭暈無力﹑胃腸道反應(yīng)及肝功能受損等。

(6)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前和治療6個(gè)月后兩組患者均采集6 mL空腹靜脈血，以高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測定血清8-羥基脫氧鳥苷酸(8-OHdG)水平﹑丙二醛(MDA)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)定量測定采用比色法﹑超氧化物歧化酶(SOD)水平測定采用黃嘌呤氧化酶法。

(7)患者生活質(zhì)量：采用《癲癇患者生活和質(zhì)量量表(QOLIE-31)》對(duì)治療后患者進(jìn)行評(píng)估，此量表包括8個(gè)維度，31個(gè)條目，患者所得分?jǐn)?shù)越高，其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較

B組缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者使用托吡酯治療后，其有效率高于A組使用卡馬西平治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能、日?；顒?dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分比較

在治療前，兩組患者的神經(jīng)功能缺損﹑日常活動(dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后B組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于A組，日?；顒?dòng)能力及認(rèn)知功能高于A組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損、日?；顒?dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分比較(± s )單位：分

2.3 兩組患者血清中各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

治療前相比A﹑B組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平均有改善，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且B組的患者治療后的8-OHdG﹑MDA水平均明顯低于A組，GSH-Px﹑SOD水平均明顯高于A組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清中的各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較(± s )

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%，低于A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率30.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組患者癲癇患者QOLlE-31評(píng)分比較

使用托吡酯治療后B組患者QOLIE-31量表各維度評(píng)分均高于使用卡馬西平治療的A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者癲癇患者QOLlE-31評(píng)分比較(± s )單位：分

3 討 論

缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇的發(fā)病機(jī)制與大腦神經(jīng)元放電異常有關(guān)，由于動(dòng)脈狹窄或栓塞而出現(xiàn)腦部供血不足，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧的情況，造成神經(jīng)元膜穩(wěn)定性的改變，神經(jīng)細(xì)胞受損，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)元異常興奮。繼發(fā)性癲癇多發(fā)于中老年患者，目前臨床上多采用抗癲癇的藥物，如卡馬西平，來治療缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇。但卡馬西平不良反應(yīng)較多，容易引起患者頭暈﹑惡心等，對(duì)此限制了其臨床使用效果。而托吡酯是一種新型抗癲癇藥物，其作用機(jī)制是托吡酯可以有效通過缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者的血腦屏障，使鈉離子通道被阻斷，進(jìn)而減少患者腦部神經(jīng)元反復(fù)放電，抑制谷氨酸受體活性，一定程度削弱谷氨酸介質(zhì)引起的神經(jīng)元異常興奮，穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜發(fā)揮抗癲癇的作用。且有研究表明，托吡酯可降低機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)﹑減少細(xì)胞因子的分泌，從而控制癲癇的發(fā)作。

本研究結(jié)果顯示，使用托吡酯治療的B組患者的治療有效率比使用卡馬西平治療的A組患者高，說明托吡酯對(duì)缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇的臨床效果更好，其原因在于托吡酯可以通過多機(jī)制對(duì)神經(jīng)興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而保證了其廣譜抗癲癇作用，適用于所有的癲癇患者，因此可以更有效地緩解繼發(fā)性癲癇的臨床癥狀，減少癲癇發(fā)作的次數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的神經(jīng)功能﹑日?；顒?dòng)及認(rèn)知水平評(píng)分均有改善，且使用托吡酯治療的B組患者神經(jīng)功能﹑日?；顒?dòng)能力及認(rèn)知水平均優(yōu)于使用卡馬西平治療的A組患者，此結(jié)果表明與卡馬西平相比托吡酯對(duì)缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者的治療效果更佳，對(duì)于患者預(yù)后的改善效果更好。其原因在于托吡酯主要依靠降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮反應(yīng)，得以保護(hù)患者的腦神經(jīng)功能并以此削弱癲癇發(fā)作時(shí)對(duì)患者記憶力﹑判斷力﹑執(zhí)行和計(jì)算等認(rèn)知功能的影響，從而提高患者的認(rèn)知能力，且癲癇的發(fā)作情況減少，可以減少對(duì)患者活動(dòng)能力的影響，以改善患者的日常生活活動(dòng)能力。從研究結(jié)果看，B組的患者治療后的8-OHdG﹑MDA水平均明顯低于A組，GSH-Px﹑SOD水平均明顯高于A組，說明托吡酯能更好地改善缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)，有研究表明，氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過多的氧自由基以造成神經(jīng)細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致癲癇。因此氧化應(yīng)激指標(biāo)的改善也說明了托吡酯對(duì)癲癇的治療效果有促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，B組不良反應(yīng)低于A組，提示托吡酯有較高的用藥安全性。其原因在于托吡酯對(duì)多種癲癇類型有較為理想的耐藥性，藥效發(fā)揮迅速且完全，生物利用度高的同時(shí)不易發(fā)生不良反應(yīng)，用藥安全性高，與張薇的研究存在共性。且托吡酯有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特征，即使小劑量使用其血漿濃度也會(huì)持續(xù)較長的時(shí)間，所以在用藥過程中托吡酯的用藥劑量及用藥頻率都少于卡馬西平，且最后可以被腎臟更徹底地代謝并排出體外，因此可以降低患者對(duì)藥物的耐受性，減輕患者在用藥期間不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)托吡酯對(duì)神經(jīng)興奮和抑制的多機(jī)制調(diào)節(jié)作用也可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

癲癇的發(fā)作會(huì)嚴(yán)重影響缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，使用托吡酯治療的B組患者其癲癇患者生活和質(zhì)量量表各維度評(píng)分均高于使用卡馬西平治療的A組患者，說明托吡酯治療可以提高缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇患者的生活質(zhì)量，其原因在于托吡酯除具備抗癲癇作用外，對(duì)缺血性腦卒中的治療也有促進(jìn)作用，可幫助糾正腦部缺血問題，減少腦細(xì)胞的死亡，以降低腦卒中對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。同時(shí)托吡酯具有起效快的優(yōu)勢，能提前控制繼發(fā)性癲癇病情，配合康復(fù)訓(xùn)練則可以促進(jìn)患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，托吡酯治療缺血性腦卒中合并繼發(fā)性癲癇的效果優(yōu)于卡馬西平，對(duì)于患者氧化血清應(yīng)激指標(biāo)的改善效果更好，對(duì)患者的神經(jīng)﹑日?；顒?dòng)和認(rèn)知功能的恢復(fù)效果更佳，不良反應(yīng)較小，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。