梁良

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)屬于一種血液腫瘤性疾病，主要是由于骨髓中異常的原始淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞(即白血病細(xì)胞)大量增殖并抑制正常造血。研究發(fā)現(xiàn)，ALL會(huì)隨著血液流動(dòng)在機(jī)體各器官內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)散，引發(fā)貧血﹑淋巴結(jié)腫大等癥狀，但一般不會(huì)出現(xiàn)實(shí)體腫瘤。臨床治療常以化療為主要方式，采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸注藥物。由于ALL患者PICC治療周期及時(shí)間較漫長(zhǎng)，需反復(fù)對(duì)患者血管進(jìn)行穿刺以促進(jìn)藥液進(jìn)入病灶，而長(zhǎng)期反復(fù)置管治療容易使患者治療配合度受到影響。因此，在選擇高效置管方式的同時(shí)應(yīng)給予患者有效護(hù)理干預(yù)措施，保證患者治療期間安全性。常規(guī)護(hù)理雖能夠保證護(hù)理流程完整但缺乏靈活性；PDCA循環(huán)護(hù)理是以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)的護(hù)理方式，通過計(jì)劃﹑執(zhí)行等核心環(huán)節(jié)形成循環(huán)，以糾正工作失誤﹑提高工作效率為主要目的開展護(hù)理服務(wù)。與常規(guī)護(hù)理相比較，PDCA循環(huán)護(hù)理具靈活性，對(duì)全面提升ALL臨床護(hù)理質(zhì)量有積極作用。本研究特選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年10月至2020年10月收治的80例ALL患者為研究對(duì)象，分組實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理，目的為觀察其護(hù)理效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年10月至2020年10月收治的80例ALL患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組方式將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者接受基礎(chǔ)護(hù)理，觀察組患者接受PDCA循環(huán)護(hù)理。觀察組男23例，女17例；年齡20～54歲，平均年齡(35.45±1.38)歲；病程0.65～1.22年，平均程病(0.94±0.22)年。對(duì)照組男24例，女16例；年齡20～55歲，平均年齡(35.51±1.40)歲；病程0.63～1.24年，平均病程(0.92±0.20)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05) ，具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)此次研究進(jìn)行詳細(xì)的了解，深思熟慮后決定自愿參與此研究，同時(shí)簽署知情同意書

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南》相關(guān)ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀有發(fā)熱﹑食欲減退﹑體重降低﹑反復(fù)感染﹑淋巴結(jié)腫大等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病或者治療期間配合度低者；②穿刺部位存在損傷﹑血管條件較差﹑腫瘤有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)護(hù)理，其中包含給予患者健康教育，做好患者病情檢查工作，據(jù)患者實(shí)際情況定期更換敷貼，減少并發(fā)癥產(chǎn)生。

觀察組患者給予PDCA循環(huán)護(hù)理。涉及內(nèi)容包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、調(diào)整(Action)。

(1)計(jì)劃(Plan)。①成立護(hù)理小組：由院內(nèi)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成循環(huán)護(hù)理小組，結(jié)合既往接收的相關(guān)病例資料，總結(jié)護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理期間情緒疏導(dǎo)﹑并發(fā)癥預(yù)防﹑健康宣教﹑技術(shù)等方面存在的問題。針對(duì)全部患者病情﹑PICC置管期間可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從而制定出更全面護(hù)理計(jì)劃，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理計(jì)劃操作步驟有更全面的認(rèn)識(shí)及了解，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理操作有效實(shí)施。②健康宣教：針對(duì)患者實(shí)際病情，為患者介紹PICC相關(guān)信息﹑注意事項(xiàng)﹑身體鍛煉等，強(qiáng)調(diào)正確固定﹑保護(hù)導(dǎo)管的方法并現(xiàn)場(chǎng)做演示，為患者講解導(dǎo)管脫落后可能發(fā)生的不良事件以提高其警惕性。針對(duì)年齡較大患者，需采用一對(duì)一健康教育，按照患者的文化程度﹑認(rèn)知程度等展開PICC知識(shí)講解，同時(shí)告知家屬時(shí)刻陪伴，鼓勵(lì)患者及家屬提出疑問并及時(shí)給予反饋，提高患者對(duì)置管認(rèn)識(shí)度。護(hù)理人員可將關(guān)鍵的導(dǎo)管固定﹑保護(hù)要點(diǎn)及日常自我護(hù)理知識(shí)梳理成順口溜或制作成3 min左右的宣教視頻，供患者及其家屬空閑時(shí)間觀看，提高患者及家屬識(shí)別穿刺部位漏液﹑感染﹑出血的認(rèn)知。③規(guī)范穿刺操作：將《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南》作為教材，由本院獲得PICC護(hù)理專業(yè)護(hù)士作為講師，對(duì)PICC執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論﹑實(shí)踐技能培訓(xùn)，通過采用循環(huán)學(xué)習(xí)﹑實(shí)戰(zhàn)操作等方式，不斷規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作技術(shù)；針對(duì)在置管期間出現(xiàn)導(dǎo)管掉落﹑穿刺點(diǎn)出血等問題進(jìn)行分析，從而不斷提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理水平。④心理疏導(dǎo)措施：針對(duì)首次進(jìn)行PICC置管患者，極可能對(duì)未知事物存在一定的恐懼感，因此醫(yī)護(hù)人員需要與患者進(jìn)行有效溝通，鼓勵(lì)患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，并且在治療后告知患者效果，消除患者負(fù)性情緒。增加患者與患者的交談機(jī)會(huì)，增強(qiáng)患者治療自信心。治療期間，患者很可能因?yàn)橹委熧M(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力﹑對(duì)于后期康復(fù)的擔(dān)憂等出現(xiàn)焦慮﹑抑郁甚至厭世情緒。此時(shí)可列舉一些與患者情況相似的成功病例，使患者意識(shí)到主動(dòng)﹑積極地配合治療是減輕以上壓力的最佳方式。

(2)實(shí)施(Do)。①嚴(yán)格依照置管規(guī)范進(jìn)行操作。在進(jìn)行PICC操作前，需要根據(jù)PICC置管操作步驟，為患者選擇最佳穿刺點(diǎn)，最佳穿刺點(diǎn)主要為肘正中靜脈﹑貴要靜脈等位置，使用穿刺針將導(dǎo)管送入原定長(zhǎng)度后退出穿刺針，與輸液裝置﹑肝素帽進(jìn)行連接，可使用適量生理鹽水沖洗導(dǎo)管以防有形成分阻塞導(dǎo)管。定期為患者進(jìn)行敷料更換，通常保持一周一次的頻率，同時(shí)肝素帽與接頭也需要每周更換一次，出現(xiàn)異常情況則需要及時(shí)更換。②完善并發(fā)癥防控措施。針對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥患者，則需要通過PICC置管并發(fā)癥處理方式采取有效措施，針對(duì)感染預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員需要在操作前戴好口罩，同時(shí)帶上無菌手套，及時(shí)為患者更換貼膜，告知患者在洗澡時(shí)避免敷料沾濕從而出現(xiàn)感染情況；一旦出現(xiàn)敷料滲水，則需要對(duì)敷料進(jìn)行更換。針對(duì)靜脈炎預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員需要為患者選擇合適導(dǎo)管，在置管后采用熱敷袋進(jìn)行熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)；若患者外周出現(xiàn)紅腫或疼痛癥狀則酌情暫停置管，在病變區(qū)域外敷黃金散消腫止痛。針對(duì)穿刺點(diǎn)滲血預(yù)防，在手臂上端選擇穿刺點(diǎn)，遠(yuǎn)離肘關(guān)節(jié)；在進(jìn)針時(shí)需要從穿刺點(diǎn)旁皮膚處進(jìn)針后再進(jìn)行血管穿刺，觀察是否出現(xiàn)滲血情況，若有異常，更換穿刺點(diǎn)。針對(duì)靜脈血栓預(yù)防，在穿刺前詢問患者是否存在血栓情況，并且做好全面身體檢查，在各項(xiàng)指標(biāo)均無異常后進(jìn)行置管。置管期間密切監(jiān)測(cè)患者體溫﹑脈搏﹑肌膚顏色，并觀察穿刺部位有無滲血滲液﹑腫痛跡象，必要時(shí)行血常規(guī)﹑血小板指標(biāo)檢測(cè)。若患者血管處出現(xiàn)硬結(jié)，則需及時(shí)停止置管，給予患者有效治療措施。

(3)檢查(Check)。由護(hù)理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作﹑患者病情變化情況進(jìn)行記錄，并且針對(duì)出現(xiàn)問題進(jìn)行及時(shí)改正，于每季度總結(jié)時(shí)列出這一階段常出現(xiàn)的不良事件及事件具體發(fā)生的原因，對(duì)于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件采取有效預(yù)防措施。

(4)調(diào)整(Action)。護(hù)理小組針對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行討論﹑交流，從中總結(jié)出有效經(jīng)驗(yàn)，將有效經(jīng)驗(yàn)納入護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容當(dāng)中，不斷優(yōu)化置管護(hù)理方式及針對(duì)性心理疏導(dǎo)措施，針對(duì)未解決問題將其納入下一循環(huán)內(nèi)。

1.3 效果判定

比較兩組置管情況，包括一次性穿刺成功﹑導(dǎo)管移位﹑堵塞﹑置管時(shí)間。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染﹑靜脈炎﹑靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組一次性穿刺成功率高，導(dǎo)管移位﹑堵塞率低，置管時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組置管情況比較[n(%)]

2.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ALL發(fā)病時(shí)間短，發(fā)病速度快，往往在數(shù)月內(nèi)就可能導(dǎo)致患者死亡，因此該疾病存在較高危險(xiǎn)程度。目前臨床常采取藥物化療以穩(wěn)定患者生理機(jī)能﹑阻止骨髓內(nèi)白細(xì)胞分化入血誘發(fā)病理性反應(yīng)。在治療時(shí)運(yùn)用PICC置管，其操作方式簡(jiǎn)便，并且減少反復(fù)穿刺弊端，給患者造成較少不適感，但是因需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，加上多數(shù)化療藥物帶有一定的細(xì)胞毒性，經(jīng)外周靜脈通道輸注可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，影響治療效果，所以給予有效干預(yù)措施是非常必要的。

3.1 PDCA循環(huán)護(hù)理的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

基礎(chǔ)護(hù)理措施主要基于患者體征表現(xiàn)及病情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來對(duì)穿刺點(diǎn)紅腫﹑感染等并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，但因醫(yī)護(hù)人員實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)多依賴既往經(jīng)驗(yàn)及大體護(hù)理規(guī)范，護(hù)理措施缺乏一定的靈活性，且對(duì)于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件并未形成全面的防控體系，從而較易引發(fā)護(hù)理差錯(cuò)事件。PDCA循環(huán)護(hù)理則針對(duì)患者實(shí)際病情，為患者制定出更具科學(xué)化護(hù)理計(jì)劃，通過整合與疾病相關(guān)的案例來預(yù)測(cè)護(hù)理期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，同時(shí)綜合多方意見對(duì)現(xiàn)行護(hù)理方案作出優(yōu)化調(diào)整，與基礎(chǔ)護(hù)理相比較具靈活性﹑科學(xué)性。

3.2 PDCA循環(huán)護(hù)理的應(yīng)用效果

醫(yī)護(hù)人員作為PDCA循環(huán)實(shí)施的主力軍，其醫(yī)學(xué)技術(shù)水平直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量。在護(hù)理前對(duì)醫(yī)護(hù)人員展開護(hù)理知識(shí)技能培訓(xùn)，能夠提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理操作技能；配合定期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和失誤分析，醫(yī)護(hù)人員逐漸能夠掌握主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件的方法，同時(shí)借助全面的健康宣教與患者及其家屬一同提高置管的安全性。同時(shí)，針對(duì)護(hù)理期間可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可最大限度減弱風(fēng)險(xiǎn)事件的影響。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)分辨穿刺部位滲血﹑感染征兆，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺不良事件，進(jìn)而盡快借助有效的預(yù)防措施，減少患者治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，例如穿刺點(diǎn)滲血﹑感染等。針對(duì)在此循環(huán)中未解決問題，及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行總結(jié)，將總結(jié)的有效經(jīng)驗(yàn)納入培訓(xùn)內(nèi)容當(dāng)中，能夠優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，緊密貼合科室工作實(shí)際，為護(hù)理人員開展工作提供科學(xué)指導(dǎo)，將問題放入下一PDCA循環(huán)內(nèi)解決。

PICC雖能夠避免藥物與機(jī)體手臂靜脈直接接觸并沖釋藥物，但后期護(hù)理不到位仍可能會(huì)因刺激性藥物作用引發(fā)靜脈炎﹑靜脈血栓等內(nèi)皮損傷。采用PDCA循環(huán)護(hù)理，能夠基于既往PICC過程中常出現(xiàn)的問題來制定﹑完善護(hù)理計(jì)劃，保證計(jì)劃的科學(xué)性。護(hù)理人員在明確PICC風(fēng)險(xiǎn)事件誘發(fā)因素后，可通過密切監(jiān)測(cè)體征﹑合理選擇穿刺點(diǎn)等方式來降低PICC期間患者皮膚組織受損的可能性。此外，在每次穿刺后使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，定期更換敷料并囑咐患者注意保持穿刺部位周圍肌膚清潔，以上措施均有助于減少有害物質(zhì)入侵穿刺點(diǎn)深層肌膚，達(dá)到降低感染的效果，阻隔有形成分進(jìn)入血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，觀察組一次性穿刺成功率高，導(dǎo)管移位﹑堵塞率低，置管時(shí)間長(zhǎng)，感染﹑靜脈炎﹑靜脈血栓發(fā)生率偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由此可見，采用PDCA循環(huán)護(hù)理，通過醫(yī)護(hù)人員更加細(xì)致的護(hù)理，能提高一次性穿刺成功率，降低導(dǎo)管移位﹑堵塞等概率，有效地延長(zhǎng)患者導(dǎo)管使用時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性，對(duì)患者的病情恢復(fù)效果顯著。本次研究結(jié)果與劉麗娥研究結(jié)論相同。

綜上所述，給予PICC置管的ALL患者PDCA循環(huán)護(hù)理，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療依從性，確保護(hù)理工作安全﹑有效的開展。