黃小愉

摘要：2021年10月5日～2021年10月14日我院收治一例間質(zhì)性肺炎患者，經(jīng)過5E康復(fù)管理模式的有效介入，患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度明顯上升，氣促、活動耐力下降以及焦慮等癥狀得到明顯改善。5E康復(fù)管理模式在間質(zhì)性肺炎患者護(hù)理中的應(yīng)用，可以持續(xù)增強(qiáng)患者身體機(jī)能，促進(jìn)肺部功能、運(yùn)動功能的改善，提升患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺炎;5E康復(fù)管理模式;臨床護(hù)理;路徑方法

間質(zhì)性肺疾病是一組異質(zhì)性疾病，包括200多種不同的疾病種類，主要的臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難、疲勞和活動耐量的下降，伴隨健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降。運(yùn)動不耐受是ILD的一個主要表現(xiàn)，肺動脈高壓、骨骼肌功能障礙和運(yùn)動誘發(fā)低氧血癥將使情況進(jìn)一步惡化。目前ILD特別是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的治療藥物，如免疫抑制劑或抗纖維化藥物，均不能提升ILD的運(yùn)動能力。只有吡非尼酮能減少6分鐘步行距離的下降幅度[1]。因此，增加運(yùn)動耐受性、身體活動能力和肌肉功能是ILD藥物無法達(dá)到的治療目標(biāo)[2]。近年來，呼吸康復(fù)治療已經(jīng)逐漸成為ILD患者可接受、可行的一項治療措施。世界范圍內(nèi)74%的呼吸康復(fù)機(jī)構(gòu)推薦對診斷ILD的患者進(jìn)行呼吸康復(fù)。2017年發(fā)表在柳葉刀雜志關(guān)于ILD姑息治療的文章也提到呼吸康復(fù)是ILD非藥物治療中一項重要的治療手段，對呼吸困難、疲勞、抑郁與焦慮、體質(zhì)量減輕等各方面癥狀改善是有效的。

1ILD的發(fā)病機(jī)制及生理病理改變

1.1 ILD的生理病理改變

ILD是以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床-病理實體的總稱。曾經(jīng)有學(xué)者指出，ILD實際上稱為“彌漫性實質(zhì)性肺疾?。―PLD）”更為恰當(dāng)，它的病變部位不僅限于肺泡壁，也可以波及細(xì)支氣管領(lǐng)域。細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙。此外，細(xì)支氣管的炎變以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調(diào)和彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭。

1.2 ILD的發(fā)病機(jī)制

ILD確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。ILD的演變過程可分為三個階段，即啟動階段、進(jìn)展階段和結(jié)局階段。ILD的致病因子通常是毒素和（或）抗原，已知的抗原吸入如無機(jī)粉塵與石棉肺、塵肺相關(guān)，有機(jī)粉塵與外源性過敏性肺泡炎相關(guān)等，而IPF和結(jié)節(jié)病等的特異性抗原尚不清楚?；颊咭坏┍┞逗徒佑|了最初的致病因子，則產(chǎn)生一個復(fù)雜的炎癥過程。炎性及免疫細(xì)胞的活化，釋放氧自由基等毒性物質(zhì)，直接損傷I型肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放蛋白酶等直接損傷間質(zhì)、膠原組織和基底膜等。若肺泡炎屬自限性，或病變輕微且在肺實質(zhì)嚴(yán)重破壞前得到有效治療，則肺泡炎能得到控制，肺泡及小氣道的結(jié)構(gòu)可得以重建和恢復(fù)正常，肺功能免遭進(jìn)一步損害和恢復(fù)。若炎癥廣泛和損傷嚴(yán)重，肺泡壁中成纖維細(xì)胞聚集和增殖，膠原組織增生、修復(fù)紊亂并沉積，肺泡壁增厚，瘢痕和纖維化形成，這種受損的肺泡壁將難以修復(fù)和恢復(fù)。

25E康復(fù)管理模式理論概述

2.1 5E康復(fù)管理模式理論

5E康復(fù)管理模式是由國際康復(fù)協(xié)會首次提出的一種整體護(hù)理模式，包括鼓勵（Encouragement）、教育（Education）、運(yùn)動（Exercise）、工作（Employment）、評估（Evalua-tion）等5個方面，主要是從生理、心理以及社會等方面全面實施護(hù)理工作，同時對在護(hù)理工作中患者遇到的問題予以評估、修訂、完善，從而形成一套獨(dú)特的有助于患者康復(fù)的護(hù)理模式，保證患者得到最佳的護(hù)理服務(wù)，提高其生活質(zhì)量。目前5E康復(fù)管理模式已被廣泛應(yīng)用于慢性疾病患者整體化護(hù)理中。

2.2 5E康復(fù)管理模式的臨床優(yōu)勢

目前許多患者及其看護(hù)者缺乏ILD相關(guān)知識，致使ILD患者在家中無法進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，在疾病進(jìn)展過程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理異常癥狀，治療依從性差，甚至出現(xiàn)不能耐受藥物治療的情況，因此往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果。5E康復(fù)管理模式可通過教育使患者掌握足夠的疾病知識，鼓勵患者多參與社交活動和運(yùn)動鍛煉，樹立積極的心態(tài)以便早日康復(fù)，在促進(jìn)疾病康復(fù)中發(fā)揮著積極作用。

35E康復(fù)管理模式在間質(zhì)性肺炎中的應(yīng)用策略

2021年10月5日～2021年10月14日我院收治一例間質(zhì)性肺炎患者，年齡68歲，在2020年2月無明顯誘因出現(xiàn)氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量黃黏痰，伴發(fā)熱，最高38.5℃，以“重癥肺炎”為診斷入院治療，曾行ECMO治療后好轉(zhuǎn)出院。2020年4月和7月均因無明顯誘因出現(xiàn)氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量白黏痰入院治療?，F(xiàn)患者再次無明顯誘因出現(xiàn)氣促，伴咳嗽咳痰，咳少量黃黏痰，活動后血氧波動在88%～90%入院治療。

3.1 入院期間的輔助檢查

患者在入院后接受CT、綜合生化、血常規(guī)、肺功能、心電圖、涎液化糖鏈抗原檢測（KL-6）等檢查，對患者身體基本情況進(jìn)行全面了解，為后續(xù)治療、護(hù)理等系列工作的開展提供了方向性引導(dǎo)。在掌握患者身體機(jī)能的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行了全方位的護(hù)理評估，護(hù)理評估內(nèi)容主要針對生命體征、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)，明確護(hù)理工作的側(cè)重點(diǎn)。

3.2 強(qiáng)化個體化基礎(chǔ)護(hù)理措施

針對患者氣促癥狀的護(hù)理：（1）向患者講述出現(xiàn)氣促的原因，表明持續(xù)氧療可改善氣促情況。（2）休息時保持2 L/min持續(xù)吸氧，活動時調(diào)高至4～5 L/min，適當(dāng)休息，減少氧耗;進(jìn)食、如廁時適當(dāng)調(diào)高氧流量;外出檢查坐輪椅，佩戴氧氣。（3）對患者進(jìn)行動態(tài)血氧監(jiān)測，觀察活動中血氧波動規(guī)律，活動應(yīng)遵循省力原則，減少耗氧，保持血氧飽和度維持在88%以上。（4）指導(dǎo)患者行縮唇腹式呼吸、肺纖維化呼吸康復(fù)操?？s唇腹式呼吸3次/d，早中晚各1次，每次10 min。肺纖維化呼吸康復(fù)操包括全肺深呼吸、單側(cè)下肺深呼吸、上肺深呼吸，每個動作做5次，2次/d。

針對活動耐力下降的護(hù)理：（1）指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動，活動時調(diào)高氧流量至4～5 L/min。（2）亞極量運(yùn)動目標(biāo)心率=（220-年齡）×85%，保持患者活動時血氧>88%，心率<130次/min。示范正確的動作，制定合適的運(yùn)動量，指導(dǎo)患者帶氧進(jìn)行床邊運(yùn)動。上肢運(yùn)動啞鈴擴(kuò)胸2次/d，每次5個。下肢功率單車2次/d，每次10 min。原地踏步2次/d，每次10步。運(yùn)動過程中監(jiān)測心率、呼吸、血氧變化，在運(yùn)動過程中，根據(jù)患者的動作和生命體征進(jìn)行及時調(diào)整。

針對患者疾病認(rèn)知缺乏的護(hù)理：了解患者對疾病、氧療和運(yùn)動等方面的認(rèn)識及存在的誤區(qū)。向患者講解間質(zhì)性肺炎的相關(guān)知識，告知患者正確的氧療知識，特別是活動時氧療的注意事項，告知患者活動后氣促的應(yīng)對措施。向患者講解居家康復(fù)的護(hù)理方法，如注意增加營養(yǎng)、預(yù)防感染等。每天監(jiān)測體溫、心率、血氧變化，發(fā)現(xiàn)異常及時咨詢。

針對患者焦慮的護(hù)理：與患者交流，了解患者的困惑;評估患者的心理狀態(tài)，了解導(dǎo)致其出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，并實施相應(yīng)的疏導(dǎo)，告知患者采取正確的方法舒緩情緒，放松身心，常用方法如轉(zhuǎn)移注意力法、音樂療法、病友交流等;鼓勵家屬多陪伴、支持患者，一起參與到患者的康復(fù)運(yùn)動中;鼓勵患者完成基本的自我護(hù)理;利用身邊肺康復(fù)較好的病例鼓勵患者規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

針對藥物治療的護(hù)理：于患者住院期間，遵醫(yī)囑對患者用藥，靜脈滴注時調(diào)整好用藥量與速率，口服用藥時送藥至患者手中，看其服藥后再離開，用藥期間對患者的不良反應(yīng)進(jìn)行密切觀察，做到及時發(fā)現(xiàn)、快速處理，以減輕不良反應(yīng)的影響?；颊呷粲袔幊鲈?，則囑其遵醫(yī)囑用藥，出院前加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，提醒患者務(wù)必嚴(yán)格按照醫(yī)囑的用藥劑量與用藥方法服藥，不可私自調(diào)整藥量、停藥，以免導(dǎo)致藥效下降，造成疾病復(fù)發(fā)。

3.3 加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理

患者氣促問題尚未完全得到解決，因此出院時囑患者配置了便攜式吸氧機(jī)，在回家途中保證持續(xù)的氧療，根據(jù)患者情況制定了居家康復(fù)指導(dǎo)。出院后第3天予以電話隨訪，1周后予以微信隨訪，評估患者居家康復(fù)的訓(xùn)練情況，肯定和表揚(yáng)做得好的地方，糾正做得不好的地方，給予患者支持，鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，完成力所能及的事，幫助患者樹立信心，提高患者生存質(zhì)量。家里配備氧氣管，每天堅持吸氧。每天更換制氧機(jī)濕化水，定時清洗制氧機(jī)濾膜。每天堅持呼吸鍛煉和運(yùn)動鍛煉。運(yùn)動要循序漸進(jìn)，運(yùn)動前后要監(jiān)測血氧，觀察血氧情況。每天早晚各添加雞蛋1個，牛奶250～500 ml。少量多餐，兩餐中可添加水果，適當(dāng)進(jìn)食維生素，保持大便通暢。在烹飪方式方面，盡量選擇清蒸、燉、拌、白切，避免煎炸。按照飲食寶塔的要求，每天攝取12種食物。出門佩戴好口罩，如家人身體不適，注意隔離，預(yù)防感冒。如身體有不適及時告知，遇特殊情況及時就診，遵醫(yī)囑服藥，切勿自行停藥或加量。

3.4 治療成效分析

出院后，患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度明顯上升，氣促、活動耐力下降以及焦慮等癥狀得到明顯改善。

4結(jié)論

目前，ILD無特效治療方法，主要通過藥物來控制臨床癥狀，通過健康教育干預(yù)、堅持個體化全身性鍛煉和呼吸功能鍛煉、規(guī)范化用藥能有效延緩疾病的進(jìn)程。出院時做好詳細(xì)出院指導(dǎo)，及時進(jìn)行出院后的電話回訪，了解患者院外情況，提供健康指導(dǎo)可使患者和家屬增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力，增加患者的依從性，改變不良生活習(xí)慣，減少再次發(fā)病的次數(shù)，從而減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

本病例引入5E康復(fù)管理模式，通過積極與患者溝通，了解患者的心理需求，解除患者康復(fù)過程中的疑慮;根據(jù)患者病情、年齡、文化程度分階段、個體化進(jìn)行疾病知識教育、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動功能鍛煉;加強(qiáng)呼吸操練習(xí)，爭取獨(dú)立完成日?；顒雍凸ぷ?及時評估鍛煉效果，根據(jù)鍛煉效果調(diào)整鍛煉計劃，實現(xiàn)對患者全方位的護(hù)理干預(yù)，使患者了解了疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)了治療信心，進(jìn)一步恢復(fù)了生活能力，提高了生活質(zhì)量，從而更快地回歸家庭及社會。

參考文獻(xiàn)

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