趙華山

作為全球女性的頭號(hào)健康殺手，乳腺癌已經(jīng)受到越來(lái)越多人們的關(guān)注。手術(shù)是乳腺癌的常規(guī)治療方法。在確定手術(shù)方案時(shí)，有一部分經(jīng)術(shù)前評(píng)估后建議行保乳手術(shù)的患者（特別是老年患者），會(huì)放棄保乳手術(shù)，傾向于選擇全乳切除。但我們?cè)谶@里想呼吁的是：只要條件適當(dāng)，老年乳腺癌患者完全可以選擇保乳手術(shù)，兼顧有效治療和生活質(zhì)量。

保乳和保命其實(shí)并不沖突

乳腺癌確診時(shí)，患者常常會(huì)說(shuō)：“醫(yī)生，那就把我的乳房全部拿掉，我還是保命要緊，形象沒(méi)了就沒(méi)了吧！”

事實(shí)上，從20世紀(jì)80年代起，多個(gè)臨床大型研究顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合放療的效果并不比全乳切除差，因而，保乳手術(shù)在歐美地區(qū)早期乳腺癌的治療中應(yīng)用普遍。近年來(lái)，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，保乳聯(lián)合放療患者的總體生存質(zhì)量?jī)?yōu)于全乳房切除患者的。

結(jié)合臨床實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)，我們認(rèn)為，患者選擇保乳的第一要素是保乳意愿。我國(guó)乳腺癌患者的保乳選擇率偏低，多數(shù)患者對(duì)保乳手術(shù)安全性和有效性缺乏足夠的了解。實(shí)際上，保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)都是規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌手術(shù)治療方案，能起到同樣的保命效果。

保乳其實(shí)也切得很“干凈”

傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)需要進(jìn)行全乳切除，所以在大眾的印象中，把乳房全拿掉就等于把癌癥也“連根拔除”了，比較“干凈”，而保乳手術(shù)可能留下癌癥“禍根”?；蛟S正是基于這種想法，不少被建議行保乳手術(shù)的患者會(huì)傾向于選擇全乳切除。但事實(shí)上，保乳手術(shù)也切得很“干凈”。

這里介紹一下保乳手術(shù)的具體方法：出于安全的考慮，外科醫(yī)生不僅會(huì)切除確診為乳腺癌的腫塊，還會(huì)同時(shí)切除腫塊周?chē)?.5～1厘米寬度的正常組織（臨床上，這種方法也稱(chēng)為“腫塊的擴(kuò)大切除手術(shù)”）。隨后，病理醫(yī)生在顯微鏡下觀(guān)察被切下的腫塊周邊組織（即“切緣”）是否還有腫瘤組織，如果沒(méi)有腫瘤成分，便認(rèn)為達(dá)到了切緣陰性，保乳手術(shù)也就算成功了。術(shù)后再輔以放療，并根據(jù)患者病情選擇規(guī)范的全身治療，便可達(dá)到與乳房全切手術(shù)同樣的治療效果。當(dāng)然，如果病理醫(yī)生觀(guān)察后發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)中切緣陽(yáng)性，則說(shuō)明腫瘤組織的實(shí)際范圍已經(jīng)超過(guò)了術(shù)前預(yù)判范圍，這時(shí)候會(huì)建議立即行乳房切除術(shù)，同時(shí)結(jié)合一期乳房重建，兼顧腫瘤治療與外形美觀(guān)的需求。

乳房重建：修復(fù)身體，也修復(fù)心靈

就目前臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而言，乳房重建技術(shù)已經(jīng)比較成熟，即使在老年人群中也不是禁區(qū)。乳房重建的開(kāi)展不僅能使乳腺癌患者恢復(fù)身體曲線(xiàn)美，也能幫助患者修復(fù)心靈上的缺失感。

保乳手術(shù)除了術(shù)后外觀(guān)有顯著的優(yōu)勢(shì)外，還有著損傷小、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢(shì)。老年人新陳代謝較慢，又經(jīng)常并發(fā)糖尿病等慢性疾病，傷口愈合的能力本來(lái)就差一些。而保乳手術(shù)的創(chuàng)面明顯小于乳房全切術(shù)的，可以有效降低患者術(shù)后活動(dòng)的難度，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。所以，行保乳手術(shù)絕對(duì)不僅僅是為了好看，能達(dá)到保乳手術(shù)適應(yīng)證的女性不應(yīng)該輕易放棄機(jī)會(huì)。

保乳手術(shù)不會(huì)延誤癌癥治療

乳房重建術(shù)包括一期重建（也叫即刻重建）和二期重建（也叫延期重建）。一期重建是在乳腺切除的同時(shí)行乳房重建。從組織條件方面考慮，這是行乳房重建的最佳時(shí)機(jī)，沒(méi)有瘢痕粘連或放療損傷，皮膚彈性好，能保留患者的皮膚或乳頭乳暈;同時(shí)由于根治和重建手術(shù)一次完成，還可縮短住院時(shí)間，減少相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。患者沒(méi)有經(jīng)受乳房缺失的心理創(chuàng)傷，可更有效減低焦慮情緒和自卑心理。二期重建是指患者乳腺切除術(shù)后，經(jīng)歷一定時(shí)間的恢復(fù)期，擇期進(jìn)行乳房重建。局部組織條件不如一期重建，但由于患者經(jīng)歷過(guò)乳房缺失的痛苦， 自身要求重建愿望強(qiáng)烈。

乳房重建術(shù)的原則是不違反腫瘤根治原則，不延誤后續(xù)輔助治療。全乳切除術(shù)后的乳房重建已被列入國(guó)內(nèi)外乳腺癌綜合診療指南中。我們認(rèn)為，每位患者都應(yīng)享有被告知可行乳房重建的知情權(quán)。由于乳腺癌的現(xiàn)代綜合治療已發(fā)展至可大大降低乳腺癌（局部）復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期、降低死亡率，乳房重建不僅是外觀(guān)上的改變，重要的是可以減少患者缺失乳房后的心理痛苦，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量及心理滿(mǎn)意度。

適合做保乳手術(shù)的患者

哪些乳腺癌患者被認(rèn)為是可以進(jìn)行保乳手術(shù)的呢？目前認(rèn)為，經(jīng)乳腺專(zhuān)科醫(yī)師的術(shù)前詳細(xì)評(píng)估確認(rèn)符合保乳手術(shù)的適應(yīng)證，具有保乳意愿、臨床分期較早、行擴(kuò)大切除后能保持較好乳房外形且無(wú)絕對(duì)放療禁忌的乳腺癌患者，即可選擇接受保乳手術(shù)。

那么，術(shù)前評(píng)估做些什么呢？醫(yī)師一般會(huì)結(jié)合體檢及超聲、鉬靶和乳腺核磁共振等檢查，評(píng)估患者是否適合做保乳手術(shù)。

當(dāng)然，如果患者本身保乳意愿較為強(qiáng)烈，但實(shí)際腫塊又偏大，那也不適合保乳。對(duì)于這些患者其實(shí)也是有很多辦法“曲線(xiàn)救國(guó)”的。具體來(lái)說(shuō)，如果患者身體情況尚佳、能耐受化療，醫(yī)師一般會(huì)建議其先嘗試做化療，觀(guān)察化療的實(shí)際效果，是否有機(jī)會(huì)使腫瘤縮小，如果化療確實(shí)讓腫瘤縮小了，那還是有機(jī)會(huì)做保乳手術(shù)的。當(dāng)然，如果患者不耐受化療，則可以先進(jìn)行內(nèi)分泌治療，讓腫瘤縮小后再行保乳手術(shù)。