康睿 靳莉

【摘要】目的：分析PTCD與ERCP支架植入術(shù)治療梗阻性黃疸的臨床療效。方法：回顧性研究80例本院梗阻性黃疸病例為研究對象。PTCD（外引流）及ERCP（內(nèi)引流）兩種手術(shù)病例各40例，對兩組病例分別進行分析比較，對手術(shù)前后肝功能改善情況（總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸的變化）、手術(shù)成功率、平均手術(shù)時長、平均住院費用、平均住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等指標進行統(tǒng)計學分析對比。結(jié)果：兩組病例手術(shù)成功率、肝功能改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而平均手術(shù)時長、平均住院費用、平均住院天數(shù)的差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）。結(jié)論：兩種介入手術(shù)治療梗阻性黃疸效果顯著，PTCD術(shù)較ERCP術(shù)安全性高，耗時短，節(jié)約醫(yī)療成本，提高生活質(zhì)量，在臨床具有一定的應用價值。

【關(guān)鍵詞】ERCP；PTCD；梗阻性黃疸；臨床療效

Effects of PTCD and ERCP on liver function in patients with obstructive jaundice

KANG Rui， JIN Li

Tianshui First Peoples Hospital of Gansu Province， Tianshui， Gansu 741000， China

【Abstract】Objective：To analyze the clinical efficacy of PTCD and ERCP stent implantation in the treatment of obstructive jaundice. Methods：80 cases of obstructive jaundice in our hospital were studied retrospectively. There were 40 cases of PTCD （external drainage） and 40 cases of ERCP stent （internal drainage） respectively. The improvement of liver function （changes of total bilirubin， direct bilirubin and bile acid）， operation success rate， average operation duration， average hospitalization cost， average length of stay and postoperative complications before and after surgery were analyzed and compared statistically.Results：There were no statistically significant differences in the success rate of surgery， improvement of liver function and incidence of complications between the two groups（P>0.05）， but there were statistically significant differences in the average duration of surgery， average hospitalization cost and average length of stay between the two groups（P<0.05）. Conclusion：The two kinds of interventional surgery for obstructive jaundice are effective. PTCD is safer than ERCP， shorter time， saving medical cost and improving quality of life. It has certain application value in primary clinic.

【Key？Words】ERCP； PTCD； Obstructive jaundice； Clinical curative effect

梗阻性黃疸是各種原因引起的膽管部分或者完全梗阻，出現(xiàn)膽汁排泄障礙，膽汁淤積，膽紅素反流入血引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為皮膚色澤改變、瘙癢、腹疼、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿糞色澤改變。若治療方式選擇不當，將快速出現(xiàn)肝功能衰竭，后果非常兇險。目前梗阻性黃疸的治療方式主要有三種：1.常規(guī)手術(shù)治療，如膽腸吻合術(shù)，但對于高齡患者風險大，且術(shù)后并發(fā)癥多，費用高，預后極差。2.微創(chuàng)手術(shù)治療，如射頻消融術(shù)，但可能引起支架再狹窄或堵塞。3.介入治療，包括PTCD、ERCP等，兩種介入術(shù)式適應性廣，故如何選取適當?shù)男g(shù)式以改善肝功能，延長患者生存期尤為重要，故本文特此研究和分析[1]。

1 研究資料

1.1 病例來源

選取2012年2月—2020年6月中本院肝膽外科住院患者中80 例梗阻性黃疸患者作為受試對象，進行回顧性研究，其中經(jīng)PTCD治療患者40例，經(jīng)ERCP治療患者40例。其中男性 42 例，女性38例，年齡45～88 歲，平均年齡（63.5±4.7）歲。合并高血壓7例，糖尿病6例，呼吸道感染和呼吸衰竭2例，心臟疾患4例。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各40例，兩組性別、年齡及合并疾病等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標準

①住院患者均符合“梗阻性黃疸”的診斷標準；②可收集到患者完整的檢查和病史資料等；③符合PTCD及ERCP的治療條件，且患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，符合臨床研究倫理學標準[2-3]；④80例患者臨床單純保守治療效果不佳。

1.3 病例排除標準

①患者僅接受藥物治療或拒絕手術(shù)治療者；②有PTCD及ERCP禁忌癥者：③有嚴重出血傾向者；④嚴重的心肺或腎功能不全者；⑤急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作，嚴重膽道感染；⑥穿刺針無法避開大血管或重要臟器者。

2 研究方法

（1）儀器和設(shè)備：PHILIPS IU22系列超聲診斷儀，2～10MHz探頭及其配套多檔位穿刺引導架等附屬配件，S型Skater超滑引流導管（6.0Fr）及其穿刺導入系統(tǒng)，實時心電監(jiān)護儀，DSA機（或C型臂或胃腸造影機）、電子十二指腸鏡、造影導管及附件、取石網(wǎng)籃、Boston 8.5F（7～12cm）支架、電切機、吸機。

（2）操作方法：a.PTCD操作過程：患者取平臥位或左側(cè)45度臥位，超聲實時監(jiān)測下，多檔位穿刺引導架確定引導線，選取梗阻膽管以上段擴張的靶膽管，標記定位，術(shù)野消毒鋪巾，局部浸潤麻醉至肝包膜，采用S型6.0Fr Skater引流導管，沿選定引導線，一步法自肋間隙穿刺至靶膽管內(nèi)，拔出針芯可見膽汁后，連接引流袋，并縫針固定，消毒包扎，結(jié)束操作。b.ERCP操作過程：靜脈復合麻醉后，輔助患者取俯臥位，應用十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，注入造影劑X線實時監(jiān)測，行網(wǎng)籃取石解除梗阻后，圈套器置入十二指腸導絲，循導絲植入Boston 8.5F（7～12cm）支架，或使用造影導管以行阻塞遠、近端造影，后循導絲引入支架到梗阻部位上方并釋放支架，注入造影劑確定通暢后結(jié)束操作。

3 結(jié)果分析

3.1 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2 兩組病例比較

肝功能改善情況：術(shù)后3d、7d、15d的總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸較術(shù)前明顯降低，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸水平，兩組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3.3 手術(shù)成功率

PTCD組全部成功，ERCP組出現(xiàn)膽總管下端完全梗阻無法進行造影及操作而改為PTCD外引流1例，因再次梗阻改為PTCD者1例；對于30例良性梗阻性黃疸，ERCP組支架術(shù)完全取石22例，不完全取石8例；對于50例惡性梗阻性黃疸，行ERCP28例，PTCD22例。對相同原因所致黃疸，PTCD與ERCP手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間平均手術(shù)時長、平均住院費用、平均住院天數(shù)，其數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3.4 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

PTCD組：3例，其中膽道感染1例，膽漏1例，脫管1例； ERCP組：術(shù)后3天再次梗阻1例，術(shù)后胰腺炎1例。

4 研究結(jié)果

ERCP與PTCD均為姑息性治療梗阻性黃疸的有效方式，在緩解梗阻性黃疸造成的肝功能損害方面有顯著效果，但在退黃效果、手術(shù)成功率、并發(fā)癥方面，其差異均無統(tǒng)計學意義。對于低位梗阻性黃疸病例，ERCP組并發(fā)癥低于PTCD組，對于高位梗阻性黃疸病例，兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示，部分ERCP失敗的病例，改換PTCD術(shù)式仍有臨床治療價值； PTCD組：平均手術(shù)時長、平均住院費用、平均住院天數(shù)等指標明顯低于ERCP組。

5 討論

梗阻性黃疸就病因大致分為良性梗阻和惡性梗阻，良性梗阻可臨床治愈和緩解。而惡性梗阻出現(xiàn)黃疸時多已處于中晚期，大多在半年內(nèi)死亡。

梗阻性黃疸的治療，原則上是在明確原發(fā)病的基礎(chǔ)上針對病因、對癥治療，對于良性梗阻，解除膽道壓力，減輕黃疸癥狀，保護肝功能，為解除梗阻病因爭取時間，而惡性梗阻，應及早解除梗阻尤為重要，而ERCP和PTCD是解決梗阻的重要手段，ERCP 途徑經(jīng)由十二指腸乳頭將支架置入狹窄膽管內(nèi)以解除梗阻，膽汁正常代謝途徑未破壞，故消化功能未受到明顯的影響，且放置支架引起患者不適感較低，術(shù)后食欲明顯改善，有效提高了患者的生活質(zhì)量。PTCD 途徑在超聲實時引導下操作，能夠準確定位，對于高齡體弱、心肺功能不全、合并癥多的高位膽道梗阻者為首選?？傊?，應結(jié)合年齡、體質(zhì)情況、有無合并癥、梗阻部位和程度、經(jīng)濟條件等選擇個體化治療方案，從而改善肝功能，提高了患者生活質(zhì)量，延長其生存期，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，適合在各級綜合醫(yī)院推廣應用。

參考文獻

[1] Suk KT，Kim JW，Kim HS，etal.Human application of a metallic stent covered with a paclitaxel-incorporated mem-brane for malignant biliary obstruction：multicenter pilot study[J]. Gastrointest Endosc，2007，66（4）： 798-803.

[2] 金壯，曹軍英，張筠，等.超聲引導下PTCD與ERCP聯(lián)合治療惡性梗阻性黃疸十例[J].介入放射學雜志，2015，24（3）：223-225.

[3] 王軍華，蘇樹英，費凜，等.ERCP聯(lián)合PTC治療ERCP難治性膽道梗阻15例[J].中南醫(yī)學科學雜志，2011，39（4）：432-434.