李珂逢，呂紅宇

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 普通外科三病區(qū)，河南 南陽 473000)

大隱靜脈曲張為臨床常見靜脈疾病，急性血栓性淺靜脈炎為其常見并發(fā)癥，若未對患者實(shí)施有效治療可形成血栓引發(fā)肺栓塞，危及患者生命。手術(shù)為治療大隱靜脈曲張伴急性血栓性淺靜脈炎有效方式，但術(shù)后仍有較大可能發(fā)生下肢深靜脈血栓(LEDVT)，不利于患者術(shù)后病情恢復(fù)，病癥嚴(yán)重者甚至對生命安全造成威脅。因此，有效治療和護(hù)理干預(yù)對降低LEDVT發(fā)生十分必要。靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估通過Caprini風(fēng)險評估模型對患者發(fā)生LEDVT進(jìn)行評估，可有效指導(dǎo)臨床實(shí)施針對性治療和護(hù)理措施；分級護(hù)理模式根據(jù)患者自身情況實(shí)施個體化﹑差異化﹑層次化護(hù)理服務(wù)，可使有限護(hù)理資源充分利用，并滿足患者護(hù)理需求，提升護(hù)理質(zhì)量?；诖?，本研究選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院88例行手術(shù)治療的大隱靜脈曲張合并急性血栓性淺靜脈炎患者作為研究對象，旨在探究靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院88例伴急性血栓性淺靜脈的大隱靜脈曲張炎患者(2018年1月至2020年12月)作為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組﹑觀察組，各44例，其中觀察組女20例，男24例，年齡35～64歲，平均年齡(50.08±5.16)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.8～26.9 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.64±1.51)kg/m；對照組女21例，男23例，年齡37～68歲，平均年齡(51.23±5.24)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～27.3 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.65±1.51)kg/m；兩組一般資料(年齡﹑性別﹑體質(zhì)量指數(shù))均衡可比(＞0.05)，且本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)下肢靜脈造影可見大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全；持續(xù)站立過長時間后，腿部出現(xiàn)酸脹感﹑不適感，易疲勞﹑乏力；雙小腿均出現(xiàn)藍(lán)色﹑形似蚯蚓狀的團(tuán)塊；患者均行大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝手術(shù)；均知情本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身嚴(yán)重感染性疾?。缓喜⒕癞惓Ｕ?；合并重要器官功能障礙；合并認(rèn)知功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；手術(shù)不耐受。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行手術(shù)治療，于術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)至出院。

對照組術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如下：(1)密切關(guān)注患者脈搏﹑心率及患肢皮色﹑皮溫，注意是否出現(xiàn)疼痛﹑腫脹等，若發(fā)現(xiàn)疑似DVT癥狀，需立即上報醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)體位﹑運(yùn)動護(hù)理，手術(shù)結(jié)束入住病房后，指導(dǎo)患者抬高患肢(較心臟平面高20～30 cm)，同時進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每次10 min，每天5～8次，一般手術(shù)結(jié)束后24 h可協(xié)助患者下床進(jìn)行輕度活動。(3)健康宣教，向患者發(fā)放知識手冊，護(hù)理人員于術(shù)后向其講解疾病﹑手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識及術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬進(jìn)行基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時匯報。(4)飲食指導(dǎo)，術(shù)后需清淡飲食，多食富含纖維﹑營養(yǎng)含量高的食物，禁食刺激性﹑油膩類食物。(5)心理干預(yù)，關(guān)注患者情緒變化，指導(dǎo)患者通過聽音樂﹑談心﹑看書等合理途徑排解消極情緒，鼓勵家屬多與患者談?wù)撈涓信d趣的事情轉(zhuǎn)移不良情緒。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理，具體如下：(1)建立小組：由1名主治醫(yī)師﹑1名護(hù)士長﹑1名康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)師﹑8名責(zé)任護(hù)士組成，每月一次邀請臨床專家開展Caprini風(fēng)險評估模型培訓(xùn)，傳授防栓經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化風(fēng)險預(yù)防重要性，小組成員于培訓(xùn)后完成相應(yīng)考核，并每周一次開展學(xué)習(xí)談?wù)?，進(jìn)行模擬演示﹑案例分析。(2)依據(jù)Caprini風(fēng)險評估模型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估不同患者LEDVT發(fā)生風(fēng)險，評估內(nèi)容涉及年齡﹑病史(現(xiàn)病史﹑既往病史)﹑手術(shù)史﹑體質(zhì)量指數(shù)﹑實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，以加權(quán)法對各項(xiàng)風(fēng)險因素賦值，分為極低危(0分)﹑低危(1～2分)﹑中危(3～4分)﹑高危(≥5分)；在患者入院后，由責(zé)任護(hù)士對風(fēng)險因素進(jìn)行首次評估，術(shù)后即刻實(shí)施再次評估，計(jì)算兩次平均分，對于評分為3分及以上者需立即通知主治醫(yī)師，并根據(jù)患者評分情況實(shí)施分級護(hù)理干預(yù)；(3)分級護(hù)理，①針對極低?；颊撸浒l(fā)生LEDVT風(fēng)險較低，可于術(shù)后8h指導(dǎo)患者實(shí)施早期活動鍛煉，避免久臥，同時糾正不良生活習(xí)慣，一對一形式指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉，促使術(shù)后康復(fù)；②針對低?；颊?，可實(shí)施物理預(yù)防措施，并于患者臥床時進(jìn)行四肢功能訓(xùn)練，主要指導(dǎo)其開展關(guān)節(jié)﹑肌肉擴(kuò)張﹑收縮運(yùn)動(每日5～8次，每次10～15 min)，必要時可采取藥物實(shí)施預(yù)防治療；③針對中?；颊撸粌H需實(shí)施物理預(yù)防，絲質(zhì)功能訓(xùn)練，還需實(shí)施藥物預(yù)防，并且需要連續(xù)治療7～10 d；④對于高危患者再全面物理預(yù)防基礎(chǔ)上，提高動態(tài)觀察次數(shù)，每隔2 h進(jìn)行皮膚檢查，還需加強(qiáng)藥物預(yù)防，并且需要連續(xù)治療11～30 d。(4)物理預(yù)防如下：術(shù)后抬高患肢(高于心臟面20～30 cm)，盡量避免對患者下肢進(jìn)行靜脈輸液，實(shí)施踝泵運(yùn)動﹑股四頭肌運(yùn)動，每日3～4 次，可使用下肢間歇充氣加壓裝置，分別對足踝﹑大腿﹑小腿產(chǎn)生45 mmHg﹑20 mmHg﹑30 mmHg壓力，每次30 min，每天2次，對于存在下肢疼痛﹑腫脹患者，可采用松解加壓包扎方式緩解相關(guān)癥狀，若癥狀未緩解，則需進(jìn)行彩超檢查，判斷患者是否發(fā)生LEDVT；此外，指導(dǎo)患者多喝熱水，拆線后可預(yù)防性使用彈力襪預(yù)防LEDVT。(5)藥物預(yù)防如下：在腹部皮下注射低分子肝素鈣，每天1次，并需遵醫(yī)囑予以抗凝藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后恢復(fù)情況，包括下床活動時間﹑術(shù)后出院時間。(2)疼痛程度，于術(shù)后1 d﹑4 d以視覺模擬法(VAS)評估，總分10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)LEDVT發(fā)生率，以血管造影進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。(4)生活質(zhì)量，于術(shù)后1 d﹑出院時以生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQL-74)評估，總分100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(5)護(hù)理滿意度，于患者出院時，指導(dǎo)其獨(dú)立完成本院自制護(hù)理工作滿意度量表，量表涉及醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心﹑護(hù)理專業(yè)技術(shù)﹑日常交流溝通態(tài)度等方面，共20個條目，各條目由優(yōu)到差按照5～0分進(jìn)行評分，評分范圍0～100分，分為十分滿意(≥90分)﹑基本滿意(75～89分)﹑不滿意(＜75分)，基本滿意﹑非常滿意計(jì)入滿意度。本院自制護(hù)理工作滿意度量表予以信效度測試，結(jié)果為Cronbach's α=0.891，內(nèi)容信效度為0.843。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后下床活動時間﹑術(shù)后出院時間均較短(＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(± s )單位：d

2.2 兩組VAS評分比較

術(shù)后1 d兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后4 d，兩組VAS評分均較術(shù)后1 d降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較(± s )單位：分

2.3 LEDVT發(fā)生率

觀察組發(fā)生1例LEDVT，發(fā)生率為2.27%(1/44)，對照組發(fā)生8例LEDVT，發(fā)生率為18.18%(8/44)，觀察組LEDVT發(fā)生率低于對照組(χ=4.456，=0.035)。

2.4 兩組GQOL-74評分比較

術(shù)后1d兩組GQOL-74評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；出院時，兩組GQOL-74評分均較術(shù)后1 d升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且與對照組相比，觀察組GQOL-74評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組GQOL-74評分比較(± s )

2.5 兩組護(hù)理工作滿意度比較

觀察組護(hù)理工作滿意度95.45%高于對照組72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

大隱靜脈曲張屬于臨床常見血管病變，發(fā)生率占下肢靜脈曲張的90%左右，其中又約有40%患者合并急性血栓性淺靜脈炎，臨床多以大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝手術(shù)進(jìn)行治療，可取得較好治療效果。但由于手術(shù)創(chuàng)傷可促使凝血因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時術(shù)后活動較少，易引發(fā)LEDVT，其發(fā)生不僅造成下肢疼痛，增加藥物干預(yù)，對治療效果造成不利影響，嚴(yán)重者甚至危及生命，因此術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)十分重要。

常規(guī)術(shù)后護(hù)理多是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施護(hù)理措施，以醫(yī)護(hù)人員為中心，護(hù)理方案不夠完善，護(hù)理資源難以有效分配，無法滿足患者護(hù)理需求。靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估應(yīng)用于LEDVT風(fēng)險評估中可對患者風(fēng)險進(jìn)行評估，已得到臨床認(rèn)可；而分級干預(yù)可依照患者不同護(hù)理需求，實(shí)施分層護(hù)理，并集合患者護(hù)理需求制定針對性護(hù)理措施，可提高護(hù)理質(zhì)量?；诖耍狙芯坎捎渺o脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后大隱靜脈曲張伴急性血栓性淺靜脈炎患者中發(fā)現(xiàn)觀察組LEDVT發(fā)生率2.27%低于對照組18.18%(＜0.05)，可見靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后大隱靜脈曲張伴急性血栓性淺靜脈炎患者可降低LEDVT發(fā)生率，分析原因在于Caprini風(fēng)險評估中護(hù)理人員風(fēng)險預(yù)防意識更強(qiáng)，可科學(xué)﹑客觀對患者LEDVT發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，并針對患者存在危險因素﹑風(fēng)險等級實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)措施，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，對方案進(jìn)行調(diào)整，可保證護(hù)理資源優(yōu)化配置，進(jìn)而降低術(shù)后LEDVT風(fēng)險。觀察組術(shù)后下床活動時間﹑術(shù)后出院時間短于對照組(＜0.05)，術(shù)后4 d觀察組VAS評分低于對照組，說明靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理可緩解患者術(shù)后疼痛，縮短病情恢復(fù)時間。分析原因可能是分級護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士鼓勵低風(fēng)險患者盡早進(jìn)行下床后鍛煉，可幫助患者盡快恢復(fù)肢體功能，降低干預(yù)強(qiáng)度，減少治療時間，從而降低其經(jīng)濟(jì)壓力，對中高風(fēng)險患者先采取臥床四肢功能鍛煉，避免長時間不運(yùn)動造成關(guān)節(jié)僵硬等不良事件，利于提高患者治療依從性，同時LEDVT發(fā)生率降低，也對預(yù)后產(chǎn)生積極影響，疼痛癥狀隨著病情恢復(fù)而減輕，進(jìn)一步促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，出院時觀察組GQOL-74評分高于對照組，護(hù)理工作滿意度95.45%高于對照組72.73%(＜0.05)，可見靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理可改善患者生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。這可能是由于通過靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理可切實(shí)降低并發(fā)癥風(fēng)險，減輕患者痛苦，進(jìn)而縮短治療時間，可幫助患者盡快回歸正常生活，同時多次評估﹑指導(dǎo)措施增加護(hù)患交流溝通機(jī)會，有利于建立良好的溝通關(guān)系，從而獲得患者及家屬的認(rèn)可，提升護(hù)理滿意度。

綜上所述，靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估聯(lián)合分級護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后大隱靜脈曲張伴急性血栓性淺靜脈炎患者可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，降低LEDVT發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。