劉婧承　高凌

糖尿病是最常見的慢性疾病之一，嚴重威脅著人民健康。據統(tǒng)計，目前中國成人糖尿病患病率高達12.6%。同時，不同病友的差別非常大。不同年齡段，有老年人、青壯年，甚至還有兒童;體型差別也很大，有超重和肥胖者，也有苗條和消瘦的人;有男士、女士，還有懷孕的準媽媽。治療方案也不同，有吃口服藥的，也有打胰島素的，有需要用很多藥依然血糖控制不好的，也有不吃藥不打胰島素血糖就控制挺好的，還有要一輩子打胰島素的。都是糖尿病，表現出不同的病情，自然會讓糖友產生疑惑：為什么糖尿病有這么大的差別？自己又屬于哪一種？我該如何控制好自己的病情？

其實，造成糖尿病臨床表現如此巨大差異的主要原因，是不同的糖尿病類型。其臨床表現、治療方案、控制目標以及治療效果都是不同的。只有明確所患糖尿病類型，才能制定個體化的降糖方案，收到事半功倍的效果。目前我國2型糖尿病防治指南（2020版）采用WHO（1999年）糖尿病的分類方法，將糖尿病分為四類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病。其中l(wèi)型、2型和妊娠糖尿病是臨床常見類型。

1型糖尿病

又稱為胰島素依賴型糖尿病，約占糖尿病病人總數的5%～10%，常見于兒童及青少年，起病年齡通常小于30歲，但也可發(fā)生于任何年齡，甚至80～90歲時也可患病。1型糖尿病起病多數常急驟，幾天內可突然表現出明顯的多食、多飲、多尿，每天飲水量和尿可達數升，胃納增加但體重下降。l型糖尿病是一種自體免疫性疾病，患者的免疫系統(tǒng)攻擊胰腺中產生胰島素的B細胞，導致患者幾乎無法產生胰島素，造成胰島素的絕對缺乏，出現血糖升高以及一系列的并發(fā)癥。

1型糖尿病的發(fā)病原因目前尚不完全清楚，可能與遺傳和環(huán)境都有關系。由于患者的胰島細胞發(fā)生了自身免疫性破壞，胰腺幾乎不能產生胰島素，如果抽血化驗檢查，可以發(fā)現這些患者的胰島B細胞自身抗體（如胰島素細胞抗體ICA、谷氨酸脫羧酶抗體CADA、胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）大多是陽性，血中C肽（代表自身胰島素分泌水平的指標）水平偏低或者缺乏。因此，患者往往需要終身胰島素治療。

由于1型糖尿病患者自身絕對缺乏胰島素，自身失去對血糖的調節(jié)能力，臨床上通常還會表現出血糖波動大，比如多吃一點少吃一點、多運動一會兒少運動一會兒，或者多打一個單位胰島素少打一個單位胰島素，都可能會帶來血糖從幾到二三十的差別，因此l型糖尿病又被稱之為“脆性糖尿病”。

1型糖尿病患者較其他類型糖尿病患者更應該注重恒定的生活方式，“軍事化”管理自我的飲食、運動、治療，才能更好地控制血糖，減少低血糖風險。另外，1型糖尿病患者需要胰島素終身治療，臨床上經常會碰到由于各種原因停用了一次胰島素而出現糖尿病酮癥酸中毒者。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥之一，是1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，可能會引發(fā)休克昏迷甚至生命危險，因此糖友千萬不能抱有僥幸心理漏打胰島素。

2型糖尿病

2型糖尿病是目前最常見的糖尿病類型，約占糖尿病患者總數的95%以上，以前又被稱為“非胰島素依賴型糖尿病”或“成人發(fā)病型糖尿病”。其主要為成人發(fā)病，患者以體型偏胖為主，起病緩慢、隱匿，部分病人是在健康檢查或檢查其他疾病時發(fā)現的，有糖尿病家族史。但隨著肥胖的流行，兒童青少年2型糖尿病的發(fā)病率近年來急劇上升，2型糖尿病發(fā)病年齡明顯年輕化。因此，年齡不是分型的主要依據。有些患者發(fā)病不典型，暫時無法做分型時，醫(yī)生會給一個臨時分型，用于指導治療，后續(xù)根據對治療的反應再重新評估和分型。與l型糖尿病不同，2型糖尿病主要是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果，與自身免疫反應無關，血清中不存在胰島細胞抗體及胰島素自身抗體。2型糖尿病患者中約60%是體重超重或肥胖，長期過量攝取高熱量飲食，體重逐漸增加以至肥胖，肥胖后導致胰島素抵抗、血糖升高;2型糖尿病患者體內產生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內胰島素甚至產生過多，但胰島素調節(jié)血糖的能力卻大打折扣（胰島素抵抗），因此患者體內的胰島素是相對缺乏狀態(tài)，并不需要依賴外源性胰島素維持生命。

2型糖尿病不是絕對缺乏胰島素，因此無明顯酮癥傾向。多數病人在飲食控制、增加運動及口服降糖藥治療后，可以穩(wěn)定控制血糖;但仍有一些病人，尤其是血糖控制不佳的患者可能需要外源胰島素控制血糖。因此，外源胰島素治療不能作為l型與2型糖尿病的鑒別指標。2型糖尿病患者的控制目標是綜合性的，不僅包括血糖，還需要包括血壓、血脂、血尿酸以及體重等的綜合管理。

妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，但是血糖沒有達到顯性糖尿病的水平。即高于孕期正常水平，但是沒有達到非孕人群糖尿病診斷標準。妊娠前已有糖尿病的，是糖尿病患者處于妊娠期，稱為糖尿病妊娠。臨床數據顯示，大約有2%～3%的女性在懷孕期間可能發(fā)生糖尿病，更容易發(fā)生在肥胖和高齡產婦。為及早檢出妊娠糖尿病，一般在妊娠24～28周時行75克口服葡萄糖耐量試驗，若空腹血糖≥5.1毫摩爾/升，或服糖后1小時血糖≥10.0毫摩爾/升，或服糖后2小時血糖≥8.5毫摩爾/升，滿足其中任何一點則可診斷為妊娠糖尿病。應積極控制血糖，以避免高血糖對胎兒造成不良影響。分娩3個月以后，根據其血糖水平再做糖尿病臨床分型。50%～70%的妊娠糖尿病在分娩后表現為2型糖尿病，部分病人糖耐量恢復正常，僅個別病人轉變?yōu)閘型糖尿病。

妊娠糖尿病的發(fā)生主要與女性受孕后體內激素水平變化有關，懷孕后增多的性激素、胎盤分泌的胎盤泌乳素等，均為對抗胰島素的激素，使得胰島素在人體外周組織不能發(fā)揮正常效能。隨著孕周的增加，不斷增多的雌、孕激素促使機體分泌更多的胰島素保持正常的糖代謝。由于個體差異，胰島代償能力不是那么好的人，可能會表現出糖代謝異常，或者胰島素敏感性不夠。

妊娠婦女需要同時為自身及胎兒提供能量，妊娠期血糖比非妊娠期低，因此妊娠期糖尿病的血糖控制目標更嚴格。妊娠期糖尿病管理為綜合管理，包括生活方式、血糖、血壓、體重等各方面。妊娠期的高血糖對母子兩代人的影響不局限于妊娠期，往往延伸至妊娠結束后。因此，建議產后4～12周重新評估糖代謝狀態(tài)，并堅持隨訪，及早發(fā)現問題并干預治療。若沒有高危因素，建議1～3年進行糖耐量篩查。

特殊類型糖尿病

指由其他疾病引發(fā)的糖尿病，病因相對明確。例如基因缺陷導致的胰島β細胞功能缺陷性糖尿病、胰腺炎或胰腺手術導致的胰源性糖尿病、庫欣綜合征或指端肥大癥等內分泌疾病導致的糖尿病、藥物或化學藥品所致的糖尿病、免疫介導性糖尿病等。

在臨床診療過程中，早期準確識別糖尿病的類型，減少誤診、漏診是制定合理治療方案的前提。這樣不僅可以減少不必要的胰島素使用.更可以改善患者的血糖控制，提高患者生活質量。隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。不同糖尿病的發(fā)病原因和治療方案、血糖控制目標各有不同，廣大糖友一定要到正規(guī)醫(yī)療機構進行檢查和治療。