印浩

摘要：目的：探究異丙酚聯(lián)合氯胺酮在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的麻醉效果。方法：以50例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各25例，對(duì)照組實(shí)施異丙酚麻醉，試驗(yàn)組實(shí)施異丙酚聯(lián)合氯胺酮麻醉，對(duì)比兩組麻醉效果。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后2 h腫瘤壞死因子-α水平、白細(xì)胞介素-6水平、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后2 h的注意力計(jì)算力評(píng)分、瞬間記憶評(píng)分、定向力評(píng)分、語(yǔ)言能力評(píng)分、短時(shí)記憶評(píng)分、視空間覺(jué)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用異丙酚聯(lián)合氯胺酮麻醉具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知功能，緩解術(shù)后疼痛，且安全性高。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝;異丙酚;氯胺酮;無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝在臨床較為常見，因腹壓升高、腹壁變薄，腹腔臟器膨出，形成腹壁，與咳嗽困難、排尿困難、習(xí)慣性便秘、長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)等存在相關(guān)性，需及時(shí)給予有效治療，避免病程延長(zhǎng)，威脅患者的生命安全[1]。腹股溝疝包括直疝、斜疝，斜疝以兒童、青壯年男性為高發(fā)人群，直疝以中老年男性為高發(fā)人群[2]。臨床在治療腹部溝疝時(shí)多采用手術(shù)治療，如無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，可避免破壞機(jī)體正常結(jié)構(gòu)，使腹橫筋膜強(qiáng)度增強(qiáng)。在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療中，麻醉效果十分關(guān)鍵[3]。本研究旨在探究異丙酚聯(lián)合氯胺酮在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的麻醉效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2020年11月～2021年10月我院收治的50例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各25例。對(duì)照組：男13例，女12例;年齡65～80歲，平均（71.73±3.92）歲;臍疝、切口疝、其他分別是10例、12例、3例。試驗(yàn)組：男14例，女11例;年齡66～81歲，平均（71.84±3.63）歲;臍疝、切口疝、其他分別是9例、11例、5例。兩組一般資料對(duì)比均衡可比（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：資料齊全;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷確診疾病;患者熟知本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身炎癥性疾病;精神異常;依從性差;資料不全;惡性腫瘤;心肺等器官疾病;不配合研究。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療：指導(dǎo)患者保持頭底腳高位，呈15°～30°。實(shí)施麻醉，對(duì)照組應(yīng)用丙泊酚麻醉：取60 mg異丙酚、40 mg利多卡因混合泵入，速度為0.2～0.4 ml/（kg·h），密切關(guān)注手術(shù)情況，結(jié)合患者情況增加或減少藥物劑量，手術(shù)結(jié)束前5 min停用藥物。試驗(yàn)組使用丙泊酚聯(lián)合氯胺酮麻醉：取60 mg異丙酚、100 mg氯胺酮、40 mg利多卡因混合泵入，速度為0.2～0.4 ml/（kg·h），密切關(guān)注手術(shù)情況，結(jié)合患者情況增加或者減少藥物使用劑量，手術(shù)結(jié)束前5 min停用藥物。

麻醉起效以后，于臍下作一縱行切口，長(zhǎng)約15 mm，作為觀察孔，建立腹膜前間隙，在臍下3 cm、6 cm處分別做切口，長(zhǎng)約5 mm，作為操作孔。實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉操作，沿腹外斜肌方向切開皮膚，將疝囊分離且結(jié)扎，游離精索趾骨面與腹股溝底部，直至趾骨關(guān)節(jié)2.0 cm左右，在精索后方放置平片，取趾骨緣胖1.5～2.0 cm趾骨梳韌帶，取補(bǔ)片固定，將腹股溝韌帶的光面和補(bǔ)片下緣縫合，以及縫合補(bǔ)片上緣和腹內(nèi)斜肌或者腱膜。內(nèi)環(huán)口做一小孔，確保精索通過(guò)。詳細(xì)觀察患者的活動(dòng)性出血情況，降低氣腹壓力為7 mmHg，促使腹膜張力降低。使用可吸收線對(duì)打開腹膜縫合。加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)，包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、皮質(zhì)醇，分別在術(shù)前、術(shù)后2 h分別測(cè)量。

（2）比較兩組認(rèn)知功能，使用MMSE量表進(jìn)行評(píng)估，包括注意力計(jì)算力評(píng)分、瞬間記憶評(píng)分、定向力評(píng)分、語(yǔ)言能力評(píng)分、短時(shí)記憶評(píng)分、視空間覺(jué)評(píng)分，分別在術(shù)前、術(shù)后2 h進(jìn)行評(píng)估。

（3）比較兩組疼痛程度，分別在術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)估，使用VAS量表。

（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)應(yīng)激水平比較

試驗(yàn)組術(shù)后2 h的腫瘤壞死因子-α水平、白細(xì)胞介素-6水平、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

試驗(yàn)組術(shù)后2 h的注意力計(jì)算力評(píng)分、瞬間記憶評(píng)分、定向力評(píng)分、語(yǔ)言能力評(píng)分、短時(shí)記憶評(píng)分、視空間覺(jué)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛程度比較

試驗(yàn)組術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表4。

3討論

腹股溝疝屬于疝類疾病，在臨床較為常見，發(fā)病率較高，占腹外疝綜述90%左右。在實(shí)施傳統(tǒng)治療時(shí)伴隨多種并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高，患者伴隨強(qiáng)烈的疼痛感[4]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，包括平片式與充填式，其手術(shù)方式與人體的生理解剖相符合，兩者之間存在明顯的應(yīng)用價(jià)值[5]。平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)薄弱腹橫筋膜加以修補(bǔ)，促進(jìn)纖維結(jié)締組織層形成，實(shí)現(xiàn)腹股溝區(qū)的修復(fù)。當(dāng)前，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療中，麻醉方式受到更多醫(yī)師的關(guān)注[6]。合理選擇麻醉藥物與麻醉方式，能夠保障患者在手術(shù)過(guò)程中具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且麻醉深度保持平衡，有助于減少液體流失與手術(shù)刺激，緩解術(shù)后疼痛，穩(wěn)定人體微循環(huán)，確保手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行。

在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中，局部麻醉具有較多優(yōu)勢(shì)[7]：可減少穿刺損傷，麻醉藥物使用劑量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促使患者的手術(shù)耐受性提高;局麻手術(shù)患者意識(shí)清醒，可配合醫(yī)師完成體位變化，補(bǔ)片縫合時(shí)，操作者可詢問(wèn)患者疼痛感受，預(yù)防縫扎神經(jīng)引起術(shù)后疼痛[8]。

異丙酚為高脂溶性麻醉藥物，起效迅速，且神經(jīng)興奮性降低。異丙酚對(duì)機(jī)體離子內(nèi)流產(chǎn)生抑制，繼而對(duì)突觸前膜的去極化產(chǎn)生抑制，釋放更多的谷氨酸，γ-氨基丁酸的突觸后效應(yīng)增強(qiáng)，椎體神經(jīng)元活性下降[9～10]。另外，異丙酚在心血管、呼吸道平滑肌中的作用是經(jīng)鈣離子通道完成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉-鉀-ATP酶活性降低，鈉離子電化學(xué)梯度下降，鈣離子水平升高，機(jī)體乙酰膽堿水平升高，出現(xiàn)全麻作用[11]。然而，若單獨(dú)采用丙泊酚麻醉，使用劑量大，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，如血壓降低、心肌抑制等[12]。

氯胺酮對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷，大量釋放腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的依賴性，磷酸化雷帕霉素靶蛋白水平升高，繼而生成突觸蛋白，并發(fā)生突觸[13]。氯胺酮能夠減少單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)減少，如5羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素，對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)體有效調(diào)節(jié)，并對(duì)促炎因子產(chǎn)生抑制，具抗炎功效[14]。本研究結(jié)果可見，試驗(yàn)組術(shù)后2 h的腫瘤壞死因子-α水平、白細(xì)胞介素-6水平、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明聯(lián)合用藥有助于預(yù)防手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。另外，試驗(yàn)組術(shù)后2 h的注意力計(jì)算力評(píng)分、瞬間記憶評(píng)分、定向力評(píng)分、語(yǔ)言能力評(píng)分、短時(shí)記憶評(píng)分、視空間覺(jué)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。

氯胺酮可減少乳酸脫氫酶的釋放，有效維持紋狀細(xì)胞的完整性，保護(hù)神經(jīng)元，改善認(rèn)知功能[15]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。表明異丙酚聯(lián)合氯胺酮麻醉可緩解術(shù)后疼痛，改善預(yù)后效果。

綜上，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用異丙酚聯(lián)合氯胺酮麻醉，具有顯著應(yīng)用價(jià)值，不僅可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知功能，還可緩解術(shù)后疼痛，安全性高。

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