馬恰怡

為什么心血管病會成為抗癌路上的“攔路虎”？腫瘤患者又該如何避免或減輕心血管損傷？筆者就來詳細(xì)給大家說說這個問題。

腫瘤治療與患者心血管健康密切相關(guān)

眾所周知，放療、化療、手術(shù)、靶向治療、內(nèi)分泌治療是惡性腫瘤治療的主要方式。而事實上，這幾種治療手段都與患者的心血管健康密切相關(guān)。

手術(shù) 眾所周知，大部分實體腫瘤的首選治療方式就是手術(shù)切除。無論是微創(chuàng)、介入手術(shù)，還是開放式大手術(shù)，都需要健全的心肺功能的支持，否則無法保證機體順利完成手術(shù)，甚至可能連麻醉關(guān)都過不了。而且，惡性腫瘤患者多為中老年人群，往往合并有高血壓、心肌缺血、心律失常、血脂異常、動脈粥樣硬化等心血管病癥，手術(shù)風(fēng)險相對就會更高。即使是年紀(jì)較輕的惡性腫瘤患者，也可能同時合并有早搏、先天性心臟病等容易增加手術(shù)風(fēng)險的問題……而這些都有可能成為手術(shù)的禁忌。

放療 很多惡性腫瘤患者需要進行放射治療。進行胸部放療（主要應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、食道癌、淋巴瘤等患者）時，不可避免地就會傷及心臟。據(jù)相關(guān)文獻報道，心臟受到照射后，心包是最容易發(fā)生損傷的部位，同時心肌、冠狀動脈、心內(nèi)膜、心瓣膜也會受到損害，常有心電圖異常。在臨床治療過程中，經(jīng)常會遇到這樣的情況，很多放射治療科的醫(yī)生也都意識到了這一問題，也在不斷改進技術(shù)，比如恰當(dāng)模擬定位、增加心臟與胸壁距離、精進放療技術(shù)、調(diào)整分割方式等，從而盡可能地減少放療對心血管的損傷。

需要注意，放療造成的心臟毒性按照時間來分可以分為短期心臟毒性和長期心臟毒性，長期心臟毒性通常會在放療后十?dāng)?shù)年內(nèi)發(fā)生。筆者就在門診中遇到過為數(shù)不少的心衰患者或者嚴(yán)重冠狀動脈狹窄患者，這些患者本身并沒有高血壓、血脂異常、肥胖等危險因素，但追問病史后發(fā)現(xiàn)，其在十幾二十年都前曾患有乳腺癌并接受過放療。

化療 惡性腫瘤患者幾乎都要經(jīng)歷化療這一關(guān)。傳統(tǒng)的化療藥物一般可以分為6大類：植物類、抗代謝類、烷化劑類、抗生素類、激素類和其他類化療藥物。研究發(fā)現(xiàn)，這些傳統(tǒng)的化療藥物可能會引起不同程度的心血管損傷，其發(fā)生機制不盡相同。有些藥物具有心肌細(xì)胞敏感性，就會對心血管造成損傷，引發(fā)心臟的不適癥狀，心血管疾病就可能由此發(fā)生；有些具有細(xì)胞毒性作用的藥物，可能會引起心包炎癥；還有些化療藥物會引起心臟瓣膜發(fā)生病變。

靶向治療和免疫治療 近些年來興起的靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等，也可能會對心血管造成損傷。細(xì)胞是構(gòu)成人體的基本單位，細(xì)胞的表面并不是光滑的，存在很多孔道，可以與外界進行物質(zhì)交換。當(dāng)藥物精準(zhǔn)地作用于腫瘤細(xì)胞上的某個“鑰匙孔”時，好比堵住了腫瘤細(xì)胞內(nèi)部與外界進行物質(zhì)交換的通道，腫瘤細(xì)胞就會因此死亡或失去其功能。而遺憾的是，這些孔道的特異性并不是唯一的，心肌細(xì)胞也可能存在類似的“鑰匙孔”，所以，藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也有可能損傷心肌細(xì)胞。而靶向藥物、免疫檢查點抑制劑的作用力、針對性往往都比較強，一旦波及心臟就可能造成嚴(yán)重的損傷。

內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療現(xiàn)在已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分，它是通過改變患者體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境來達(dá)到扼殺腫瘤的目的。但是，內(nèi)分泌治療并不適用于所有的腫瘤，只適用乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌等跟內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤。以乳腺癌為例，內(nèi)分泌治療藥物具有拮抗雌激素的作用，可以達(dá)到抑制乳腺癌、防復(fù)發(fā)的目的；但是，雌激素還有調(diào)控血脂的作用，一旦被拮抗就會引起血脂反彈性升高，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險。

抗腫瘤要密切關(guān)注心臟狀態(tài)

對于腫瘤治療過程中出現(xiàn)的各種毒副作用應(yīng)該積極干預(yù)，尤其是心血管損傷，必須要及時采取有效的防治措施，因為心臟對于生命的重要性不言而喻。

目前，基于腫瘤治療帶來的心臟毒性問題，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)家們也在不斷地努力開發(fā)新藥、新的治療手段，旨在提高抗腫瘤療效的同時降低心血管損害。與此同時，新興學(xué)科——腫瘤心臟病學(xué)應(yīng)運而生，國內(nèi)甚至已經(jīng)有一些醫(yī)院成立了相關(guān)科室。還有一些綜合性三甲醫(yī)院正在開展多學(xué)科聯(lián)合門診/多學(xué)科診療模式，為廣大腫瘤患者的心血管病變提供優(yōu)質(zhì)的治療方案。

通常，醫(yī)生會對患者先進行專業(yè)的評估，這種評估是在評估傳統(tǒng)心血管危險因素的基礎(chǔ)上，充分考慮患者腫瘤的特點、抗腫瘤治療方案及相應(yīng)心血管毒性的特定危險因素，對患者進行個體化評價。如果心臟損傷是在可承受的范圍內(nèi)，則會建議患者繼續(xù)接受抗腫瘤治療；相反，如果損傷超過了心血管的安全警戒線，醫(yī)生則會進行多學(xué)科會診，為患者調(diào)整當(dāng)下的治療方案；而如果心臟病變已經(jīng)非常危險，不得不暫停腫瘤治療時，醫(yī)生一般會先應(yīng)用心臟保護劑改善患者的心臟病變，然后再評估能否繼續(xù)接受抗腫瘤治療。

當(dāng)然，很多情況下，醫(yī)生會事先做好“預(yù)防措施”，即在開展抗腫瘤治療前就進行“預(yù)估”。如果預(yù)估某些腫瘤治療方法會產(chǎn)生心血管毒性，一般會在患者抗腫瘤治療的同時就給予患者一些保護心血管的藥物，減輕或避免心血管損傷的發(fā)生和發(fā)展，為腫瘤治療的順利開展保駕護航。