程西

摘要：實施長期護理保險是應對老齡化問題的一項重要舉措，而長護險籌資機制關(guān)系到其費用分擔方式和籌資水平，關(guān)乎長護險制度運行的可持續(xù)性。從長護險籌資機制的參保對象、籌資渠道、籌資標準、財務(wù)制度等四大要素的角度分析，可以發(fā)現(xiàn)試點地區(qū)的長護險籌資機制已初步形成，但還存在參保對象范圍偏窄、籌資渠道依賴醫(yī)?；?、籌資標準地區(qū)差距大等問題，需要進一步擴大參保范圍并合理劃分參保對象群體、完善多渠道籌資機制、科學制訂長護險籌資標準、建立統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度。

關(guān)鍵詞：長護險;籌資機制;人口老齡化

一、引言

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國60歲及以上人口達26402萬人，占總?cè)丝诘?8.70%;其中，65歲及以上人口達19064萬人，占比13.50%。這意味著我國人口結(jié)構(gòu)日益老齡化和高齡化進一步加深，已接近聯(lián)合國“中度老齡化社會”標準？譹？訛。老年人口基數(shù)的上升帶來的是失能老人數(shù)量的增加，然而隨著人口流動性增強和計劃生育政策長期影響，城市家庭小型化、空巢老人現(xiàn)象及農(nóng)村的年輕勞動力流失、留守老人現(xiàn)象愈發(fā)普遍，家庭代際支持的轉(zhuǎn)變使得家庭的養(yǎng)老功能尤其是對失能老人的照護功能下降。這一背景下，社會化養(yǎng)老照護的重要性日益凸顯。為了擴大失能老人長期照護服務(wù)的覆蓋范圍，保證服務(wù)有效規(guī)范供給，我國建立了長期照護保險制度。而長護險籌資機制關(guān)乎長護險制度的落地實施和運行的可持續(xù)性，是值得討論的問題。2016年，人社部頒布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在全國選擇了15個城市建設(shè)長護險試點？譺？訛。除了15個試點城市外，有的省份也在自行試點，如浙江省的嘉善、桐廬。目前我國試點地區(qū)已初步形成了完整的長護險籌資機制，同時也暴露出一些問題。

二、文獻綜述

在長護險籌資機制的研究中，不同的學者有著不同的側(cè)重點和觀點。從籌資機制的內(nèi)涵來看，劉金濤（2014）認為長護險籌資機制是為管理者能夠降低成本、穩(wěn)定并擴充資金來源而實施的規(guī)則制度，強調(diào)將長護險籌資機制歸屬于長護險管理制度，著重探討籌資渠道和財務(wù)模式;孫潔、蔣悅竹（2018）則認為要建立科學的長護險籌資機制，還需明確保障對象、籌資責任主體及應籌資多少這三大問題。從參保對象來看，何文炯（2017）認為長護險應覆蓋全體國民;荊濤（2015）認為可以根據(jù)制度發(fā)展狀況采取三步走戰(zhàn)略，即針對部分人的商業(yè)保險、商業(yè)保險與社會保險相結(jié)合和強制性社會保險。從籌資渠道來看，以往的研究中比較普遍的觀點是借助其他已經(jīng)成熟運行的社會保險籌資，而何文炯（2017）認為這種方式只能作為初期的權(quán)宜之計。從繳費水平來看，已有研究觀點眾多，尚未形成定論，代表性的有戴衛(wèi)東（2012）借鑒德日長護險費率與醫(yī)保費率之比，推算出我國長護險費率應為醫(yī)保費率的0.75%;劉田靜（2019）以上海長護險財務(wù)制度為例，認為第一類人員（職工醫(yī)保參保者）的長護險繳費標準（單位繳單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)的1%，個人繳個人職工醫(yī)保繳費基數(shù)的0.1%）帶來了較大的長護線基金結(jié)余，應適當下調(diào)。從長護險的財務(wù)模式來看，戴衛(wèi)東（2016）認為現(xiàn)收現(xiàn)付制是符合我國國情的首選;孫潔（2015）考慮我國城鄉(xiāng)發(fā)展差距大，為兼顧社會保險的公平效率統(tǒng)一性，應沿用我國社會保障制度的基本框架，即采用部分積累的統(tǒng)賬結(jié)合模式。

通過對已有的研究進行總結(jié)，可以將長護險籌資機制的要素歸納為參保對象、籌資渠道、籌資標準、財務(wù)制度。本文將從以上四大要素出發(fā)分析我國長護險試點地區(qū)的籌資方案，發(fā)現(xiàn)問題所在，并借鑒德、日兩國長護險發(fā)展經(jīng)驗、結(jié)合以往研究中存在爭議的地方，提出進一步完善我國長護險籌資機制的對策建議。

三、試點城市長護險籌資機制分析

（一）參保對象

確定參保對象是長護險籌資機制運作的首要前提。全國長護險試點城市的參保對象范圍劃分有兩種類型。一種是覆蓋城鎮(zhèn)職工，通常是職工醫(yī)保參保者，如上饒、安慶、成都、寧波、齊齊哈爾、重慶、承德和廣州。另一種參保范圍同時涵蓋了職工和居民，如荊門 、南通 、長春、蘇州 、上海 、青島、石河子。并且這7個覆蓋職工和居民的試點城市中大部分建設(shè)長護險試點時間較早，青島、上海、長春和南通甚至在《指導意見》頒布以前就初步試行了長護險制度，其中青島早在2012年就開始了試行探索。這也肯定了擴大長護險覆蓋范圍是制度發(fā)展成熟的必然選擇。除青島、石河子外，長護險覆蓋居民的城市將居民劃分為兩種：一是城鄉(xiāng)居民，如上海、蘇州;二是僅包括城市居民，如南通、荊門和長春。

（二）籌資渠道

試點城市長護險籌資渠道以醫(yī)保劃轉(zhuǎn)為主，個人為輔，財政劃撥次之，單位參與極少。部分地區(qū)只具備單一的籌資渠道，即長護險資金完全來自醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，包括廣州、長春、寧波、青島及石河子城鎮(zhèn)職工長護險、蘇州城鄉(xiāng)居民長護險、上海城鎮(zhèn)職工長護險，成都、石河子居民長護險幾乎完全依靠個人繳費。其他試點城市或地區(qū)籌資來源更為多元，包括醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、財政撥款、單位出資和個人繳費等渠道?？偟膩碚f，各試點城市籌資渠道構(gòu)成各不相同，籌資責任劃分缺乏統(tǒng)一標準。

（三）籌資標準

各試點城市職工長護險有兩類籌資方法。一類是定額籌資，如安慶、長春、廣州、南通、齊齊哈爾、上饒、石河子、重慶、蘇州。一類是定比籌資，與醫(yī)保結(jié)余和個人收入掛鉤，如成都、荊門、承德、寧波、青島、上海。定額籌資的資金構(gòu)成接近中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費方式，繳費標準固定，這一籌資標準制定方式的優(yōu)點在于計算簡單、容易被居民理解和接受，因此能夠減少實施阻力，降低管理成本。而定比籌資是由不同個體收入水平或特定群體確定的不同繳費基數(shù)乘以固定的比例作為繳費標準，這一方式類似于我國的職工基本養(yǎng)老保險和職工基本醫(yī)療保險。由于繳費基數(shù)往往和個人收入掛鉤，體現(xiàn)了社會保險的轉(zhuǎn)移支付功能，但其較為突出的問題在于不同群體甚至個體之間繳費基數(shù)不同且多變，這會導致計算上的困難和紕漏，從而增加管理成本。

從表2還能看出，各試點地區(qū)籌資標準差距明顯。如安慶的籌資標準是30元/人年，而石河子職工長護險的籌資標準是180元/人年，后者是前者的六倍之多。不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、老齡化程度各不相同，會造成長期護理服務(wù)成本和需求上的差異，從而出現(xiàn)不同的籌資標準;再加上長護險籌資多依靠醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況的差異進一步拉大了地區(qū)間長護線籌資標準的差距。

（四）財務(wù)制度

15個長護險全國試點城市均采用現(xiàn)收現(xiàn)付的財務(wù)制度?，F(xiàn)收現(xiàn)付制使得長護險制度能快速運轉(zhuǎn)起來，讓當下的老年人盡快享受到長期護理服務(wù)，及時應對了試點地區(qū)人口老齡化帶來的快速增長的照護需求。各試點地區(qū)均由地方人社部門負責長護險基金的管理，將長護險基金納入地方社會保障基金財政專戶，實施統(tǒng)一管理。并嚴格專款專用，采取收支兩條線的預算方式。在部分覆蓋職工和居民醫(yī)保的地區(qū)，長護險基金被分為職工基金和居民基金兩部分并分賬核算，但仍保持統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。

四、試點城市長護險籌資機制現(xiàn)存問題

（一）參保對象范圍偏窄，公平性不足

由于依賴職工醫(yī)?；I資，大部分試點城市參保對象僅為城鎮(zhèn)職工，城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民無法享受長護險。但從個人風險的角度看，農(nóng)村居民的經(jīng)濟負擔能力相對較弱，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念較強，以及農(nóng)村勞動力人口流失導致留守老人問題突出，對長期照護的需求可能更大。農(nóng)村醫(yī)療護理條件差、個人經(jīng)濟負擔能力較弱，更需要長護險提供兜底保障。由此可見，城鄉(xiāng)居民長護險的缺位難以體現(xiàn)社會保險的公平性。除此之外，限制參保人員年齡的規(guī)定也存不合理之處。如上海市規(guī)定參保人年滿60周歲才能獲得享受長期護理服務(wù)的資格，但60歲及以上的參保人大部分是無需繳納醫(yī)保費的退休人員，而上海市長護險基金的主要來源是醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，這樣便造成了繳費者與待遇享受者的錯位。雖然這種年齡限制能使長護險在制度建立初期快速實現(xiàn)正常運轉(zhuǎn)，但它導致了代際矛盾和義務(wù)權(quán)力不對等。

（二）籌資渠道依賴醫(yī)?；?/p>

在15個試點城市中，完全或主要依靠醫(yī)?；?、醫(yī)保繳費劃轉(zhuǎn)是最為常見的長護險籌資渠道，而政府財政、個人和企業(yè)另外繳費的比例很小。長護險制度能夠從社會醫(yī)療保險基金獲得資金保證，這凸顯了社會保險的風險分擔和權(quán)利義務(wù)對等的特性。但是對城鎮(zhèn)職工而言，地區(qū)間醫(yī)保結(jié)余的不同可能導致長護險在各地的待遇支付存在較大差異;對于籌資水平本來較低的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由于其采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，加之城鄉(xiāng)居民大病保險的出臺，醫(yī)?；鹬Ц秹毫M一步加劇。醫(yī)療保險與長護險雖然都關(guān)系到老年人的健康問題，但其保障對象和提供的服務(wù)類型都不相同，依靠醫(yī)保基金建立長護險是快速實現(xiàn)長護險運轉(zhuǎn)的權(quán)宜之計，但長期來看將增加其資金風險，不利于長護險作為獨立險種的發(fā)展。與此同時，隨著老齡化加劇和照護成本上漲，長護險更加難以長久維持收支平衡。

（三）籌資標準差距大

從各試點地區(qū)的情況來看，確定科學可行的籌資標準是建立長護險籌資機制的難點。如上文提到的，在采取定額籌資的8個試點城市中，石河子市職工參保者繳費標準是安慶市繳費標準的六倍。一方面，與老年人長期護理相關(guān)的各方面因素造成了各地長護險籌資標準的差異，包括當?shù)乩淆g化程度、失能人口比重和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；I資情況、地方財政收入、地方物價水平、長期護理成本等。另一方面，各地公認的籌資標準測算方法不盡相同，而待遇支付對象的認定和分級也沒有統(tǒng)一的標準，從而影響了籌資標準的確定。

五、完善我國長護險籌資機制的建議

我國長護險籌資機制在試點地區(qū)已初步形成了完整體系，但目前仍處在試點階段，還需要努力整合制度、資源，進一步完善相應制度規(guī)范，建立一個可持續(xù)發(fā)展的籌資機制。本文從參保對象、籌資渠道、籌資標準、財務(wù)制度四個維度出發(fā)，對我國長護險籌資機制提出以下優(yōu)化建議：

第一，擴大參保范圍，按年齡、收入劃分參保對象。參保范圍的擴張是保險的大數(shù)法則所決定，只有參保對象達到一定規(guī)模，才能照顧到既沒有足夠的經(jīng)濟能力也得不到家庭照護的失能老人，才能及時應對臨時或突發(fā)的照護服務(wù)需求。在長護險制度較為成熟的國家，都遵循著參保對象廣覆蓋的原則。如日本40歲以上居民必須參與長護險;德國長護險覆蓋全體國民，并且還為參與勞動的低收入群體國民提供補助以保證其參保，兒童和無業(yè)配偶可隨從另一方免費參保。在我國，參保對象應逐步擴大到城鄉(xiāng)居民，這樣長護險才是真正成為全民服務(wù)的險種，同時還可以按年齡、收入對不同群體采取不同的保險方案，尤其是對低收入群體給予補助，從而提高制度公平性。

第二，完善多渠道籌資機制。在我國長護險籌資渠道醫(yī)?；鹚急戎剡h高于個人、企業(yè)和政府財政。從長遠來看，長護險只有與醫(yī)療保險區(qū)分，才能保證其有穩(wěn)定持久的資金來源，在待遇支付與管理上將更具有專業(yè)性，同時醫(yī)保也不會因照護費用支出過多出現(xiàn)資金短缺。但目前我國社會保障體系尚未成熟，而醫(yī)保已形成了較為完備的籌資機制，長護險依靠醫(yī)?；I資是當前最為便捷可行、成本相對較低的籌資方式，建立獨立的籌資體系為時尚早。在長護險難以與醫(yī)保體系分離的情況下，更應拓寬籌資渠道，明確各方主體的籌資責任，如明確政府、企業(yè)的出資責任，合理確定個人繳費標準等。

第三，科學確定長護險籌資標準，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展變化及時調(diào)整費率。我國長護險籌資標準的確定需要結(jié)合我國老齡化背景和經(jīng)濟發(fā)展水平，既要防止費率太低導致照護服務(wù)自付部分仍然偏高、失能老人照護服務(wù)供給不足，又要避免過高的費率為個人、企業(yè)帶來經(jīng)濟負擔，難以實現(xiàn)社會保險的廣覆蓋原則。由于我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，應給予各地一定的自主權(quán)，地方政府可結(jié)合試點經(jīng)驗因地制宜，在中央政府確定的籌資標準基礎(chǔ)上，按一定比例進行調(diào)整。

第四，建立統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度，即個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合。在人口老齡化趨勢下，統(tǒng)賬結(jié)合制相較于現(xiàn)收現(xiàn)付制更能有效應對資金籌集壓力。雖然已有德國、日本等國的長護險財務(wù)模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，但其費率均在改革中不斷上調(diào)。同時，統(tǒng)賬結(jié)合的財務(wù)制度還與我國現(xiàn)有社會保險籌資模式相適應，我國目前已建立的社會保險體系能夠為長護險籌資機制提供充分的經(jīng)驗，加上現(xiàn)有的機構(gòu)設(shè)置，有利于長護險基金征繳、管理工作的順利進行。統(tǒng)賬結(jié)合制在具體實施中，可通過精算確定一個比現(xiàn)收現(xiàn)付制略高的總費率，資金除了以現(xiàn)收現(xiàn)付形式支付當前長期護理服務(wù)費用外，還可留存一部分以應對我國人口老齡化高峰期長期護理費用高漲的沖擊。

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（作者單位：浙江工商大學公共管理學院）