殷夢球

【關鍵詞】基層醫(yī)院;長期中心靜脈導管;血液透析;感染;護理

近年來，帶cuff中心靜脈導管作為一種永久性的血管通路愈來愈常用于血液透析患者中[1]。中心靜脈導管作為血管通路進行血透，具有簡單、快捷、創(chuàng)傷小、血流量大等優(yōu)點，但導管相關感染發(fā)生率較高，進而使得它的應用和長期的留置受到限制[2]。中心靜脈導管相關性感染（CRS）是影響功能正常的重要因素。CRS的出現(xiàn)，不但會使病人的入院時間及醫(yī)療費有所提高，同時也會顯著提高死亡率，保證透析療效，促進患者康復，顯得尤為重要。對血液透析患者進行中心靜脈導管時，發(fā)生導管感染的多種風險因子進行分析與歸納，并從技術操作、選擇導管、規(guī)范導管管理、嚴格操作流程、加強患者健康教育等幾個角度對患者進行了綜合評價。只有通過醫(yī)生、護士、患者及家屬積極采取防范措施、處理措施，才能減少患者發(fā)生導管感染等并發(fā)癥的概率，并使其更好地發(fā)揮其功能[3]。

1對象與方法

1.1研究對象

對照組由2019年1～12月的36例帶長期中心靜脈導管患者常規(guī)護理，觀察組由2020年1～12月的38例帶長期中心靜脈導管患者進行系統(tǒng)的中心靜脈專科化護理管理（兩組患者觀察研究時間均為一年，全部為永久性帶Cuff的頸外靜脈置管患者，穿刺置管采用進口14.5Fr/Ch×19cm，按要求及時做好手衛(wèi)生，更換手套;方法參照梅長林主編《實用透析手冊》[4]。所有研究病例未包括死亡病例）。兩組患者一般資料對比，無顯著差異（P>0.05），見表1。納入標準：（1）所有患者均經臨床診斷為需要長期透析的患者，且透析時間≥1年;（2）所有患者均對研究過程認可并且知曉，且為自愿參與研究。排除標準：（1）心臟肝腎等重要器官功能嚴重不全者;（2）精神類疾病或者癡呆者;（3）凝血功能異常者;（4）相關資料不全，無法參與分析和統(tǒng)計者。

1.2方法

對照組予以常規(guī)護理，觀察組進行系統(tǒng)的中心靜脈?？苹o理管理，具體如下。

（1）建立以護士長為組長的長期中心靜脈導管通路小組，進行研究之前，科內進行了系統(tǒng)、規(guī)范的中心靜脈導管維護知識培訓操作及發(fā)生中心靜脈導管感染的應急預案演練。

（2）對每一個長期中心靜脈患者建檔，收集其姓名、年齡、置管日期、植入長度，外露長度、文化、經濟、是否有家人照顧、是否有感染史、已經置入的中心靜脈導管圖片等資料。

（3）對每一個患者安排固定責任護士，根據患者文化層次、年齡、性別等實行一對一的針對性護理知識宣教，讓患者及家人重視及掌握導管護理，延長導管使用壽命，保證透析質量。①責任護士指導患者在上機過程中必須加強戴口罩的依從性，患者保持個人衛(wèi)生，勤剪指甲勤刮胡須，皮膚保持清潔，勤換衣服。不要撓抓皮膚，尤其是糖尿病腎病等免疫功能低下的患者，預防皮膚感染，預防因癤、癰等造成血源性感染。②指導患者注意避免置管處皮膚沾水，洗澡時注意不要淋浴，用塑料薄膜或者保鮮膜保護中心靜脈面積20×20cm，洗澡后檢查是否有沾水，如有滲濕立即來醫(yī)院予以傷口換藥，如果不方便來醫(yī)院，也可以去附近診所換藥，及時與責任護士聯(lián)系。③告知患者穿開衫不要穿套頭衫，以免穿脫時將牽扯導管造成損傷。④對于經濟狀況差、無人照顧的患者，除了來院透析時進行健康宣教，還需每天打電話詢問患者病情，了解患者需求，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)，解決患者的實際困難。

（4）每次來院透析，規(guī)范上下機導管換藥操作?；颊咚械闹霉芴幾兓粝抡掌M行前后對照觀察，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。護士長及組長每天督查管道護理情況并記錄，使患者及責任護士均對導管護理管理有規(guī)范優(yōu)質的護理及正確認識。仔細檢查導管肝素帽去掉后接頭處及置管處皮膚情況，是否有發(fā)紅、感染、血跡、污漬及膠布印記等，輕輕用酒精一遍、絡合碘兩遍清潔置管處皮膚10×10cm，絡合碘三遍清潔外露導管，徹底清除血跡、污漬及膠布印記，膠布印記可用風油精去除，取得良好的效果，也清除了細菌繁殖的溫床。我們在對置管處換藥時，在常規(guī)護理方法基礎上，采用金霉素眼膏預防置管口感染及治療因3M膠布引起的局部皮膚過敏，取得良好的效果[5];如有置管處皮膚發(fā)紅、滲液等感染征象，也可以用百多邦軟膏局部用棉簽拭藥涂抹[6]。

（5）科室建立院感防控管理小組，形成院感科→護士長→院感兼職護士→責任護士督查管理機制，護士上下機時嚴格無菌技術操作，嚴格手衛(wèi)生。病房環(huán)境及物體表面消毒及透析液、透析用水、環(huán)境、物體表面的相關感染監(jiān)測根據SOP要求。在醫(yī)院感染中，30%的醫(yī)院感染是由于醫(yī)務人員洗手不徹底所致。徹底洗手可以減少50%的醫(yī)院感染率。所以，在進行留置導管、換藥和上機前，必須做到清潔消毒，佩戴消毒手套，并進行無菌性手術，以降低導管的感染幾率。有嚴密的隔離和滅菌系統(tǒng)。必須清理透析房，并打開窗戶，保持通風，時間控制在30min左右即可。病患的床單、被褥必須一人一次更換。保證透析室內的通風。每天都要循環(huán)殺菌，對房間的環(huán)境進行凈化，每日2次。每天早晚使用酸化水消毒擦拭地面。對進入血液凈化中心的人員進行嚴格控制，減少無菌操作中人員走動。定期進行細菌培養(yǎng)及細菌檢測，手部細菌檢測數小于20cfu/m3;定期對透析室的空氣進行細菌培養(yǎng)及細菌檢測。

（6）營養(yǎng)不良是血透患者的常見并發(fā)癥，可增加患者的死亡率和住院率、增加感染風險。主要與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多、蛋白質分解代謝增加等有關。有報道，10%～70%（血透患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，這也是易于感染的原因之一[7]。責任護士要指導患者加強營養(yǎng)，補充優(yōu)質蛋白、維生素、鐵劑等，增強機體抵抗力。必要時需要遵醫(yī)囑予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)等。

（7）透析血流量維持200～300mL/min以上，如果血流量小于200mL/min，應及時查找原因，遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓或更換導管。每次血透對導管功能進行評估。血栓與導管相關性感染的發(fā)生有一定關系，預防導管內血栓的形成對降低中心靜脈導管相關性感染有重要意義[8]。

（8）勸導患者戒煙。越來越多的體內和體外研究表明，吸煙會損傷血管內皮[9]。從而促使血管發(fā)生炎癥。

（9）糖尿病腎病的患者積極治療，控制血糖。作為一種常見的病因，它導致了腎功能紊亂，并需進行血液透析。合并有糖尿病的血透病人，其本身抵抗力會降低，容易發(fā)生低蛋白血癥、嚴重貧血等。要充分了解病人的病情和基礎疾病，并與營養(yǎng)學家共同制訂合理的飲食和運動方案;建議病人在適當的情況下服用一些藥品，控制好自己的血壓。血液透析病人的營養(yǎng)不良要進行適當的飲食調整，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，嚴重貧血要經常給病人補充新鮮的血液。

（10）強化護士教育與培訓。首先，要強化對護理人員的知識和技術的培養(yǎng)，讓她們意識到需要進行的護理介入，從而增強她們的自覺性和依從性。為了進一步加強護士專業(yè)知識、操作規(guī)范，促進總體護理質量提升，需要加強護士無菌操作理念以及重視程度，保證導管的使用安全。

（11）加強患者健康教育。護理人員應在插管之前，對患者進行相關的知識、注意事項、并發(fā)癥及預防;應注重自身的健康，多進食富含蛋白的食品，積極鍛煉，做好自我保健，以提高戰(zhàn)勝疾病的自信心[10]。

（12）置管后感染風險評估。重新評價導管相關性感染的危險性，包括導管材料、管腔數目、時間、位置、穿刺次數、白細胞計數、血小板計數等，并將風險評估報告給護理人員，并在護理人員的嚴密監(jiān)控下，以進行風險的診斷和處置。同時介紹感染的有關因子，幫助病人認識到感染的危險因子，并能主動的反應出身體的各種不舒服的表現(xiàn)，從而減少感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

（13）置管后動態(tài)管理。建立專業(yè)的中心靜脈導管監(jiān)護團隊，負責每日工作程序及相關對策。護理人員對醫(yī)院的感染狀況進行監(jiān)測，隨時跟蹤血液標本的變化，并對其進行動態(tài)的品質監(jiān)測。平時要注意對穿刺點的皮膚進行全面的觀察，問診是否有觸痛、發(fā)熱等不適，同時要注意溫度的改變，并能及時發(fā)現(xiàn)并進行治療[12]。

1.3觀察指標

對比兩組患者的導管相關感染發(fā)生率以及滿意度。使用科室內自制護理滿意度調查問卷，向患者進行調查，問卷包括基礎護理、健康宣教、溝通技巧以及?？谱o理四項，分為滿意、一般、不滿意三項，由患者填寫后回收整理分析。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS22.0軟件處理數據。計量資料采用（x—±s）表示，以t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，以χ2檢驗。P<0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者發(fā)生導管相關感染、滿意度對比

對照組發(fā)生導管相關性感染率19.44%，觀察組導管相關性感染的發(fā)生率0，明顯低于對照組（P<0.05）;對照組滿意度77.78%，觀察組滿意度94.74%，二者比較有顯著差異（P<0.05）。見表2。

3討論

終末期腎病患者腎功能低下，體內毒素排出功能不全，如果不能接受腎移植治療，目前，血液透析仍然是治療腎臟疾病的重要手段。因此，要確保血液透析的正常進行，必須有一個好的血流通道。中心靜脈導管作為一種常用的血管途徑，其安全問題一直受到人們的關注。這種插管會造成深血管的損害，而且插管后很容易出現(xiàn)與導管相關性的感染，而且與插管的時間成正比。這種疾病不僅會使患者疼痛難忍，而且會對血液透析的療效造成一定的負面作用，使患者的病情惡化，提高患者的死亡率[13]。有文獻顯示，介入治療對血液透析患者的病死率有明顯影響。但在血液透析病人中，中心靜脈導管仍然是一種無法取代的治療手段，而且對病人的護理也有很高的需求。如何對中心靜脈導管的相關性感染進行有效的管理是目前亟待解決的問題。

本文通過對血透永久性中心靜脈導管患者常規(guī)護理和專科護理的對照研究，發(fā)現(xiàn)家庭式?？谱o理對患者發(fā)生導管感染的危險大大降低，本研究成功的驗證了家庭式?？菩灶A防護理對長期中心靜脈導管患者的重要性。

于置管前、術后觀察中心靜脈導管相關感染的危險因子，并將其置于術后的風險情況進行統(tǒng)計，以便更具針對性地進行監(jiān)護，以幫助護士積極地察覺到異樣并及時處置。導管置入后實行動態(tài)品質控制，護理人員負責對插管位置的皮膚狀況進行監(jiān)測，并注意是否有觸痛、發(fā)熱等情況，如有需要，可揭開紗布仔細檢查;通過對患者體溫、血培養(yǎng)的實時監(jiān)控，可以實時了解患者的身體狀況，并對其進行實時監(jiān)控。感染的防治是長期的，持續(xù)的，動態(tài)的。在此期間，應注意選用頸部和鎖骨下的血管，并按規(guī)定的時間進行拔除。有關資料表明，導管放置位置是造成中心靜脈導管感染的重要因素，而導管內插管與鎖骨下靜脈及頸內靜脈比較，中心靜脈導管感染率較高，而導管放置的時機與其感染危險有顯著關系。有文獻報告認為，護理工作者對導管感染掌握程度低，護理積極性低，患者自我保護意識低是造成血液透析患者導管感染的主要因素[14-15]。所以，將導管相關的感染及其它合并癥的防治工作列入崗前訓練與評估，對改善護士工作質量具有重要意義;對患者進行有前瞻性的衛(wèi)生保健，增強患者的自衛(wèi)意識。此外，針對病人的免疫功能低下，給予營養(yǎng)治療，提高病人的免疫功能;當有感染征兆時，預防性的使用抗生素可以提高病人的抗感染能力。說明實行家庭化專業(yè)的預防性護理，能有效地增強護士的主觀能動性，減少工作中的失誤，并減少患者發(fā)生導管感染幾率。

長期導管相關感染發(fā)生因素包括，留置時間，局部因素如不透氣的敷料周圍，潮濕鼻腔會有金黃色葡萄球菌等因素，持久性導管的感染發(fā)生率比臨時導管高。這與管道的結構和結構有一定關系，臨時的管道材質堅硬，使用舒適，放置管道與血管的入口處的間隔很小，細菌很容易進入血管而導致感染。此外，血液透析和封管操作中無菌意識的缺乏也是導致導管感染的重要原因。

有效的預防性護理策略是預防導管感染的關鍵。首先要加強患者的健康教育護理，積極與患者溝通，樹立正確的疾病觀念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;其次要嚴格執(zhí)行透析室的管理制度，透析室每天都要進行紫外線消毒，禁止家屬進入。留置導管僅用于血液透析，不能用于輸液和輸血。操作人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則，仔細清除患者導管口及周圍血痂滲出、滲出的血痂，用無菌敷料覆蓋固定，保持導管通暢，防止血栓形成[16-17];護士長和組長每日巡查管道護理情況，使患者和責任護士對導管護理管理有規(guī)范、高質量的護理和正確認識。最后，護士發(fā)現(xiàn)感染癥狀后應立即向醫(yī)生報告，按醫(yī)囑進行導管液培養(yǎng)、血常規(guī)檢查及治療。

綜上所述，預防性?？谱o理能有效降低血液透析患者發(fā)生中心靜脈導管的感染率，提高患者滿意度。