馬恰怡

為什么心血管病會(huì)成為抗癌路上的“攔路虎”？腫瘤患者又該如何避免或減輕心血管損傷？筆者就來(lái)詳細(xì)給大家說(shuō)說(shuō)這個(gè)問(wèn)題。

腫瘤治療與患者心血管健康密切相關(guān)

眾所周知，放療、化療、手術(shù)、靶向治療、內(nèi)分泌治療是惡性腫瘤治療的主要方式。而事實(shí)上，這幾種治療手段都與患者的心血管健康密切相關(guān)。

手術(shù) 眾所周知，大部分實(shí)體腫瘤的首選治療方式就是手術(shù)切除。無(wú)論是微創(chuàng)、介入手術(shù)，還是開(kāi)放式大手術(shù)，都需要健全的心肺功能的支持，否則無(wú)法保證機(jī)體順利完成手術(shù)，甚至可能連麻醉關(guān)都過(guò)不了。而且，惡性腫瘤患者多為中老年人群，往往合并有高血壓、心肌缺血、心律失常、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管病癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)就會(huì)更高。即使是年紀(jì)較輕的惡性腫瘤患者，也可能同時(shí)合并有早搏、先天性心臟病等容易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題……而這些都有可能成為手術(shù)的禁忌。

放療 很多惡性腫瘤患者需要進(jìn)行放射治療。進(jìn)行胸部放療（主要應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、食道癌、淋巴瘤等患者）時(shí)，不可避免地就會(huì)傷及心臟。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟受到照射后，心包是最容易發(fā)生損傷的部位，同時(shí)心肌、冠狀動(dòng)脈、心內(nèi)膜、心瓣膜也會(huì)受到損害，常有心電圖異常。在臨床治療過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況，很多放射治療科的醫(yī)生也都意識(shí)到了這一問(wèn)題，也在不斷改進(jìn)技術(shù)，比如恰當(dāng)模擬定位、增加心臟與胸壁距離、精進(jìn)放療技術(shù)、調(diào)整分割方式等，從而盡可能地減少放療對(duì)心血管的損傷。

需要注意，放療造成的心臟毒性按照時(shí)間來(lái)分可以分為短期心臟毒性和長(zhǎng)期心臟毒性，長(zhǎng)期心臟毒性通常會(huì)在放療后十?dāng)?shù)年內(nèi)發(fā)生。筆者就在門(mén)診中遇到過(guò)為數(shù)不少的心衰患者或者嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄患者，這些患者本身并沒(méi)有高血壓、血脂異常、肥胖等危險(xiǎn)因素，但追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，其在十幾二十年都前曾患有乳腺癌并接受過(guò)放療。

化療 惡性腫瘤患者幾乎都要經(jīng)歷化療這一關(guān)。傳統(tǒng)的化療藥物一般可以分為6大類(lèi)：植物類(lèi)、抗代謝類(lèi)、烷化劑類(lèi)、抗生素類(lèi)、激素類(lèi)和其他類(lèi)化療藥物。研究發(fā)現(xiàn)，這些傳統(tǒng)的化療藥物可能會(huì)引起不同程度的心血管損傷，其發(fā)生機(jī)制不盡相同。有些藥物具有心肌細(xì)胞敏感性，就會(huì)對(duì)心血管造成損傷，引發(fā)心臟的不適癥狀，心血管疾病就可能由此發(fā)生；有些具有細(xì)胞毒性作用的藥物，可能會(huì)引起心包炎癥；還有些化療藥物會(huì)引起心臟瓣膜發(fā)生病變。

靶向治療和免疫治療 近些年來(lái)興起的靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等，也可能會(huì)對(duì)心血管造成損傷。細(xì)胞是構(gòu)成人體的基本單位，細(xì)胞的表面并不是光滑的，存在很多孔道，可以與外界進(jìn)行物質(zhì)交換。當(dāng)藥物精準(zhǔn)地作用于腫瘤細(xì)胞上的某個(gè)“鑰匙孔”時(shí)，好比堵住了腫瘤細(xì)胞內(nèi)部與外界進(jìn)行物質(zhì)交換的通道，腫瘤細(xì)胞就會(huì)因此死亡或失去其功能。而遺憾的是，這些孔道的特異性并不是唯一的，心肌細(xì)胞也可能存在類(lèi)似的“鑰匙孔”，所以，藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也有可能損傷心肌細(xì)胞。而靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用力、針對(duì)性往往都比較強(qiáng)，一旦波及心臟就可能造成嚴(yán)重的損傷。

內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療現(xiàn)在已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分，它是通過(guò)改變患者體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境來(lái)達(dá)到扼殺腫瘤的目的。但是，內(nèi)分泌治療并不適用于所有的腫瘤，只適用乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌等跟內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤。以乳腺癌為例，內(nèi)分泌治療藥物具有拮抗雌激素的作用，可以達(dá)到抑制乳腺癌、防復(fù)發(fā)的目的；但是，雌激素還有調(diào)控血脂的作用，一旦被拮抗就會(huì)引起血脂反彈性升高，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

抗腫瘤要密切關(guān)注心臟狀態(tài)

對(duì)于腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的各種毒副作用應(yīng)該積極干預(yù)，尤其是心血管損傷，必須要及時(shí)采取有效的防治措施，因?yàn)樾呐K對(duì)于生命的重要性不言而喻。

目前，基于腫瘤治療帶來(lái)的心臟毒性問(wèn)題，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家們也在不斷地努力開(kāi)發(fā)新藥、新的治療手段，旨在提高抗腫瘤療效的同時(shí)降低心血管損害。與此同時(shí)，新興學(xué)科——腫瘤心臟病學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，國(guó)內(nèi)甚至已經(jīng)有一些醫(yī)院成立了相關(guān)科室。還有一些綜合性三甲醫(yī)院正在開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診/多學(xué)科診療模式，為廣大腫瘤患者的心血管病變提供優(yōu)質(zhì)的治療方案。

通常，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者先進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，這種評(píng)估是在評(píng)估傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，充分考慮患者腫瘤的特點(diǎn)、抗腫瘤治療方案及相應(yīng)心血管毒性的特定危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。如果心臟損傷是在可承受的范圍內(nèi)，則會(huì)建議患者繼續(xù)接受抗腫瘤治療；相反，如果損傷超過(guò)了心血管的安全警戒線，醫(yī)生則會(huì)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，為患者調(diào)整當(dāng)下的治療方案；而如果心臟病變已經(jīng)非常危險(xiǎn)，不得不暫停腫瘤治療時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)先應(yīng)用心臟保護(hù)劑改善患者的心臟病變，然后再評(píng)估能否繼續(xù)接受抗腫瘤治療。

當(dāng)然，很多情況下，醫(yī)生會(huì)事先做好“預(yù)防措施”，即在開(kāi)展抗腫瘤治療前就進(jìn)行“預(yù)估”。如果預(yù)估某些腫瘤治療方法會(huì)產(chǎn)生心血管毒性，一般會(huì)在患者抗腫瘤治療的同時(shí)就給予患者一些保護(hù)心血管的藥物，減輕或避免心血管損傷的發(fā)生和發(fā)展，為腫瘤治療的順利開(kāi)展保駕護(hù)航。